臨床合理用血與輸血技術(shù)管理培訓(xùn)

臨床合理用血與輸血技術(shù)管理培訓(xùn)第一部分血小板輸注和血型系統(tǒng)血小板單采血小板一般2000mL血量循環(huán)出來一個(gè)治療量的血小板

容積：250ml～300ml

血小板含量≥2.5×1011

RBC≤8×109

WBC≤5×108

特制血小板保存袋:透氣保存

22℃±2℃震蕩

5天（開放制備或者普通血袋24h）

濃縮血小板約含PLT≥2.0×1010（平均3.7×1010）WBC殘余≤2.5×108RBC混入量≤1.0×109冰凍血小板單采血小板或濃縮血小板混懸液中加入二甲基亞砜，－80℃冰凍保存一年。血小板回收率70%特殊情況下血小板輸注ABO非同型輸注

在選擇不同型血小板輸血時(shí)，主要考慮用于懸浮血小板的血漿與患者紅細(xì)胞的相容性；ABO配合更加重要：用于懸浮血小板的血漿中，高滴度的抗A和抗B可以引起病人紅細(xì)胞溶血另外血小板表面未發(fā)現(xiàn)Rh血型抗原大量輸血時(shí)血小板輸注大量輸血合并癥：低體溫稀釋性血小板下降大量輸血時(shí)血小板輸注PLT計(jì)數(shù)<50×109/L

外傷性大出血加大血小板和血漿用量產(chǎn)科大量輸血冷沉淀和纖維蛋白血小板功能異常規(guī)律服用血小板抑制劑阿司匹林或者波利維預(yù)計(jì)血小板計(jì)數(shù)增高最大預(yù)測(cè)患者輸注血小板后最高可達(dá)到血小板計(jì)數(shù)值，可以通過實(shí)際檢測(cè)的輸注后的血小板計(jì)數(shù)值進(jìn)行比較，間接評(píng)估療效MPI（×109）=N(1011/L)×F×100W×0.07N為輸入血小板絕對(duì)數(shù)量F為矯正系數(shù)脾功能正常0.62（65kg，輸注1個(gè)治療劑量，MPI為34×109）無脾：0.91（65kg，輸注1個(gè)治療劑量，MPI為50×109）脾大：0.23（65kg，輸注1個(gè)治療劑量，MPI為12.6×109）血小板輸注無效指患者接受充足劑量的血小板后處于血小板不應(yīng)性狀態(tài)循環(huán)中的血小板未見顯著提高臨床出血沒有明顯改善血小板輸注無效的原因非免疫因素：脾腫大、脾功能亢進(jìn)發(fā)熱、感染出血DIC血小板制品質(zhì)量免疫因素HLA抗體（主要因素）（已經(jīng)證明HLA-A、B位點(diǎn)的抗原）HPA抗體（通過相應(yīng)抗體檢出發(fā)現(xiàn)的，具有獨(dú)特的型特異性）ABO抗體（ABO、Lewis、P、Ii血型）CD36抗體血小板自身抗體藥物依賴抗體血小板抗體相關(guān)檢測(cè)技術(shù)抗原捕獲酶聯(lián)免疫吸附技術(shù)(ACE)固相凝集技術(shù)（MASPAT）流式細(xì)胞技術(shù)(FlowCytometry，F(xiàn)CM)血小板相容性檢測(cè)方法

由于ABO血型可用相關(guān)紅細(xì)胞方便地檢測(cè)，故臨床上對(duì)血小板同種免疫的檢測(cè)主要集中在HPA和HLA的檢測(cè)上。血清學(xué)方法－交叉配合試驗(yàn)流式細(xì)胞術(shù)DNA分型技術(shù)－基因分型繼續(xù)使用HLA匹配的血小板（最好為同一供者）隨機(jī)輸注2次或以上臨床效果不好，由免疫因素引起檢測(cè)HLA抗體根據(jù)具體情況選擇合適的輸注或治療方法HLA抗體陽性有效檢測(cè)HPA抗體1.治療原發(fā)病2.根據(jù)具體情況選擇合適的輸注治療方法非免疫因素引起？無效選擇HLA匹配的血小板HLA抗體陰性是否1.非免疫因素2.HPA抗體3.ABO抗體4.其他免疫因素陽性，輸注HPA匹配的血小板（家庭成員首選）陰性，輸注交叉配合實(shí)驗(yàn)陰性的血小板3個(gè)月后重新檢測(cè)HLA抗體第二部分輸血合并癥和血液預(yù)警系統(tǒng)輸血并發(fā)癥定義在血液成分輸注期間或者輸注后發(fā)生的可能與血液或者血液成分輸注相關(guān)的非預(yù)期不良事件常見輸血合并癥癥狀輸血相關(guān)呼吸系統(tǒng)疾病TRALI：輸血相關(guān)性急性肺損傷TACO：循環(huán)超負(fù)荷TAD:呼吸困難輸血相關(guān)性急性肺損傷輸血相關(guān)性急性肺損傷輸血相關(guān)性急性肺損傷預(yù)防和治療受血者血中有抗-HLA抗體者，應(yīng)選擇HLA相容的獻(xiàn)血者≥3次妊娠的女性獻(xiàn)血者，血漿不臨床應(yīng)用混合血漿新鮮血液輸血相關(guān)循環(huán)超負(fù)荷TACO發(fā)病機(jī)理快速大量輸液中心靜脈壓升高肺血管內(nèi)血量增加血管內(nèi)壓力增加肺水腫輸血相關(guān)循環(huán)超負(fù)荷輸血相關(guān)循環(huán)超負(fù)荷預(yù)防正常輸血速度（5-10ml/min）老人1-2ml/min;新生兒0.5-1ml/min輸血時(shí)使用利尿劑如果必須快速輸血，等容交換輸血選用濃縮紅細(xì)胞或添加液紅細(xì)胞輸注診斷和鑒別診斷TRALI：肺部模糊陰性TACO:臨床癥狀，血壓升高頸靜脈怒張，雙肺摩擦音床旁胸片：肺底模糊影，血管重新分配NT-proBNP升高全身過敏反應(yīng)全身過敏反應(yīng)發(fā)病原因多數(shù)患者體內(nèi)缺乏IgA部分患者體內(nèi)IgA水平正常，可能缺乏某個(gè)亞型體內(nèi)含有IgA抗體和IgA同種異型抗體IgA缺乏的患者31%體內(nèi)含有IgA抗體部分患者與HLA抗體和抗C4抗體有關(guān)全身過敏反應(yīng)全身過敏反應(yīng)治療立即停止輸血，保持靜脈通道通暢支氣管痙攣者，皮下注射腎上腺素嚴(yán)重者，靜注或靜滴氫化可的松或地塞米松、氨茶堿喉頭水腫，立即氣管插管或氣管切開應(yīng)用血管加壓素過敏性休克，積極進(jìn)行抗休克治療輸血后細(xì)菌感染輸血后細(xì)菌感染發(fā)病原因血袋、采血器具和輸血器具消毒不嚴(yán)、血袋有破損獻(xiàn)血者手臂皮膚清洗不徹底采血、血液成分制備中未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作獻(xiàn)血者有菌血癥（有局部感染灶）血液儲(chǔ)存溫度過高血液儲(chǔ)存前或輸注前在室溫中放置太久主要發(fā)生在血小板制品輸血后細(xì)菌感染急性溶血性輸血反應(yīng)急性溶血性輸血反應(yīng)發(fā)病原因異型輸血血管內(nèi)溶血急性溶血性輸血反應(yīng)診斷和處理核對(duì)輸血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血記錄患者與供者血液標(biāo)本是否同型復(fù)檢受、供血者ABO及Rh(D)血型、交叉配血、抗體篩選抽取靜脈血5ml，離心后觀察血漿顏色，血管內(nèi)溶血＞25ml時(shí)血漿呈紅色檢測(cè)血漿游離血紅蛋白，溶血后立即升高，1～2h達(dá)峰急性溶血性輸血反應(yīng)診斷和處理檢測(cè)血漿結(jié)合珠蛋白，血管內(nèi)溶血后立即降低觀察輸血后每一次尿液顏色/隱血試驗(yàn)，血管內(nèi)溶血＞50ml時(shí)即出現(xiàn)血紅蛋白尿，4h后開始減少，血紅蛋白尿也可僅見于第一次尿溶血后5～7h血清膽紅素明顯升高輸血后患者血液標(biāo)本做直接Coombs試驗(yàn)輸血后患者血液標(biāo)本做涂片，可見大量紅細(xì)胞碎片急性溶血性輸血反應(yīng)處理輸血并發(fā)癥基本生命體征鑒別體溫心跳血壓呼吸體溫：高熱：細(xì)菌污染發(fā)熱：溶血、TRALI不變：TACO心律:過速：TACO不變或加快：TRALI血壓：上升:TACO血壓下降：嚴(yán)重過敏、TRALI、溶血、細(xì)菌污染輸血并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查血?dú)夥治鲅Ｒ?guī)、血型、LDH凝血功能血細(xì)菌培養(yǎng)免疫球蛋白亞型BNP抗HNA或HLA肝腎功能TRALI:血常規(guī)、抗HNA或HLATACO：BNP細(xì)菌污