糖尿病的胰島素治療規(guī)范2023版

糖尿病的胰島素治療規(guī)范2023版一：概述：1型糖尿病必須用胰島素控制血糖維持生命。2型糖尿病口服藥不佳時需胰島素治療、病程較長者甚至是必需降糖措施。據來源及結構不同分為動物胰島素、人胰島素、胰島素類似物。據作用特點分為超短效胰島素類似物、短效胰島素、中效胰島素、長效胰島素、長效胰島素類似物、預混胰島素、預混胰島素類似物、雙胰島素類似物。胰島素類似物與人胰島素相比控糖效能相似，因能模擬人體胰島素生理分泌故減少低血糖發(fā)生優(yōu)于人胰島素。德谷胰島素和甘精胰島素U300（300U/ml）是兩種新長效胰島素類似物。德谷胰島素半衰期為25h，作用時間42h。甘精胰島素U300半衰期19h，作用時間36h，比甘精U100（100U/ml）作用持續(xù)更長。甘精胰島素U300和德谷胰島素在HbA1c降幅和低血糖風險方面相似。二：胰島素起始應用時機：①新診斷的糖尿病分型與1型糖尿病難以鑒別時可首選胰島素，待血糖得到良好控制/癥狀顯著改善，確定分型后再制定方案。②1型糖尿病起病時就需用且終身使用。③2型糖尿病新診斷時如有明顯高血糖、酮癥或DKA，首選胰島素，待血糖控制和癥狀顯著改善再確定后續(xù)治療。④2型糖尿病飲食運動和足量口服降糖藥基礎上治療3月后HbA1c仍≥7.0%時，即可開始口服和胰島素聯(lián)合治療。⑤病程中出現無明顯誘因體重顯著下降時（說明體內胰島素缺乏致脂肪蛋白分解代謝明顯）應盡早用胰島素。三：起始胰島素應用：基礎胰島素、預混胰島素、雙胰島素類似物。1：基礎胰島素：當僅使用基礎胰島素治療時，保留原口服藥物，不必停促泌劑。藥物包括中效胰島素和長效胰島素類似物。使用方法：繼續(xù)口服降糖藥，聯(lián)合中效胰島素或長效胰島素類似物睡前注射。起始劑量0.1~0.2U/kg/d。HbA1c>8.0%者，可考慮0.2~0.3U/kg/d起始；BMI≥25kg/m2者可考慮0.3U·kg?1·d?1起始。據空腹血糖水平調整胰島素用量，每3~5天調整1次/每次調整1~4U至空腹血糖達標。最大劑量可為0.5~0.6U/kg/d。如空腹血糖控制理想但3月后HbA1c不達標，或空腹血糖未達標而基礎胰島素已達最大量；應調整胰島素方案。2：預混胰島素：據空腹和餐后血糖水平選擇1~2次/日注射方案，HbA1c比較高時用2次/日注射方案，藥物包括預混人胰島素和預混胰島素類似物，①每日1次預混：起始胰島素劑量為0.2U·kg?1·d?1，晚餐前注射。根據患者空腹血糖水平調整胰島素用量，通常每3~5天調整1次，據血糖水平每次調整1~4U直至空腹血糖達標。②每日2次預混∶起始胰島素量為0.2~0.4U·kg?1·d?1，按1∶1的比例分配到早餐前和晚餐前。根據空腹血糖和晚餐前血糖分別調整晚餐前和早餐前的用量，每3~5天調整1次，據血糖水平每次調整1~4U，直到血糖達標。③對于1型糖尿病：預混胰島素不宜用于1型糖尿病長期血糖控制。如處于蜜月期階段，可短期使用預混胰島素每日2~3次。3：雙胰島素類似物：目前上市雙胰島素類似物只有德谷門冬雙胰島素，該藥一般從0.1~0.2U·kg?1·d?1開始主餐前注射，根據空腹血糖水平調整劑量直至達標。肥胖或HbA1c>8.0%者可更高劑量起始。德谷門冬雙胰島素每天1次治療劑量達到0.5U·kg-1·d-1或30~40U餐后血糖仍控制不佳，或患者每天有兩次主餐時，可考慮改為每天注射2次。四：胰島素強化治療（①多次皮下注射、②持續(xù)皮下胰島素輸注CSII）1型糖尿病一般需長期胰島素強化。對于HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L伴明顯高血糖癥狀新診斷

2型糖尿病可施短期胰島素強化治療2周至3個月為宜，目標為空腹血糖4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L，可暫時不以HbA1c達標作為目標。短期胰島素強化：如采用多次皮下注射胰島素，監(jiān)測方案每周至少3d，每天3~4個時間點。據中餐前、晚餐前和睡前血糖水平調整早、中、晚餐前的胰島素用量，據空腹血糖水平調整睡前基礎胰島素用量，每3~5天調1次，每次調整1~4U，直到達標。采用CSII，血糖監(jiān)測每周至少3d，每天5~7個時點。直至血糖達標。短期強化達標臨床緩解者，可考慮定期（如3個月）隨訪監(jiān)測；當血糖再次升高即空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2h血糖≥10.0mmol/L者重新起始藥物治療。1.多次皮下注射：起始胰島素治療血糖仍未達標HbA1c≥7%或反復低血糖時需采用：餐時+基礎胰島素（2~4次/d）或每日3次預混胰島素類似物行胰島素強化治療：①餐時+基礎胰島素：據中餐前、晚餐前和睡前血糖水平分別調整三餐前胰島素用量，據空腹血糖調整睡前基礎胰島素用量，每3~5天調整1次，據血糖水平每次調整的劑量為1~4U，直至血糖達標。開始使用餐時+基礎胰島素方案時，可在基礎胰島素的基礎上采用僅在一餐前（如主餐）加用餐時胰島素。之后根據血糖控制情況決定是否在其他餐前加用餐時胰島素。②每日3次預混胰島素類似物：據睡前和三餐前血糖水平進行胰島素劑量調整，每3~5天調整1次，直到血糖達標。研究顯示2型糖尿病采用餐時+基礎胰島素（4次/d）與每日3次預混胰島素類似物進行治療時，二者在HbA1c降幅、低血糖發(fā)生率、胰島素總劑量和體重影響方面無明顯差別。2：持續(xù)皮下胰島素輸注CSII（胰島素泵）：胰島素泵原則上適用所有需胰島素治療糖尿病者，最大程度模擬人生理性胰島素分泌模式達到較多次皮下注射更好的控糖。①.1型糖尿病CSII治療：多次皮下胰島素治療者如血糖控制不佳可考慮用CSII。②2型糖尿病短CSII治療：a）短期CSII胰島素強化治療：包括HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L，或伴明顯高血糖癥狀的新診斷T2DM患者；具有一定病程已經使用兩種或兩種以上口服降糖藥聯(lián)合治療但血糖仍明顯升高（HbA1c≥9.0%），或已起始胰島素治療且經過充分的劑量調整血糖仍未達標（HbA1c≥7.0%）者，可實施短期胰島素強化治療，而對于新診斷T2DM患者，采用短期CSII強化治療，有助于解除患者的高糖毒性，恢復其胰島功能，達到臨床緩解，有學者報道1年的臨床緩解率約為50%。b）中長期CSII治療：用于病程較長、血糖波動大、雖每日多次胰島素皮下注射、血糖仍無法得到平穩(wěn)控制者；黎明現象嚴重導致血糖總體控制不佳者；頻發(fā)低血糖尤其夜間低血糖、無感知低血糖和嚴重低血糖者。③妊娠相關糖尿病者：妊娠期糖尿病GDM、糖尿病合并妊娠及糖尿病者做孕前準備時均可用CSII。圍手術期糖尿病者：使用CSII治療后相比使用胰島素皮下注射者，不僅血糖控制更好，同時能顯著降低術后感染率、促進傷口愈合、縮短住院時間。3：胰島素泵的設定：對此前未接受過胰島素治療的2型糖尿病初始總劑量據以下公式計算，每日總量（U）=體重（kg）×（0.2~0.4U/kg）；已接受胰島素治療的2型糖尿病，每日總量=用泵前每日胰島素用量×80%，據病情增減。一般基礎量占全天胰島素的40%~60%，按需將24h分為若干個時間段分別設置不同輸注速率。餐前大劑量通常按照1/3、1/3、1/3分配。帶泵初期嚴密監(jiān)測血糖調節(jié)胰島素泵的設置，包括基礎輸注量和各個時間段的輸注率以及餐前大劑量。胰島素泵由4個部分構成：含微電子芯片的人工智能控制系統(tǒng)、電池驅動機械泵系統(tǒng)、儲藥器、與之相連的輸液管和可埋入皮下的輸注裝置。2型糖尿病的胰島素治療途徑五、胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）：①作用機制：通過激活GLP-1受體以葡萄糖濃度依賴方式刺激胰島素分泌和抑制胰高糖素分泌，同時增加肌肉和脂肪組織葡萄糖攝取，抑制肝葡萄糖生成發(fā)揮降糖作用，并抑制胃排空及食欲。有效降低血糖，可降低體重，并能部分恢復胰島β細胞功能、改善血脂譜及降低血壓。GLP-1受體廣泛分布于胰島細胞、胃腸道、肺、腦、腎臟、下丘腦、心血管系統(tǒng)、肝臟、脂肪細胞和骨骼肌。主要不良反應為輕~中度胃腸道反應，包括腹瀉、惡心、腹脹、嘔吐等。多見治療初期，隨使用延長逐漸減輕。②常用藥物：我國上市GLP-1RA

據藥代動力學分為短效制劑：貝那魯肽、艾塞那肽、利司那肽；長效制劑：利拉魯肽、度拉糖肽、艾塞那肽周制劑、洛塞那肽。據分子結構特點分為：與人GLP-1氨基酸序列同源性較低，基于美洲蜥蜴唾液多肽Exendin-4結構合成的如艾塞那肽、利司那肽和洛塞那肽；與人GLP-1氨基酸序列同源性較高，基于人GLP-1結構，通過少數氨基酸殘基替換、加工修飾得到的，如利拉魯肽、貝那魯肽、度拉糖肽等（貝那魯肽為天然人GLP-1）。③應用：GLP-1RA可單獨使用或與其他降糖藥物聯(lián)合使用。GLP-1RA聯(lián)合胰島素治療能減少胰島素劑量。GLP-1RA與基礎胰島素的復方制劑如甘精胰島素利司那肽復方制劑、德谷胰島素利拉魯肽注射液在胰島素使用劑量相同或更低情況下，降糖效果優(yōu)于基礎胰島素，并減少低血糖風險，避免胰島素帶來的體重增加等不良反應。目前我國上市的GLP-1RA藥代學和藥效學特點見下表。國內上市的GLP-1RA介紹六、胰島素注射裝置和注射技術：主要胰島素注射裝置包括：胰島素注