穩(wěn)定性冠心?。⊿CAD）診斷與治療2023版

穩(wěn)定性冠心?。⊿CAD）診斷與治療2023版冠狀動(dòng)脈性心臟病簡(jiǎn)稱冠心病也稱缺血性心臟?。?5％以上病因?yàn)楣跔顒?dòng)脈粥樣硬化，其他病因：痙攣（冠脈功能性改變）、炎癥、栓塞、結(jié)締組織病、創(chuàng)傷、先天性畸形等。（臨床常用“冠心病”代替“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”）一：定義SCAD指包括三種情況：慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛、缺血性心肌病、急性冠狀動(dòng)脈綜合征之后穩(wěn)定的病程階段。①慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛：在冠狀動(dòng)脈固定性嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上，因心肌負(fù)荷增加引起心肌急劇的、短暫缺血缺氧臨床綜合征，常為一過(guò)性胸部不適，短暫胸骨后壓榨性疼痛或憋悶感（心絞痛），可由運(yùn)動(dòng)、情緒波動(dòng)或其他應(yīng)激誘發(fā)。（有心肌缺血證據(jù)但無(wú)癥狀時(shí)稱為隱匿型冠心病或無(wú)癥狀性心肌缺血）②缺血性心肌?。ㄐ乃?心律失常）：長(zhǎng)期心肌缺血導(dǎo)致心肌細(xì)胞減少壞死，逐漸局限性或彌漫性纖維化致心臟擴(kuò)大或僵硬，收縮或舒張功能受損，致心力衰竭/心律失常，也稱心律失常和心衰型冠心病或心肌硬化型冠心病。③ACS之后穩(wěn)定的病程階段（心梗后穩(wěn)定階段）：無(wú)癥狀，表現(xiàn)為長(zhǎng)期、靜止、無(wú)典型缺血癥狀的狀態(tài)。二：病因和發(fā)病機(jī)制：（一）危險(xiǎn)因素和誘因①有明確臨床證據(jù)的冠心病危險(xiǎn)因素包括：高齡、男性、吸煙、高血壓、血脂異常、糖尿病、早發(fā)冠心病家族史（一級(jí)親屬男性<55歲、女性<65歲發(fā)生冠心?。＂谥饕T發(fā)因素包括：①增加心肌氧耗：感染、甲狀腺功能亢進(jìn)或快速性心律失常、高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄和肥厚梗阻性心肌病等；②減少冠狀動(dòng)脈血流：低血壓；③血液攜氧能力下降：貧血和低氧血癥。（二）發(fā)病機(jī)制穩(wěn)定性冠心病的發(fā)病機(jī)制主要是冠狀動(dòng)脈存在固定狹窄或閉塞的基礎(chǔ)上發(fā)生心肌需氧量增加。當(dāng)冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞時(shí)，其擴(kuò)張性減弱，血流量減少，對(duì)心肌的供血量相對(duì)比較固定，如心肌的血液供應(yīng)降低到尚能應(yīng)付平時(shí)的需要，則休息時(shí)可無(wú)癥狀；在勞力、情緒激動(dòng)時(shí)，尤其在飽餐、受寒及運(yùn)動(dòng)時(shí)一旦心臟負(fù)荷突然增加，使心率增快、心肌張力和心肌收縮力增加等導(dǎo)致心肌氧耗量增加，而冠狀動(dòng)脈的供血卻不能相應(yīng)增加以滿足心肌對(duì)血液的需求時(shí)，即可引起心絞痛。三：癥狀及輔助檢查：1：癥狀：①部位：胸部不適通常位于胸骨體之后，可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，或至頸、咽或下頜部。②性質(zhì)：胸痛常為壓迫、發(fā)悶、緊縮或胸口沉重感，有時(shí)為頸部扼制或胸骨后燒灼感，但不像針刺或刀扎樣銳性痛?？砂橛泻粑щy，也可伴有非特異性癥狀如乏力或虛弱感、頭暈、惡心、坐立不安或?yàn)l死感。呼吸困難可為唯一臨床表現(xiàn)，有時(shí)與肺病引起氣短難以鑒別。胸痛發(fā)作時(shí)，患者往往被迫停止正在進(jìn)行的活動(dòng)，直至癥狀緩解。③持續(xù)時(shí)間：通常持續(xù)數(shù)分鐘至10余分鐘，大多數(shù)情況下3~5min，很少超過(guò)30min，若癥狀僅持續(xù)數(shù)秒，則很可能與心絞痛無(wú)關(guān)。④誘因：與勞累或情緒激動(dòng)相關(guān)是心絞痛的重要特征。當(dāng)負(fù)荷增加如走坡路、逆風(fēng)行走、飽餐后或天氣變冷時(shí)，心絞痛常被誘發(fā)。疼痛多發(fā)生于勞累或激動(dòng)的當(dāng)時(shí)而不是之后。含硝酸酯類藥常數(shù)分鐘內(nèi)緩解。2：心電圖檢查：①心電圖（ECG)：靜息心電圖在穩(wěn)定性心絞痛者無(wú)癥狀時(shí)一般是正常的，故ECG正常并不能除外嚴(yán)重冠心病。常見異常改變是ST-T改變（ST段水平或下斜壓低/T波低平或倒置/以ST段改變更具特異性）且與基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)；其它起病也造成ST-T改變（左心室肥厚擴(kuò)張/電解質(zhì)異常/抗心律失常藥物/神經(jīng)因素）；ST-T改變也可見于8％的普通男性和7％的普通女性。普通人群少數(shù)伴有陳舊性MI表現(xiàn)，可有多種傳導(dǎo)障礙，最常見左束支及左前分支阻滯。心絞痛發(fā)作時(shí)的ECG主要表現(xiàn)心肌缺血引起的時(shí)ST段移位，心內(nèi)膜下心肌容易缺血故常見ST段壓低＞0.1mv可伴有T波倒置，癥狀緩解后恢復(fù)正常。靜息心電圖的ST-T改變（ST段水平或下斜壓低/T波低平或倒置）心絞痛發(fā)作時(shí)可變?yōu)镾T段無(wú)壓低和T波直立的“假性正?；备淖冇兄谠\斷。T波的動(dòng)態(tài)改變反應(yīng)心肌缺血的特異性不如ST段，但如與平時(shí)心電圖有動(dòng)態(tài)改變也有助于診斷。動(dòng)態(tài)心電圖記錄24小時(shí)或以上的心電圖可發(fā)現(xiàn)ST-T改變和心律失常并可與患者活動(dòng)和癥狀相關(guān)聯(lián)分析。如果患者無(wú)臨床癥狀，但有心肌缺血客觀證據(jù)（心電圖有缺血性ST-T改變/心肌血流灌注及代謝異常）稱為隱匿性冠心病/無(wú)癥狀性心肌缺血?？砂l(fā)展為心絞痛/心梗/缺血性心肌病/猝死，故及時(shí)發(fā)現(xiàn)可為此類患者提供及早治療。負(fù)荷心電圖：包括運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)和藥物負(fù)荷試驗(yàn)（多巴酚丁胺、雙嘧達(dá)莫或腺苷負(fù)荷試驗(yàn)），具診斷意義的變化為負(fù)荷運(yùn)動(dòng)過(guò)程中或運(yùn)動(dòng)后心電圖2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)后0.06~0.08s（40-60ms）的ST段出現(xiàn)水平或下斜性下移≥0.1mV（約15%SCAD者診斷意義ST段變化發(fā)生在負(fù)荷試驗(yàn)恢復(fù)期）。心電圖示意圖st段壓低和抬高3：超聲心動(dòng)圖檢查：頸動(dòng)脈超聲若發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜中層厚度（IMT）增加或存在粥樣斑塊提示罹患冠心病可能性增加。靜息經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖穩(wěn)定型心絞痛者靜息超聲與靜息心電圖一樣大部分無(wú)異常。心肌缺血的超聲心動(dòng)圖主要表現(xiàn)為室壁運(yùn)動(dòng)異常和室壁收縮期增厚率異常提示罹患冠心病的可能性大，還可以觀察到陳舊MI時(shí)梗死區(qū)的運(yùn)動(dòng)消失和室壁瘤，負(fù)荷超聲心動(dòng)圖：包括運(yùn)動(dòng)負(fù)荷/藥物負(fù)荷/心房調(diào)搏負(fù)荷/冷加壓負(fù)荷，有運(yùn)動(dòng)能力者首選超聲心動(dòng)圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，心肌缺血標(biāo)志是基礎(chǔ)狀態(tài)下收縮功能正常室壁出現(xiàn)收縮功能減低，或原有室壁運(yùn)動(dòng)異常加重，變化早于胸痛和心電圖改變，較常規(guī)心電圖平板運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)敏感性更高。缺血狀態(tài)下存活的心肌超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為室壁基礎(chǔ)狀態(tài)下收縮運(yùn)動(dòng)減低，低劑量負(fù)荷時(shí)出現(xiàn)收縮運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，進(jìn)一步增加負(fù)荷時(shí)室壁運(yùn)動(dòng)異常再次減低，呈雙相變化，故可通過(guò)負(fù)荷超聲識(shí)別“頓抑心肌”/冬眠心肌等缺血狀態(tài)下的存活心肌。4：核素心肌灌注顯像和負(fù)荷顯像（SPECT/PET）：核素心肌灌注顯像用99Tcm標(biāo)記的放射性藥物（用量少毒性低非常安全），配合單光子發(fā)射CT（SPECT）或使用正電子發(fā)射斷層掃描（PET）進(jìn)行心肌灌注顯像（后者圖像質(zhì)量/診斷準(zhǔn)確性優(yōu)于SPECT），較運(yùn)動(dòng)心電圖能更精確地診斷冠心病。但SPECT價(jià)格便宜。PET在診斷SCAD方面不常使用，但微血管疾病中對(duì)血流定量具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。目的是顯示心肌有無(wú)缺血/心肌細(xì)胞功能是否正常，并幫助確定受侵犯的血管，這樣才能針對(duì)性的放支架或搭橋，對(duì)于放過(guò)支架或做過(guò)搭橋的患者，核素心肌灌注顯像可用來(lái)評(píng)價(jià)治療療效，還可觀察有沒有新的心肌缺血的出現(xiàn)。而CTA和冠狀動(dòng)脈造影主要顯示冠狀動(dòng)脈有無(wú)斑塊鈣化及狹窄。心肌灌注顯像還有負(fù)荷態(tài)的顯像，是做負(fù)荷實(shí)驗(yàn)時(shí)誘發(fā)患者心肌缺血時(shí)的顯像。5：冠狀動(dòng)脈CT血管成像（CTA）有較高陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，故若未見狹窄病變一般可不行有創(chuàng)性檢查。對(duì)于根據(jù)臨床癥狀診斷為穩(wěn)定性冠心病患者可考慮行CTA檢查以了解冠狀動(dòng)脈病變情況。CTA對(duì)狹窄部位病變程度的判斷仍有一定局限性，特別當(dāng)存在明顯鈣化病變時(shí)，會(huì)顯著影響?yīng)M窄程度的判斷（高估狹窄程度），而冠狀動(dòng)脈鈣化在冠心病患者中相當(dāng)普遍，因此CTA對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄程度的顯示僅能作為參考。有碘對(duì)比劑過(guò)敏，嚴(yán)重心、腎功能不全者，未經(jīng)治療的甲狀腺功能亢進(jìn)及妊娠期婦女禁忌行CTA檢查。有哮喘、高敏體質(zhì)、頻發(fā)期前收縮或心房顫動(dòng)者慎行CTA檢查。6：冠狀動(dòng)脈造影（CAG）是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，可發(fā)現(xiàn)各支動(dòng)脈狹窄性病變的部位并估計(jì)其程度。對(duì)有典型性胸痛，或臨床證據(jù)提示不良事件風(fēng)險(xiǎn)高的患者，可不進(jìn)行無(wú)創(chuàng)性檢查，直接行早期冠狀動(dòng)脈造影以確立血運(yùn)重建策略。造影檢查發(fā)現(xiàn)心外膜下冠脈直徑狹窄>50%并且有典型心絞痛癥狀或無(wú)創(chuàng)性檢查顯示患者有心肌缺血證據(jù)，可明確診斷為冠心病。四：診斷：①心臟缺血癥狀：據(jù)典型的心絞痛發(fā)作癥狀、癥狀發(fā)做后休息或含服硝酸甘油后可緩解（發(fā)作癥狀不典型者主要依靠觀察硝酸甘油的療效）。②心臟缺血客觀證據(jù)：記錄到發(fā)做時(shí)心電圖的缺血變化；未記錄到發(fā)做時(shí)的心電圖者行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)或心電圖負(fù)荷試驗(yàn)，如負(fù)荷試驗(yàn)出現(xiàn)心電圖陽(yáng)性變化或誘發(fā)心絞痛時(shí)有助于診斷；也可行超聲心動(dòng)圖及負(fù)荷超聲心動(dòng)圖檢查；仍診斷困難者可行放射性核素心肌灌注顯像及負(fù)荷顯像。③冠狀動(dòng)脈狹窄的客觀依據(jù)：冠狀動(dòng)脈是否狹窄需要冠脈CTA或冠脈造影明確診斷。五：嚴(yán)重程度評(píng)估：依據(jù)臨床情況、無(wú)創(chuàng)性檢查方法、有創(chuàng)的冠狀動(dòng)脈造影預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)判斷。①臨床癥狀評(píng)估：據(jù)加拿大心血管病學(xué)會(huì)（CCS）分級(jí)方法，心絞痛嚴(yán)重程度分為四級(jí)。Ⅰ級(jí)：一般體力活動(dòng)（如步行和登樓）不受限，但在強(qiáng)、快或持續(xù)用力時(shí)發(fā)生心絞痛。Ⅱ級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限?？觳健埡?、寒冷或刮風(fēng)中、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作心絞痛。一般情況下平地步行200m以上或登樓一層以上受限。Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限，一般情況下平地步行200m以內(nèi)，或登樓一層引起心絞痛。Ⅳ級(jí)：輕微活動(dòng)或休息時(shí)即可發(fā)生心絞痛。2.無(wú)創(chuàng)檢查方法評(píng)估預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)（低風(fēng)險(xiǎn)是指年死亡率<1%，中等風(fēng)險(xiǎn)指年死亡率1%~3%，高風(fēng)險(xiǎn)指年死亡率>3%）：CT血管成像判斷穩(wěn)定冠心病的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)五：治療：（一）：藥物治療（兩類藥物：①改善缺血緩解癥狀藥、②改善預(yù)后預(yù)防心梗及死亡藥。）1：改善缺血緩解癥狀藥物：主要包括三類：β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物和鈣通道阻滯劑CCB。應(yīng)與預(yù)防心梗和死亡藥聯(lián)合使用，其中β受體阻滯劑兼有兩方面的作用。①β受體阻滯劑：為初始治療藥物，抑制心臟β腎上腺素能受體，減慢心率/減弱心肌收縮力減少心肌耗氧，通過(guò)延長(zhǎng)舒張期以增加缺血心肌灌注，減少心絞痛發(fā)作和提高運(yùn)動(dòng)耐量。建議用選擇性β1受體阻滯劑，如琥珀酸美托洛爾、比索洛爾。應(yīng)用期間心率宜控制在55~60次/min。β受體阻滯劑常用藥物劑量見表11。②硝酸酯類：硝酸酯類藥為內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張劑，擴(kuò)張靜動(dòng)脈降低心臟前后負(fù)荷/擴(kuò)張冠脈增加心肌灌注，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，從而改善心絞痛癥狀。舌下含服或噴霧硝酸甘油為心絞痛急性發(fā)作時(shí)緩解癥狀用藥，也可在運(yùn)動(dòng)前數(shù)分鐘預(yù)防使用。發(fā)作時(shí)舌下含服硝酸甘油0.3~0.6mg，每5min含服1次直至癥狀緩解，15min內(nèi)含服最大劑量不超過(guò)1.2mg。長(zhǎng)效硝酸酯類用于降低心絞痛發(fā)作頻率和程度，并增加運(yùn)動(dòng)耐量，不適用心絞痛急性發(fā)作，適用于慢性長(zhǎng)期治療。每天用藥時(shí)應(yīng)給予足夠的無(wú)藥間期（8~10h）以減少耐藥發(fā)生。③鈣通道阻滯劑CCB：阻斷心肌和血管平滑肌細(xì)胞膜上的鈣離子通道，抑制鈣離子內(nèi)流降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平，在血管主要擴(kuò)張動(dòng)脈平滑肌包括冠脈（靜脈平滑肌作用甚?。粚?duì)心肌降低細(xì)胞內(nèi)鈣減弱心肌收縮力降低心肌氧耗，抑制竇房結(jié)和房室結(jié)鈣內(nèi)流，使竇房結(jié)自律性下降，房室傳導(dǎo)減慢，心室率降低。總之通過(guò)改善冠狀動(dòng)脈血流和減少心肌耗氧發(fā)揮緩解心絞痛作用。CCB分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類，二氫吡啶類藥物對(duì)血管的選擇性更佳（包括氨氯地平、硝苯地平、非洛地平），長(zhǎng)效硝苯地平具有很強(qiáng)的動(dòng)脈舒張作用，不良反應(yīng)小，適合聯(lián)合β受體阻滯劑用于伴有高血壓的心絞痛患者。氨氯地平具有半衰期長(zhǎng)的優(yōu)勢(shì)，可作為1日1次使用的抗心絞痛和降壓藥物。非二氫吡啶類藥物可降低心率（包括維拉帕米、地爾硫卓），地爾硫卓治療勞力型心絞痛較維拉帕米不良反應(yīng)小。心力衰竭者應(yīng)避免使用CCB，因其可使心功能惡化，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，尤其是短效的二氫吡啶類以及具有負(fù)性肌力作用的非二氫吡啶類。當(dāng)心力衰竭患者伴有嚴(yán)重的心絞痛，其他藥物不能控制而需應(yīng)用CCB時(shí)，可選擇安全性較好的氨氯地平或非洛地平。若β受體阻滯劑禁忌或不能耐受時(shí)，可選CCB類藥物中的氨氯地平、硝苯地平或非洛地平，必要時(shí)可選用地爾硫，或選擇長(zhǎng)效硝酸酯類藥物。若β受體阻滯劑達(dá)到最大耐受劑量效果仍不理想時(shí)，可選用CCB類藥物與長(zhǎng)效硝酸酯類藥物類藥物聯(lián)合使用。④其他藥物伊伐布雷定：伊伐布雷定通過(guò)選擇性抑制竇房結(jié)起搏電流達(dá)到減慢心率的作用，從而延長(zhǎng)心臟舒張期改善冠狀動(dòng)脈灌注、降低心肌氧耗，對(duì)心肌收縮力和血壓無(wú)影響。在慢性穩(wěn)定性心絞痛患者中，如不能耐受β受體阻滯劑或β受體阻滯劑效果不佳時(shí)，竇性心律且心率>60次/min的患者可選用此藥物。尼可地爾：為煙酰胺的硝酸鹽衍生物，屬于是一種鉀通道開放劑，可擴(kuò)張冠狀血管，持續(xù)性增加冠脈血流量，抑制冠狀動(dòng)脈痙攣；能改善冠脈微循環(huán)。用于心絞痛預(yù)防和長(zhǎng)期治療、也可治療冠脈微血管性心絞痛、長(zhǎng)期應(yīng)用還可穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈斑塊。當(dāng)使用β受體阻滯劑禁忌、效果不佳或出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，可使用尼可地爾緩解癥狀。以下情況慎用：（1）重癥肝功能障礙者可能出現(xiàn)肝功能檢查值的異常。（2）青光眼患者可能導(dǎo)致眼內(nèi)壓上升。注意事項(xiàng)：（1）初期與服用硝酸酯、亞硝酸酯類藥物相似可能會(huì)由于血管擴(kuò)張而引起搏動(dòng)性頭痛，出現(xiàn)這種情況時(shí)要減量或中止。（2）因本制劑同具有磷酸二酯酶5阻斷作用的勃起障礙治療劑(枸櫞酸西地那非、鹽酸伐地那非水合物、他達(dá)拉非)并用能使降壓作用增強(qiáng)導(dǎo)致血壓過(guò)度下降，在服用本藥前充分確認(rèn)沒有服用該類藥物。曲美他嗪：調(diào)節(jié)心肌能量低物提高葡萄糖有氧氧化比例，改善對(duì)缺血耐受性及左心功能，可緩解心絞痛?？膳cβ受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯(lián)用。對(duì)于SCAD者可作為二線用藥。2：改善預(yù)后（預(yù)防心梗/死亡等不良心血管事件）藥物抗動(dòng)脈粥樣硬化藥物及神經(jīng)體液調(diào)節(jié)劑：包括抗血小板藥物、調(diào)脂藥物；β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。①抗血小板藥物：主要包括血栓素A2抑制劑阿司匹林、P2Y12受體拮抗劑包括噻吩吡啶(氯吡格雷、普拉格雷)和非噻吩吡啶類(替格瑞洛)、糖蛋白(GP)lIb/Ⅲa受體抑制劑（阿西單抗和替羅非班）、磷酸二酯酶抑制劑(如雙嘧達(dá)莫和西洛他唑)。無(wú)ACS及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）病史者：阿司匹林長(zhǎng)期服用（75~100mg、1次/d）。存在禁忌證或不能耐受阿司匹林者，可用氯吡格雷（75mg/d）替代。接受PCI治療后：雙聯(lián)抗血小板藥物治療（DAPT，即阿司匹林基礎(chǔ)上合用P2Y12受體拮抗劑）6個(gè)月。PCI或ACS后病情穩(wěn)定的SCAD者，可據(jù)臨床危險(xiǎn)因素或風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分評(píng)價(jià)缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)，如存在較高缺血和/或出血風(fēng)險(xiǎn)，可考慮延長(zhǎng)或縮短DAPT療程。既往1~3年前有心肌梗死的缺血高危者：可阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛（60mg、2次/d）長(zhǎng)期治療。②調(diào)脂藥物：缺血風(fēng)險(xiǎn)下降和LDL-C的降幅有關(guān)，首選起始劑量中等強(qiáng)度他汀調(diào)脂藥，推薦以LDL-C為首要干預(yù)靶點(diǎn)目標(biāo)值LDL-C<1.8mmol/L，若不達(dá)標(biāo)可與其他調(diào)脂藥物（如依折麥布10mg、1次/d）聯(lián)合應(yīng)用。如果LDL-C基線值較高治療3個(gè)月后難以降至基本目標(biāo)值可將LDL-C至少降低50%作為替代目標(biāo)。若LDL-C基線值已在目標(biāo)值以內(nèi)可將其LDL-C從基線值降低30%。LDL-C達(dá)標(biāo)后不應(yīng)停藥或盲目減量。常用的他汀類藥物及所用劑量見表12。常用他汀藥物劑量③β受體