住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià)表

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià)表（指導(dǎo)醫(yī)師/督導(dǎo)專(zhuān)家使用）培訓(xùn)基地：培訓(xùn)專(zhuān)業(yè)：患者姓名：病案號(hào)：住院醫(yī)師：□住培第一年□住培第二年□住培第三年病歷類(lèi)型：□在院病歷□出院病歷項(xiàng)目?jī)?nèi)容要求滿分得分存在問(wèn)題入院記錄（30分）一般項(xiàng)目完整準(zhǔn)確3主訴簡(jiǎn)明、扼要，反映就診目的3現(xiàn)病史起病時(shí)間、誘因、癥狀、具有鑒別診斷意義的陰性癥狀描述清晰，診治經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)明扼要10既往史等完整無(wú)遺漏3體格檢查完整，陽(yáng)性體征準(zhǔn)確，有鑒別意義的陰性體征無(wú)遺漏，專(zhuān)科檢查詳細(xì)3輔助檢查清晰有條理3診斷主要診斷、次要診斷完整規(guī)范5首次病程記錄（15分）病例特點(diǎn)有歸納，重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要5擬診討論結(jié)合患者，分析有條理，思路清晰5診療計(jì)劃具體，簡(jiǎn)明，合理，個(gè)性化5病程記錄（30分）準(zhǔn)確反映病情變化及診治過(guò)程，有病情分析5重要輔助檢查結(jié)果有記錄及分析5重要醫(yī)囑更改記錄及時(shí)，理由充分5上級(jí)醫(yī)師查房條理清楚、重點(diǎn)突出5手術(shù)、操作、搶救記錄及時(shí)完整5交接班、專(zhuān)科等記錄及時(shí)符合要求5其他醫(yī)療文書(shū)（10分）會(huì)診單填寫(xiě)完整，會(huì)診目的明確3操作、手術(shù)等知情同意書(shū)填寫(xiě)準(zhǔn)確，簽字完整4傳染病、院感等報(bào)告準(zhǔn)確及時(shí)，無(wú)漏報(bào)3出院記錄（出院病歷需評(píng)估）（15分）入院情況簡(jiǎn)潔明了，重點(diǎn)突出3診療經(jīng)過(guò)有歸納，思路條理清晰3出院情況主要癥狀、體征、輔助檢查、存在問(wèn)題等記錄清晰完整3出院診斷完整規(guī)范3出院醫(yī)囑具體全面（包含生活指導(dǎo)，藥物及非藥物治療，復(fù)診時(shí)間等）3總分100一票否決項(xiàng)1.未按要求及時(shí)完成病歷□2.病歷存在復(fù)制粘貼現(xiàn)象（針對(duì)電子病歷）□3.醫(yī)療文書(shū)未簽名□4.嚴(yán)重缺項(xiàng)（如缺知情同意書(shū)、手術(shù)記錄等）□5.嚴(yán)重錯(cuò)誤（如病案號(hào)不符、病變部位左右描述錯(cuò)誤、重要醫(yī)囑更改描述錯(cuò)誤等）□病歷書(shū)寫(xiě)中反映出住院醫(yī)師1.醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)有待提高□2.問(wèn)診查體等基本技能有待提高□3.分析推理能力有待提高□存在的問(wèn)題4.臨床決策能力有待提高□5.責(zé)任態(tài)度方面存在問(wèn)題□病歷整體評(píng)價(jià)□優(yōu)秀□良好□基本合格□不合格評(píng)價(jià)人：評(píng)價(jià)日期：年月日

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)住院病歷書(shū)寫(xiě)指導(dǎo)評(píng)分表（督導(dǎo)專(zhuān)家/同行評(píng)議使用）培訓(xùn)基地：專(zhuān)業(yè)基地/科室：指導(dǎo)醫(yī)師：主任醫(yī)師□副主任醫(yī)師□主治醫(yī)師指導(dǎo)模式：一對(duì)一模式□一對(duì)多模式住院醫(yī)師：□住培第一年□住培第二年□住培第三年評(píng)價(jià)項(xiàng)目滿分得分備注教學(xué)指導(dǎo)目標(biāo)明確、合理10指導(dǎo)準(zhǔn)備完善10了解住院醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平5指導(dǎo)入院記錄合理10指導(dǎo)首次病程記錄合理10指導(dǎo)病程記錄合理10指導(dǎo)出院病歷合理10正確評(píng)價(jià)住院醫(yī)師的優(yōu)點(diǎn)與不足10對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行及時(shí)反饋10注意