血吸蟲病個案調(diào)查表（醫(yī)院法定傳染病個案調(diào)查表）

血吸蟲病個案調(diào)查表（市CDC地防所提供）一、一般情況原籍地址：省縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村組現(xiàn)住地址：鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村組：姓名：，性別：□男=1；女=2出生年月：年月文化程度：□文盲=1；小學(xué)=2；初中=3；高中=4；大專以上=5職業(yè)：□農(nóng)民=1；漁民=2；船民=3；水上作業(yè)=4；牧民=5；商業(yè)服務(wù)=6；家務(wù)=7；幼托兒童=8；學(xué)生=9；教師、干部=10；其他=11曾否患過血吸蟲?。骸趼?1；急性=2；晚期=3；否=4血吸蟲病治療史：□有=1；無=2治療次數(shù)：□1次=1；2次=2；3～5次=3；6～8次=4；8次以上=5末次治療時間：年月；治療依據(jù)：□糞陽=1；血陽=2；其它=3二、感染情況1、接觸疫水日期：年月日，時數(shù)：小時地點(diǎn)：省縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)村組方式：□搶種搶收=1；抗洪救災(zāi)=2；農(nóng)業(yè)生產(chǎn)=3；捕魚撈蝦=4；放牧與割草=5；洗刷生活用品=6；玩水游泳=7；洗手腳=8；其他=92、與病人同期接觸疫水并居住在本地的人員：姓名：，性別：，是否已發(fā)病：□是=1；否=2姓名：，性別：，是否已發(fā)病：□是=1；否=2姓名：，性別：，是否已發(fā)病：□是=1；否=2姓名：，性別：，是否已發(fā)?。骸跏?1；否=2姓名：，性別：，是否已發(fā)?。骸跏?1；否=2姓名：，性別：，是否已發(fā)病：□是=1；否=2三、發(fā)病和診斷情況1、發(fā)病（1）日期：年月日（2）主要臨床表現(xiàn)（可多選）：□□□□□□發(fā)熱=1；咳嗽=2；腹痛腹瀉=3；便血=4；頭痛頭昏=5；惡心嘔吐=6；其他=7（3）體征（可多選）：□□肝腫大=1；脾腫大=22、診斷（1）首診是否誤診：□是=1；否=2誤診疾病名稱：首診單位：（2）診斷：□急血=1；慢血=2；晚血=3□疑似病例=1；臨床診斷病例=2；確診病例=3診斷機(jī)構(gòu)：，診斷人姓名診斷日期：年月日血常規(guī)檢查：紅細(xì)胞數(shù)1012/L；白細(xì)胞總數(shù)109/L；中性粒細(xì)胞%；嗜酸性粒細(xì)胞%：□升高=1；下降=2；正常=3。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查①血吸蟲病血清學(xué)檢查：方法，結(jié)果檢查單位：，檢查人姓名檢查日期：年月日②糞便檢查：□毛蚴=1；蟲卵=2檢查單位：，檢查人姓名檢查日期：年月日3、治療情況藥物劑量與療程：