2015年第三季度護理安全講評

2015第三季度

護理安全講評護理安全是病人的基本需要是醫(yī)院生存的根本護理安全指在護理活動過程中，無護理并發(fā)癥、差錯事故及糾紛，涉及到參與護理活動的每個人員及各個環(huán)節(jié)?！痘颊甙踩繕恕穱栏駡?zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準確性提高用藥安全建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑建立臨床實驗室“危急值”報告制度嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤嚴格執(zhí)行手部衛(wèi)生，符合醫(yī)院感染控制的基本要求防范與減少患者跌倒事件發(fā)生防范與減少患者壓瘡發(fā)生鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件鼓勵患者參與醫(yī)療安全第三季度護理安全檢查中存在的問題值班期間在護士站吃零食（一病區(qū)）；標本采集時未讓患者反述姓名（二病區(qū)）；毒麻藥（杜冷?。┦褂脹]有雙簽名（三病區(qū)）；科室護理安全會議內(nèi)容不熟悉（四病區(qū)）；醫(yī)囑查對制度流程不熟悉（五病區(qū)）。管道滑脫應(yīng)急預(yù)案、核心制度掌握不熟，輸液更換操作流程不規(guī)范，毒麻藥使用登記項目（身份證）不全（三病區(qū)），個別科室備藥基數(shù)與登記本不符，每周核查未執(zhí)行記錄（四病區(qū)）。除顫儀出現(xiàn)故障應(yīng)急預(yù)案不熟，手術(shù)病人交接內(nèi)容回答不詳細，核心制度知曉率不達標。整改①毒麻藥使用后應(yīng)及時登記并登記完整；②每月的科室安全會議內(nèi)容護士應(yīng)熟悉有反饋措施；③給病人執(zhí)行操作時至少采用兩種核對方法，防止出錯；④加強科室管理制度，對護士辦公室吃東西現(xiàn)象要堅決杜絕，平時加強管理；⑤科室核心制度要加強考核，不定期抽查。⑥加強不良事件應(yīng)急流程學習培訓(xùn)，做到人人掌握；⑦科室平時加強考核、抽查，做到更換輸液流程熟練；⑧加強備用藥的管理，嚴格按照交接班制度來落實。⑨加強應(yīng)急流程學習，熟練掌握；⑩科室核心制度要加強考核，不定期抽查，手術(shù)病人交接不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時改正。第三季度護理安全匯總7月護理缺陷1起8月護理缺陷2起9月護理缺陷2起案例一

內(nèi)2科：2034012劉蘭芳慢支急性發(fā)作新病人執(zhí)行單發(fā)藥時，把生理鹽水205ML發(fā)成5%GS250ML，經(jīng)其她護士核對，及時糾正，無錯誤發(fā)生。原因分析

1、當事護士對工作不認真2、責任心差。3、護士馬虎大意，未嚴格執(zhí)行三查七對。整改措施

督導(dǎo)責任護士加強工作責任心，做任何治療必須仔細核對醫(yī)囑并攜帶執(zhí)行單，嚴格執(zhí)行各項操作規(guī)程，杜絕僥幸心理。任何治療、護理過程中嚴格執(zhí)行護理核心制度。護士在工作中將查對制度放在首位案例二

內(nèi)2科：2034377吳金娣腸道感染責任護士更換鹽水時未核對病人姓名，導(dǎo)致44床相同鹽水輸在42床病人身上，約20ML，發(fā)現(xiàn)后及時更換，并向家屬及病人解釋道歉，表示理解。原因分析1、未認真執(zhí)行醫(yī)囑核對制度2、不遵守規(guī)章制度、違反操作規(guī)程，對病人直接或間接產(chǎn)生了影響。整改措施

認真執(zhí)行三查七對，反復(fù)強調(diào)用藥安全，加強查對，嚴格執(zhí)行護理核心制度，千萬不能流于形式，要把患者的安全管理放在第一位。。案例三、四

婦產(chǎn)科：1、2035622吳巧英附件炎患者入院后醫(yī)囑青皮試，結(jié)果出來未及時記錄，當班護士忙于其他工作，忘記記錄，導(dǎo)致病人重新做皮試，給病人帶來不必要的痛苦2、2036382倪云G29P1孕39+1WLOA行剖宮產(chǎn)手術(shù)后回房當班護士工作忙漏觀察生命體征分析原因1、護士工作能力差，粗心大意2、遇到工作量加大不能統(tǒng)籌安排工作，出現(xiàn)漏、錯現(xiàn)象。3、護士長未做好工作指導(dǎo)整改督導(dǎo)護士認真履行工作職責，認真記錄，對年輕護士加強工作指導(dǎo)，督促其做好每項護理工作。指導(dǎo)將本班需做的工作擇要記在備忘錄上，每完成一項打鉤標識；在白板上注明特殊治療護理項目，以保證每項工作都得到落實。案例五ICU：2035767黃祝良腦梗塞患者神志模糊，偶有煩躁，在輸液時不慎拔除右前臂靜脈留置針，未及時按壓，出血較多。分析原因：護士工作責任心不強，未及時巡視病房。

大家對年輕護士要加強培訓(xùn)、考核和督察，幫助她們積累工作經(jīng)驗、培養(yǎng)良好的工作習慣、增強工作責任心、增加專業(yè)知識、提高技術(shù)水平和工作能力，為病人提供優(yōu)質(zhì)、安全的護理服務(wù)。對護士進行責任心教育，教導(dǎo)護士以己及人，己所不欲勿施于人，加強工作責任心，認真履行工作職責，真正用心為病人服務(wù)。日常工作中做好宣教，告知病人可能存在的危險性，治療護理上需配合的方面，使病家積極參與到護理安全管理中來，從而提高護理安全管理質(zhì)量。我們對不良事件進行討論，目的是找出原因，針對原因進行改進，從而預(yù)防事件再次發(fā)生，切實保障病人的安全。大家要改變觀念，及時地上報不良事件，積極整改，避免嚴重護理差錯、護理事故的發(fā)生。對于護理不良事件以及護理安全檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，各科室要注意整改措施要切實有效并不斷改進；核心制度要真正落實到位，提高執(zhí)行力；與病人做好溝通，提高病人信任度。護士長要加強管理，做好督查工作，減少護理安全隱患，確保醫(yī)療安全。。臨床護理安全應(yīng)急預(yù)案奶酪模型每一塊奶酪都有漏洞?。?！差錯事故安全隱患注重環(huán)節(jié)質(zhì)量管理發(fā)生針