抗心律失常藥物臨床應用的現代觀點及護理講稿

抗心律失常藥物臨床應用的現代觀點及護理

安徽省立醫(yī)院心內科曹教育

1心律失常治療現狀

抗心律失常藥物分類

抗心律失常藥物的再評價

抗心律失常藥物在臨床應用中某些具體問題抗心律失常藥物應用的未來趨勢

主要內容2一心律失常治療現狀

心律失常十分常見，可發(fā)生在健康人群，更常發(fā)生在有器質性心臟病和充血性心衰患者，大部分心臟性猝死是心律失常，尤其是室性快速心律失常引起。美國心臟性猝死30萬/年。我國冠心病發(fā)病率相對較低，但人口總數大，估計心臟性猝死發(fā)生率數字至少不低于美國。

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心律失常的治療策略主要包括兩個方面：藥物治療及非藥物治療均取得了長足的發(fā)展，但用抗心律失常藥物治療來預防心臟性猝死的結果，是令人失望的。有對照試驗顯示:對有器質性心臟病或心衰患者，應用I類抗心律失常藥物增加病死率。一心律失常治療現狀4

近20年來，心律失常治療方面的最大發(fā)展是導管消融技術的廣泛開展和ICD的臨床應用。

RFCA術治療房室折返室上性心動過速成功率高。國內外學者報道均95％以上。

ICD植入作為心臟性猝死的二級預防甚至一級預防的效果，明顯優(yōu)于藥物治療組。ICD治療已成為預防心臟性猝死的第一選擇。一心律失常治療現狀5與心律失常的非藥物治療的輝煌相比，藥物治療遜色許多，但在臨床實踐中，尤其在發(fā)展中國家，包括我國，心律失常的藥物治療仍有其地位。一心律失常治療現狀6主要由于：我國用來支付醫(yī)療費用的預算有限，醫(yī)保尚待完善。

ICD價格昂貴，許多患者難以承受。

術需要完善設備和專業(yè)醫(yī)護人員，基層醫(yī)院很難推廣。藥物治療一次性投資小，使用方便，這是藥物治療的一大優(yōu)勢。一心律失常治療現狀7二抗心律失常藥物分類1．VanghanWilliams分類2．西西里島分類當今國內外仍然沿用1971年VaughanWilliams提出的，后經Harrision修改的分類方法，抗心律失常藥物分為四類，現分別作一評價。見表1。8Ⅰ類膜穩(wěn)定劑Ia

奎尼丁房早，室早，AF，Af，WPW，VT房室結內折返性心動過速胃腸道反應視聽覺障礙，血小板減少，

Tdp，暈厥，低血壓,Ib

利多卡因慢心律Ic

心律平AMI或室速，VF復蘇后防止復發(fā)室性心律失常各種類型室上速、室早、難治性致命性室速神態(tài)改變：意識模糊、譫妄、昏迷，感覺異常惡心、嘔吐、運動失調，低血壓，心動過緩胃腸道反應，視力模糊，眩暈，味覺障礙，致支氣管痙攣，致心律失常表1AAD分類9

Ⅱ類β受體阻滯劑美托洛爾AFAf時減慢心室率加劇哮喘，間歇性跛行比索洛爾房室結內折返性心動過速、洋地黃中毒引起的心動過速、室早、長Q-T間期綜合癥、AMI后糖尿病患者可致低血糖，乏力，低血壓，心動過緩，心衰表1AAD分類10Ⅲ類延長動作電位胺碘酮各種室上性與室性快速心律失常，WPW肥厚性心肌病，AMI后室性心律失常，復蘇后預防室性心律失常復發(fā)肺纖維化，轉氨酶升高光敏，角膜色素沉著胃腸道反應，甲亢，甲減，心動過緩，偶發(fā)TdpⅣ類鈣通道阻滯劑維拉帕米各種折返性室上性心動過速，WPW利用房室結作為通道的房室折返性心動過速，AfAF減慢心室率，特發(fā)性室速偶有肝毒性，增加地高辛濃度，可引起低血壓，心動過緩，AVB，心博停頓，禁用：嚴重心衰，Ⅱ-Ⅲ0AVB、SSS、心源性休克及其他低血壓狀態(tài)表1AAD分類11藥物分類Ⅰ類：鈉通道阻滯藥

Ia類

奎尼丁、普魯卡因胺

Ib類利多卡因、苯妥英鈉、美西律

Ic類普羅帕酮、氟卡尼Ⅱ類：β-ADR阻斷藥普萘洛爾、美托洛爾等Ⅲ類：延長APD藥胺碘酮、索他洛爾、多非利特Ⅳ類：鈣通道阻滯藥維拉帕米、地爾硫卓其他類藥：腺苷12三抗心律失常藥物的再評價評價抗心律失常藥物的標準，主要看應用后是否達到預期的目的，而治療心律失常目的：1．緩解癥狀。2．改善生活質量。3．預防因心律失常發(fā)生的死亡。4．延長生存期。13I類抗心律失常藥物現代治療觀點

Ia類可用于治療和預防快速心律失常，但預防房撲耐受性不如胺碘酮好.

也可抑制室性心律失常，對于器質性心臟病患者禁忌使用，因為致心律失常危險增高.

因此，只作為二線或三線藥用來對Af和其他性快速心律失常長期治療.

Ia類可導致QT間期延長，可能導致Tdp

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Ib類藥：不建議作AMI時預防性應用利多卡因。對血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速，在使用利多卡因之前，先用胺碘酮，慢心律已不被廣泛應用。I類抗心律失常藥物現代治療觀點15

Ic類藥：可治療房速、AF、Ａf。一般不用來治療有器質性心臟病患者的房性或室性快速心律失常。臨床試驗顯示：在室性心律失?；颊撸琁c類藥增加發(fā)生致命的猝死心血管事件的危險，一般發(fā)生在CHD。在急性心肌缺血或AMI后，Ic類藥增加室性心律失常危險。I類抗心律失常藥物現代治療觀點16I類抗心律失常藥物評價：單獨應用I類藥物治療心律失常，可使病死率增加。I類藥物的近期療效還是好的，但長期應用，增加病死率。I類藥物加β－受體阻滯劑，可降低病死率。心衰并心律失?；颊撸瑧每岫『?，也使病死率增加。國外認為：I類藥物是魔鬼，盡量不用或慎用17（二）II類抗心律失常藥物現代治療觀點：有內在活性的β－受體阻滯劑療效差，盡量少用。β1受體選擇性強的阻滯劑（美多心安等），抗心律失常療效差。非選擇性且無內在活性的β－受體阻滯劑（卡維地洛、心得安）抗心律失常療效好。18Ⅱ類抗心律失常藥物評價心衰＋心律失?；颊?，應用β－受體阻滯劑好，可使病死率降低。心衰＋心律失?；颊撸瑧忙拢荏w阻滯劑＋ACEI，可改善預后。無心衰的心律失?；颊?，應用β－受體阻滯劑，療效差。19Ⅱ類抗心律失常藥物評價心衰而無心律失常患者，應用卡維地洛，可使病死率降低。高血壓合并持續(xù)性Af復律后，服用β－受體阻滯劑后1個月內復發(fā)率最低，對復律后維持竇性心律效果比特發(fā)性Af好20Ⅲ類ＡＡＤ藥物應用的現狀：Ⅲ類藥物＋ICD聯用日趨增多，這可減少ICD放電頻率Ⅲ類藥物越來越多地用于預防Af和AF發(fā)生Ⅲ類藥物用于心臟手術后陣發(fā)性室速的發(fā)生具有重要作用。靜注胺碘酮治療不穩(wěn)定性竇性心律失常有療效靜注胺碘酮搶救心臟驟停正在研究中21Ⅲ類藥物應用以下病人：頻發(fā)或反復室早患者左室功能損害患者具有上述兩類特征患者Af、AF患者22Ⅲ類藥物最主要的也是當前應用最廣泛的是胺碘酮，它是強效、長效、廣譜抗心律失常藥物胺碘酮作用特點：是K+、Na+Ca2+通道阻滯劑，是β、α受體阻滯劑。胺碘酮藥動學特點：吸收慢，半衰期長（60余天），排泄慢，作用持久，高度脂溶性，主要經肝臟代謝，幾乎不經腎臟清除。23胺碘酮為目前廣為推薦靜脈使用終止室性心律失常的藥物。靜注胺碘酮有效劑量范圍廣，首次150MG/10分鐘（V），若VT不終止，隔5-10分鐘可重復150MG，室速終止后靜滴，1MG/分鐘維持6h，再改用0.5MG/分鐘維持,24h總量<2000MG.24Ⅲ類抗心律失常藥物現代治療觀點：1985年美國FDA準許胺碘酮治療危及生命的室性心律失常。CASCAde試驗確立了胺碘酮用于心臟性猝死地二級預防EMIAT（歐洲AMI胺碘酮試驗）和加拿大胺碘酮AMI心律失常試驗（CAMIAT）評定了在左室功能不良或有頻發(fā)室早AMI患者，胺碘酮對心臟性猝死地一級預防上的功效。25胺碘酮對室顫復蘇和心臟性死亡顯著減少，2000年心肺復蘇指南將胺碘酮列為除顫無效地VF患者首選改善電治療藥物，位于利多卡因之前。院外心臟驟停患者在急診室靜脈應用胺碘酮比利多卡因存活率改善。在Af患者應用胺碘酮對維持竇性心律有效心臟外科手術前口服和手術剛開始靜脈應用胺碘酮可減少術后Af發(fā)生率（10－65％）26Ⅲ類抗心律失常藥物評價：用于心律失常治療，可使病死率下降尤其當HR≥90bpm，可明顯降低病死率，當

HR＜90bpm，病死率下降不明顯可用于高危心梗或心衰合并心律失?；颊?，用藥2年，可使總病死率下降13％，使心律失常病死率下降1/327胺碘酮＋β—β聯合用藥：

EMIAT及CAMIAT顯示：應用預防量的胺碘酮＋β—β，可明顯降低心梗后高危人群的心梗性死亡地危險性。降低心律失常性心臟性死亡的危險性，及降低復蘇后心臟停跳的危險性，雖然兩藥可引起心動過緩，但病人能耐受。28胺碘酮用于非缺血性（DCM）心肌病，可降低心律失常病死率，使猝死率下降29％，使總死率下降3％胺碘酮的副作用：總的來說是安全的尤其有器質性心臟病心力衰竭時,當應用其他AAD有疑慮時,AM不失為一個有效的抗Af抗VT/VF的藥物,他的促心律失常、負性肌力作用均低于其他AAD。但遠期應用心外不良反應表現突出，表現在肺、甲狀腺、肝、神經、皮膚等方面。因此AM選用時需嚴格指征和定期隨訪。

29表2胺碘酮的不良反應不良反應靶器官發(fā)生率（％）診斷處理肺1－20咳嗽X線：局限性或彌漫性浸潤CO彌散功能降低一般須停藥糖皮質激素胃腸30惡心、食欲下降、便秘減量癥狀可緩解肝15－50天冬氨酸轉氨酶和丙氨酸轉氨酶升高正常2倍排除其他原因停藥、觀察甲狀腺1－22甲減甲狀腺素＜3甲亢糖皮質激素丙基硫氧嘧啶或他巴睉甲狀腺切除皮膚＜10呈藍色改變解釋避光25－75光敏感避光30神經3-30共濟失調，感覺異常末梢神經炎，記憶力下降一般與劑量有關，減量后可減輕或消除癥狀眼＜1視神經炎停藥心臟5心動過緩AVB減量或停藥，起博器＜1致心律失常停藥生殖＜1附睪炎可自行緩解表2胺碘酮的不良反應31靜注胺碘酮注意事項需在嚴密心電監(jiān)護下應用劑量要準確，盡量用輸液泵胺碘酮溶液為酸性，最好不用GS，而用NS配置避免靜脈炎，最好選中心V負荷量不宜過快，以免低血壓每日記錄總量，靜脈應用每日至少做一次EKG，記錄HR、PR、QRS、QT參數32口服胺碘酮注意注意隨訪，最好每月一次隨訪中除常規(guī)檢查外，應定期做EKG，每半年查甲狀腺功能，肝功能，每年攝胸片，必要時行DCG隨訪中詢問有關咳嗽、呼吸困難、肺部聽診中注意有無爆裂音，以便及早發(fā)現肺纖維化．口服用藥后QT延長是藥物效應表現，一般不需停藥只有發(fā)生低鉀時，與其他延長QT藥物協同時，才可能產生Tdp

33Ⅳ類抗心律失常藥物評價：在鈣通道阻滯劑中，唯一對心律失常有益的是異搏定，其他均增加病死率，尤其長期應用時，異搏定應用于快速型心律失常，有效率高，且能降低病死率。34異搏定適應癥室上速：IV轉復成功率60－90％

AVNRT：可終止發(fā)作

AVRT：可終止或預防發(fā)作

SANRT：轉復有效房早：一般無效室速：特發(fā)性室速；十分有效觸發(fā)活動多形性室速；十分有效繼發(fā)于AMI自主性室速；有效35四

抗心律失常藥物在臨床應用中某些具體問題心臟驟停復蘇后病人，在維持竇性心律時，不宜使用鈣拮抗劑，因該藥可阻止竇性心律重建。36四抗心律失常藥物在臨床應用中某些具體問題對CHD病人抗心律失常藥物應用缺血性心臟?。以纾恍杩剐穆墒СＫ幬镏委熜慕g痛＋頻發(fā)室早，不必抗心律失常藥物治療，可試用β－β

缺血性心臟?。珖乐匦穆墒С?，應用β－β較好，也可用胺碘酮，或β－β＋胺碘酮更好37四抗心律失常藥物在臨床應用中某些具體問題

房顫的藥物治療房顫的心室律控制藥物轉復房顫維持竇性心律起搏器患者ＡＡＤ選擇AM的治療房顫進展38房顫的心室律控制

滿意心室律控制應休息時６０－８０次／分，中度活動后控制90-115次/分；心室率控制首選β受體阻滯劑、維拉帕米及洋地黃；對上述藥物無效者可選用其它抗交感活性的藥物，ＡＭ或非藥物治療；

β受體阻滯劑、維拉帕米或地爾硫卓對年輕人更有效，β受體阻滯劑和維拉帕米還可同時增強抗心律失常藥物效果；對于高血壓病缺血性心臟病患者首選β受體阻滯劑，而心功能不全者首選洋地黃．39藥物轉復房顫轉復竇律最有效的口服藥物維Ⅰ類ＡＡＤ，尤其是普羅帕酮在平均４小時內轉復竇律成功率高達７０－８０％；口服ＡＭ負荷量４－６周后，轉復成功率為２５％急性房顫（小于４８小時）轉律，ＡＭ與Ⅰｃ類藥物比較，靜注ＡＭ與Ⅰｃ類藥物轉復率相似，但早期（１小時內）Ⅰｃ類高于ＡＭ，而２４小時后的轉復成功率ＡＭ略優(yōu)于Ⅰｃ類．40維持竇性心律對于陣發(fā)性或持續(xù)性房顫者，轉復后若無ＡＡＤ干預只有２５％患者一年后維持竇律，而即使服用ＡＡＤ，也只有半數可維持竇性；無器質性心臟病患者，Ⅰｃ類最安全，有心衰者，ＡＭ最好，對房顫伴心衰者地高辛首選．41起搏器患者ＡＡＤ選擇由于Ⅰ類AAD尤其是Ⅰｃ類能明顯提高起搏閾值，可以盡量使用對起搏器閾值小的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類AAD。若必須用Ⅰ類AAD時，應避免大劑量使用；用藥期間應心電監(jiān)護，合理設置起搏器能量，盡量選擇輸出能量高的起搏器。42AM的治療房顫進展臨床研究表明，AM與β受體阻滯劑合用，心律失常及猝死危險性較單用明顯下降；AM與ARB合用，可使維持竇性心律明顯升高，未發(fā)房顫者的生存率明顯高于復發(fā)者；心臟手術后，房顫發(fā)生率20-25%，多發(fā)術后2-3天，在手術前后用AM預防取得療效。43四抗心律失常藥物在臨床應用中某些具體問題Af時用藥問題（1）Ⅰ類藥物須謹慎，可增加死亡率（2）Ⅱ類及Ⅳ類抗心律失常藥療效不佳（3）Ⅲ類藥物（胺碘酮）小量應用安全有效44四抗心律失常藥物在臨床應用中某些具體問題胺碘酮在Af中的應用指征：（1）Af＋EF＜0.3

（2）Af＋心衰（3）Af＋CHD

（4）Af＋DCM或肥厚室心肌病45在以上指征中，（左室CO下降，HF，有器室性心臟?。?，一旦發(fā)生Af

，應用胺碘酮是安全有效的．Af轉復后，竇律維持：胺碘酮維持竇律好，特別是有心衰者。心臟外科手術，預防Af發(fā)生：選用胺碘酮好，及既安全又有效，Ⅰ類不宜應用，地高辛、異搏定、β－β無效的46四抗心律失常藥物在臨床應用中某些具體問題我國當前應用抗心律失常藥物的觀點

Ⅰ類AAD，不能用于室性心律失常遠期預防，在國內限制使用，盡量減少應用幾率

Ⅱ類AAD，β－β可用于遠期防治，猝死率有所降低

Ⅲ類AAD，即胺碘酮提示可降低心律失常死亡，但對總體死亡率影響不大，只用于二級預防。它在遠期預防猝死效果不及ICD，不能植入ICD者，可作為替代治療

47我國當前應用抗心律失常藥物的觀點消融治療可治愈部分室速，但需嚴格選擇并例，技術有待改進鎂鉀鹽在低鉀引起的LQTS中終止Tdp才有效，其他藥物在國內尚無用于終止VT/VF發(fā)作的經驗終止室速、室顫藥物有限：胺碘酮為首選，利多卡因還可以用，心律平應有限制應用。48因此在VT/VF防治中，β－β為常規(guī)用藥，至于AAD藥，有循征依據僅有胺碘酮，也許ICD＋β－β，必要時配合胺碘酮是目前VT/VF猝死防治最佳措施。49五抗心律失常藥物應用的未來趨勢抗心律失常藥＋非藥物協同應用如：AAD+ICDRFCA+ICD+胺碘酮等50其應用理由：一起應用，可降低除顫閥，提高致顫閥一起應用，可降低心動過速頻率，增加ATP效應，減少發(fā)作次數一起應用，可增加藥物有效作用而減少副作用非抗心律失常藥物的應用，ASA與華法令應用可分別使死亡率降24％及31％，故在抗心律失常治療中，應配合應用此兩種藥。51將來，AAD仍有重要任務AAD可以避免或減少ICD放電用非藥物治療方法尚無可靠的治愈結果前，仍需AAD維持竇性心律可改善患者的生活質量，僅有心室率控制是不夠滿意的，AAD仍有需要。受需要AAD的驅動，Ⅲ類藥物研究開發(fā)將繼續(xù)進行，已有新的AAD如：多菲賴特、依布利特。52Ⅲ類藥物新成員伊布利特（Ibulitide）

主要藥理作用為抑制K+外流（Ikr）和激活慢鈉內流，為當前轉復房顫/房撲最有效的藥物。對心功能無抑制作用，故可用于器質性心臟病和心功能不全患者，

尚無口服制劑。

53伊布利特適應證主要用于轉復持續(xù)性房撲/房顫，對房撲的有效率高于房顫。一些隨機臨床試驗顯示，＜90d的房撲、房顫，伊布利特的轉復率分別為70%、50%和50%、30%，療效高于索他洛爾、普羅帕酮，不亞于胺碘酮。＞90d