農(nóng)村留守兒童和困境兒童基本情況登記表

農(nóng)村留守兒童和困境兒童基本情況登記表填報日期：年月日兒童基本信息姓名性別民族身份證號戶口性質(zhì)城鎮(zhèn)戶口()；農(nóng)村戶口()；無戶口()戶籍所在地現(xiàn)居住地址上報類型困境()；留守()家庭貧困建檔立卡()；低保家庭()；特困供養(yǎng)()；其他()是()；否()；監(jiān)護(hù)困境事實無人撫養(yǎng)()；無人監(jiān)護(hù)()；受委托監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)能力不足()；遭受監(jiān)護(hù)人侵害()；無()事實無人養(yǎng)1.父母雙方重殘或重病；()2.父母雙方服刑在押、強(qiáng)制隔離戒毒或被執(zhí)行其他限制人身自由的措施、失聯(lián)情形；()亡或失蹤，另一方重殘或重?。?)身體情況健康()；殘疾()；患病()疑似殘疾(多選)疑似視力殘疾()；疑似聽力殘疾()；疑似語言殘疾()；疑似肢體殘疾()；疑似智力殘疾()；疑似精神殘疾()殘疾類別(可多選)視力殘疾()；聽力殘疾()；語言殘疾()；肢體殘疾()；智力殘疾()；精神殘疾()；多重殘疾()殘疾等級一級()；二級()；三級()；四級()大病病種(可多選)先天性心臟病()；腦血管病()；白血病()；地中海貧血()；慢性阻塞性肺氣腫()；腎病綜合征()；關(guān)節(jié)病(髖、膝)()；腎炎()；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎()；其他一年內(nèi)治療超出大病保險所支付錢的疾病()；其他()況是否學(xué)校寄宿否()就學(xué)情況幼兒園()；小學(xué)()；初中()；高中()；中職()；未入園()；輟學(xué)()；不在學(xué)()監(jiān)護(hù)類型監(jiān)護(hù)情況一般()；監(jiān)護(hù)情況良好()；護(hù)、事實無人撫養(yǎng)、受委托監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)能力不足)()其他特殊情況(可多選)輕微涉法()；吸毒()；酗酒()；流浪乞討()；其他()社會福利救助扶貧落實情況(可多選)建檔立卡貧困戶()；最低生活保障()；特困供養(yǎng)()；臨時救助()；醫(yī)療救助()；住房救助()；困難殘疾人生活補(bǔ)助()；重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)助()；孤兒津貼()；事實無人撫養(yǎng)()；兒童生活補(bǔ)助()；其他()有無發(fā)生遭受監(jiān)護(hù)人侵害的情形監(jiān)護(hù)人不履行監(jiān)護(hù)責(zé)任()；遭受監(jiān)護(hù)人身體暴力()；遭受監(jiān)護(hù)人精神暴力()；遭受監(jiān)護(hù)人性侵()；遭受監(jiān)護(hù)人脅迫、誘騙、利用非法牟利()；其他情形()父母及其他監(jiān)護(hù)人信息父親姓名身份證號聯(lián)系電話戶籍地址現(xiàn)居地址健康狀況健康()；殘疾()；患病()殘疾類別(可多選)視力殘疾()；聽力殘疾()；語言殘疾()；肢體殘疾()；智力殘疾()；精神殘疾()；多重殘疾()殘疾等級一級()；二級()；三級()；四級()大病病種(可多選)先天性心臟病()；腦血管病()；白血病()；地中海貧血()；慢性阻塞性肺氣腫()；腎病綜合征()；關(guān)節(jié)病(髖、膝)()；腎炎()；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎()；其他一年內(nèi)治療超出大病保險所支付錢的疾病()；其他 ()其他特殊情況死亡()；失蹤()；失聯(lián)()；服刑在押()；強(qiáng)制隔離戒毒()；被執(zhí)行其他限制人身自由的措施()；其他()；家庭經(jīng)濟(jì)來源(可多選)打工收入()；種養(yǎng)殖業(yè)()；政府救助()；親朋接濟(jì)()；其他()母親姓名身份證號聯(lián)系電話農(nóng)村留守兒童和困境兒童基本情況登記表填報日期：年月日戶籍地址□現(xiàn)居住地址與戶籍地址一致現(xiàn)居地址健康狀況健康()；殘疾()；患病()殘疾類別(可多選)視力殘疾()；聽力殘疾()；語言殘疾()；肢體殘疾()；智力殘疾()；精神殘疾()；多重殘疾()殘疾等級一級()；二級()；三級()；四級()大病病種(可多選)先天性心臟病()；腦血管病()；白血病()；地中海貧血()；慢性阻塞性肺氣腫()；腎病綜合征()；關(guān)節(jié)病(髖、膝)()；腎炎()；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎()；其他一年內(nèi)治療超出大病保險所支付錢的疾病()；其他()其他特殊情況死亡()；失蹤()；失聯(lián)()；服刑在押()；強(qiáng)制隔離戒毒()；被執(zhí)行其他限制人身自由的措施()；其他()；家庭經(jīng)濟(jì)來源(可多選)打工收入()；種養(yǎng)殖業(yè)()；政府救助()；親朋接濟(jì)()；其他()由父母雙方是()；否()另一方無監(jiān)護(hù)能力是()；否()無監(jiān)護(hù)父親()母親()父母外出有無委托其他照護(hù)人是()；否()息祖父姓名祖母姓名外祖父姓名外祖母姓名受委托照護(hù)人姓名身份證號與兒童的關(guān)系聯(lián)系電話健康狀況健康()；殘疾()；患病()殘疾類別(可多選)視力殘疾()；聽力殘疾()；語言殘疾()；肢體殘疾()；智力殘疾()；精神殘疾()；多重殘疾()殘疾等級一級()；二級()；三級()；四級()大病病種(可多選)先天性心臟病()；腦血管病()；白血病()；地中海貧血()；慢性阻塞性肺氣腫()；腎病綜合征()；關(guān)節(jié)病(髖、膝)()；腎炎()；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎()；其他一年內(nèi)治療超出大病保險所支付錢的疾病()；其他()其他特殊情況死亡()；失蹤()；失聯(lián)()；服刑在押()；強(qiáng)制隔離戒毒()；被執(zhí)行其他限制人身自由的措施()；其他()；構(gòu)機(jī)構(gòu)名稱聯(lián)系電話單位性質(zhì)公辦(