兒童血尿診療方案

兒童血尿診療方案血尿是兒科泌尿系統(tǒng)最常見的癥狀，指尿中的紅細胞高于正常。其標準為：當取10ml清潔新鮮中段尿離心1500r/min,5min，取沉渣鏡檢，尿紅細胞>3個/Hp時，考慮有病理意義。當出血量>1ml/L，則可見肉眼血尿?！狙虻亩ㄎ欢ㄐ苑治觥扛鶕?jù)尿紅細胞形態(tài)變化的檢查，將血尿分為腎小球性及非腎小球性血尿兩大類。（一）腎小球性血尿指血尿來源于腎小球，見于：1.原發(fā)性腎小球疾?。喝缂毙?、慢性及遷延性腎小球腎炎、急進性腎炎、腎病綜合癥，遺傳性腎炎，薄基底膜腎病。2.繼發(fā)性腎小球疾?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、紫癜性腎炎、乙肝相關(guān)性腎炎。3.單純性血尿或孤立性血尿。4.劇烈運動后一過性血尿。（二）非腎小球性血尿：1.血尿來源于腎小球以下泌尿系統(tǒng)（1）泌尿道急性、慢性感染。（2）腎盂、輸尿管、膀胱結(jié)石。（3）結(jié)核。（4）特發(fā)性高鈣尿癥。（5）胡桃夾現(xiàn)象。（6）先天性尿路畸形：如腎囊腫、膀胱憩室。（7）先天性腎血管畸形：如動靜脈瘺、血管瘤。（8）藥物所致腎及膀胱損傷：如頭孢拉定、環(huán)磷酰胺、磺胺、慶大霉素。（9）腫瘤、外傷及異物。（10）腎靜脈血栓。2.全身性疾病引起，如血小板減少性紫癜、血栓性微血管病、血友病?！驹\斷步驟】（一）鑒別是否為真性血尿，假性血尿可見于：1.紅色尿：尿中某些代謝產(chǎn)物及藥物如卟啉、酚紅等均可使尿呈紅顏色；某些食物中的色素也可導致紅色尿；新生兒尿中含有較多尿酸鹽也可呈紅色。尿潛血實驗及鏡檢紅細胞均為陰性。2.血紅蛋白尿及肌紅蛋白尿：如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿。潛血陽性，但鏡檢紅細胞陰性。3.泌尿道出血：如陰道、下消化道出血混入。表1.形成假性血尿的常見物質(zhì)（二）多次重復尿檢查的必要性鑒于健康人尿中有時可排出少量紅細胞及以上檢測方法各自存在一定的局限性，僅根據(jù)單次尿檢結(jié)果確定有無血尿，特別是程度較輕又不伴臨床癥狀的血尿較為困難，成人應用尿紅細胞排泄率的結(jié)果代替了Addis計數(shù)方法來確定有無血尿，但在兒科由于在一定時間內(nèi)準確留取尿標本較為困難，較少應用。已有較大規(guī)模尿篩查研究發(fā)現(xiàn)，對同一兒童3次尿樣品送檢，以3次均陽性診斷血尿的百分率為0.5％，而以任意1次檢查結(jié)果為陽性者其發(fā)生率達4％，因此，對1次尿檢發(fā)現(xiàn)尿紅細胞輕度增多者，有必要重復多次尿檢，一般在2～3周進行2～3次復查。（三）判斷血尿來源1.肉眼觀察：暗紅色血尿多來源于腎實質(zhì)或腎盂，鮮紅色或帶有血凝塊者常提示非腎小球性疾病，血塊較大者可能來自膀胱出血。2.尿三杯試驗：初段血尿示病變在尿道，終末血尿見于膀胱頸、三角區(qū)、后尿道及前列腺疾病，全程血尿則提示腎臟、輸尿管、膀胱疾病。目前此方法應用較少。3.尿常規(guī)檢查：血尿伴有大量蛋白尿時考慮病變在腎小球，尿沉渣鏡檢發(fā)現(xiàn)管型多為腎實質(zhì)病變。4.尿紅細胞形態(tài)檢查：采用相差顯微鏡及掃描電鏡觀察尿紅細胞形態(tài)，但這兩項檢查設備要求較高，目前已經(jīng)被光學顯微鏡觀察尿紅細胞形態(tài)的方法所代替，當尿中以變形的紅細胞為主時，為腎小球性血尿，當尿中紅細胞形態(tài)基本正常均一是為非腎小球性血尿。我們的診斷標準為嚴重變形紅細胞(環(huán)形,芽孢,穿孔)≥30%以上稱為腎小球性血尿,<15%時稱為非腎小球性血尿。5.尿沉渣分析：尿沉渣分析儀應用了流式細胞術(shù)和電阻抗法，用以定量檢測非離心尿中包括紅細胞在內(nèi)的有形成分，可以協(xié)助判斷血尿的來源，而且方便快捷，適用于門診篩查。（四）結(jié)合病史及體檢綜合分析1.年齡特點（1）新生兒：考慮新生兒自然出血癥，嚴重缺氧、腎靜脈血栓。（2）幼兒：常見泌尿系感染、畸形，其次為遺傳性腎炎、薄基底膜腎病等。③兒童：常見為急性腎炎綜合征，各類原發(fā)、繼發(fā)性腎炎，高鈣尿癥、胡桃夾現(xiàn)象等。2.病史（1）有無前驅(qū)感染及時間關(guān)系，如急性鏈球菌感染后１～４天出現(xiàn)血尿，而IgA腎病血尿多發(fā)生于呼吸道癥狀后３天以內(nèi)。（2）近期有無藥物應用史。（3）有無外傷史。（4）有無鼠類接觸史對流行性出血熱的診斷極為重要。（5）有無紫癜、皮疹及肝炎病史。（6）有無血尿、腎衰、耳聾等家族史，為遺傳性腎炎、家族性良性血尿提供線索。3.伴隨癥狀：（1）伴有蛋白尿、水腫、高血壓應考慮腎小球性疾病。（2）伴有明顯的尿路刺激癥狀，多見于泌尿系統(tǒng)感染，其次要注意除外腎結(jié)核累及下泌尿道。（3）腎區(qū)絞痛要考慮泌尿系結(jié)石。（4）有全身多系統(tǒng)損害要考慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡，伴不明原因發(fā)熱、貧血及咯血應疑為肺出血腎炎綜合征。（5）發(fā)熱伴面、頸、上胸部潮紅出血點、休克、少尿應考慮流行性出血熱。（6）有胃腸炎表現(xiàn)，隨后出現(xiàn)溶血性貧血、血小板減少要考慮溶血尿毒綜合癥。（五）其他實驗室檢查和特殊檢查的選擇1.確定為非腎小球血尿：中段尿培養(yǎng)協(xié)診泌尿系感染；尿鈣／尿肌酐，２４小時尿鈣；出凝血指標；血沉、PPD、X-線除外結(jié)核；B超，觀察有無結(jié)石、畸形、腫物、左腎靜脈受壓；膀胱鏡直接觀察血尿來源部位。2.確定為腎小球性血尿：血BUN，Cr，CCr說明腎損害程度；２４小時尿蛋白定量、血白蛋白、血脂情況；ASO、C3、ANA、ENA、dsDNA、乙型肝炎相關(guān)抗原可鑒別腎炎