鏡子治療的神經(jīng)生理學機制

鏡子治療－在腦卒中康復中的應用主講：謝鎮(zhèn)良鏡子療法就是讓患者對著鏡子再輔助一些其他的設備進行治療。鏡子治療—概念截肢，幻肢痛外周或中樞神經(jīng)損傷（腦卒中、腦外傷、周圍神經(jīng)損傷）CRPS（慢性區(qū)域性疼痛綜合征）感覺過敏或者是感覺遲鈍的病人普遍的疼痛病人手外傷術后治療鏡子治療的應用領域1、Ramachandran(1994)最早應用鏡子治療于截肢后幻肢疼痛病例中。2、Ramachandran教授在1996年公布了鏡子治療的第一項研究，10上肢截肢后患肢痛的病人，應用鏡子治療發(fā)生了驚人的發(fā)展：患肢痛減輕或消除了。3、Altschuler在1999年對9位偏癱恢復期患者使用鏡子治療的研究證明了鏡子治療的作用。4、McCabe2003年公開了一項關于8個CRPS早期病人的研究，得出的結論是：健側的視覺輸入使得在感覺反饋與運動活動之間的無痛聯(lián)系重新建立。5、Moseley2004年做的一項臨床隨機研究得出的結論：包括鏡子治療的運動想象方案可以有效地減輕CRPS的疼痛和改善功能限制。6、Gruenert-Pluessetal,2008年將鏡子治療應用于外科手術后治療鏡子治療—相關研究鏡子治療的神經(jīng)生理學機制很多的報道和研究已經(jīng)證明鏡子治療積極的臨床效果但是其神經(jīng)生理學機制目前尚不明確主要討論的有三種習得性廢用，失去肢體綜合征和皮層的重建鏡子神經(jīng)元的作用以及運動前皮層視覺皮層和軀體模式圖鏡子治療的神經(jīng)生理學機制習得性廢用，失去肢體綜合征和皮層的重建該理論提出一種假設：腦血管意外急性期的偏癱患者是害怕觸摸和運動時疼痛的慢性疼痛患者導致健側肢體過度使用和患側肢體的少用，忽略或廢用?；紓戎w在日常的生活中使用減少導致了次級皮層的重建過程，也就是說在大腦中患側肢體的皮層代表區(qū)閥面積下降。患側肢體的皮層代表區(qū)閥面積下降導致運動計劃和運動控制的障礙。習得性廢用，失去肢體綜合征和皮層的重建視覺控制和對患側肢體的注意是為了代償失去的視覺反饋和建立肢體間的聯(lián)系。在鏡子治療中可能可以通過正常的，無痛的，某些運動的視覺感覺反饋來改善感覺運動的不協(xié)調(diào)。②鏡子神經(jīng)元的作用以及運動前皮層另一種可以解釋鏡子治療臨床效果的假設是：偏癱側運動區(qū)域的特殊激活。Harris1999年提出這樣的假設：大部分的慢性疼痛是由于運動輸出和感覺反饋之間的不協(xié)調(diào)引起的。MaCabe(2005,2007)指出在大量的健康受試者當中，感覺運動的不協(xié)調(diào)導致像感覺不適一樣的感覺障礙或運動受限，他得出結論：在負責運動控制的皮層區(qū)域可以找出這種障礙的主要原因。在該假設體系中起重要作用的是初級運動皮層，尤其是初級運動皮層的背側部分。鏡子神經(jīng)元在初級運動皮層的背側部分被發(fā)現(xiàn)鏡子神經(jīng)元是一些特別的神經(jīng)細胞，在視覺信息轉換稱為活動行為時被激活鏡子神經(jīng)元不僅在觀察自我運動時被募集，在觀察別人的運動時也可以被募集鏡子神經(jīng)元一些研究明確指出：鏡子神經(jīng)元一個重要的功能是運動的再掌握以及運動康復。（Rizzolatti2004)除了在部分初級運動皮層發(fā)現(xiàn)鏡子神經(jīng)元外，在頂葉皮層也發(fā)現(xiàn)了鏡子神經(jīng)元。（Bucino2001)這個頂葉初級運動網(wǎng)狀系統(tǒng)同樣具有一個重要的功能：雙側運動的協(xié)調(diào)，并可能通過鏡子治療被大大地募集。（Fukumura2007,Garry2005,RothgangelunveroeffentlichteDaten)關于鏡子神經(jīng)元的一些研究在一些研究中已經(jīng)證明了：通過鏡子發(fā)射的被實行的運動可選擇性激活同側大腦半球運動區(qū)域。換句話說就是：患側肢體不動，健側肢體的鏡子治療在患側大腦半球的重要運動區(qū)域產(chǎn)生激活作用。而在其它情況下，患側大腦半球只能通過患側肢體的隨意運動來激活。鏡子神經(jīng)元傳入的關于軀體體位和軀體運動的信息在視覺聯(lián)合區(qū)得到加工和分類。由此人們推測，在視覺聯(lián)合區(qū)可以找到軀體模式圖的內(nèi)在模式。單個軀體部分的皮層代表區(qū)，內(nèi)在的軀體模式，不僅僅是在頂葉皮層，而且還分布在視覺聯(lián)合區(qū)，也就是次級視覺大腦皮層。③視覺皮層和軀體模式圖這個內(nèi)在的軀體模式在伴有忽略綜合征得偏癱病人以及慢性疼痛的病人和幻肢痛得病人身上可能被改變由于軀體的內(nèi)在模式發(fā)生了改變，許多病人患側肢體的感知覺很差，在辨認軀體的左右側時出現(xiàn)問題這種被改變的軀體模式可能通過患側軀體部位及其運動的“正?！币曈X反饋如通過鏡子治療等到改善③視覺皮層和軀體模式圖聽聽他們說些什么：

“在鏡子治療過程中我更多的是使用我的大腦進行訓練而不是我的肌肉”

“我又這樣的感覺，我的手又可以像中風前一樣活動了”許多的研究已經(jīng)證明了鏡子治療在改善活動度，上下肢功能，感覺和忽略綜合征方面的積極效果。鏡子治療在中風病人的應用病人應該具備充分的認知能力去理解和運用指示。哪怕是失用癥的病人，只要具備了應用運動指示的能力，就不能排除其在外。臨床的經(jīng)驗以及當前研究結果越來越多顯示出：缺少遠端隨意運動的，合并感覺和輕至中度忽略的障嚴重損傷的病人能從鏡子治療中獲益。臨床經(jīng)驗告訴我們：對于患側沒有隨意控制的如肌張力高的或者是丘腦綜合征的病人，這類病人的治療目標是降低疼痛或者是降低肌張力。很多情況下雙側的主動同步的運動是有意義的。運動實行的方法論告訴我們：在鏡子治療的實行過程中重要的一點是在鏡子中的想象的感覺：病人應該有盡可能強的感覺，在鏡子中看見其患側的手臂。鏡子治療在中風病人的使用病人具備穩(wěn)定的坐姿穩(wěn)定的心肺功能可以理解任務可以加工視覺信息沒有明顯的骨科或風濕

性疾病的并發(fā)癥對病人的要求首先充分向病人解釋治療的背景、作用機制以及治療目標。我們應該告訴病人：在治療過程中病人應該有針對性地參與到視覺想象中。但是也要知道，這并不是其運動可能性的真實寫照。這點很重要，這樣病人在治療后與現(xiàn)實比較后就不會失望。同樣的應該跟病人解釋：情緒的和植物神經(jīng)的癥狀會出現(xiàn)：如出汗治療前準備安靜的房間，房間背景單一，避免在鏡子背后出現(xiàn)聲音的刺激鏡子兩側手的姿勢相同，鏡子居中患側在鏡子的后面，沒有光的折射健側免去戒指、手表等裝飾物治療前準備治療師展示病人想要進行的運動。病人邊看著鏡子里的鏡像，邊模仿治療師所展示的動作。病人試圖主動地盡可能好地雙側進行上述運動。如果這些運動已經(jīng)使鏡子里想象的強度增強，便可以交替地促進患肢的運動。另一只手的運動好不好其實無所謂，重要的是，眼睛看見鏡子里的運動，并把鏡子里患側在運動這樣的信息輸送給大腦。治療過程剛開始的練習不要太復雜。最好以一維的粗大的運動開始，如用毛巾進行前后向德擦桌子運動。這個運動盡可能地在患者能夠主動使用患肢的活動范圍進行。然后逐漸地增加和變換訓練的活動度、方向和速度。這些應按照每個病人的水平具體情況具體分析。運動訓練按照每個病人的情況也可以或早或晚地在治療中加入功能性的以及精細活動的元素。這時人們需要注意的是：病人的注意力不要過多地投放在運動執(zhí)行上，因為這樣視覺想象的感知覺就可能被減少。訓練對于部分病人來說是很疲勞的，所以應該建立足夠的短暫的休息，為了保持病人高度的注意力。運動訓練最后人們應該讓病人進行一些不用鏡子的鍛煉活動，為了整合活動中正確的選擇性運動，如把足背伸功能運用到步行當中。運動訓練軀體姿勢的復制治療師幫助進行患側肢體活動操作物體運動訓練的任務類型當治療師給予觸摸刺激時，總是雙側觸摸！觸摸的信息必須是在鏡子前后是一樣的。如果可以的話，可以配合使用刷子、刺猬球、撫摸、感覺盆浴、熱療或者冷療進行鏡子治療。感覺訓練每天在家鍛煉，每次20分鐘同時保持數(shù)量和順序制定個體化的時間表，包括持續(xù)時間，頻率以及注意事項實踐的指導和每周的監(jiān)測注意其副作用，如頭痛，循環(huán)