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白血病及播散性非結(jié)核分枝桿菌病分析1病例資料
患兒,女,13歲,因“反復(fù)右大腿痛苦6月余,頭暈10余天”于2022年9月入院。初診時(shí)骨髓形態(tài):原始與稚嫩淋巴細(xì)胞占有核細(xì)胞96.5%,免疫分型為B-ALL(CD19、CD10陽(yáng)性),診斷為急性B淋巴細(xì)胞白血病。根據(jù)華南地區(qū)兒童ALL治療協(xié)作組2022方案化療。依據(jù)患兒骨髓染色體核型為46,XX,未檢測(cè)出與白血病預(yù)后相關(guān)的融合基因及突變基因,強(qiáng)的松誘導(dǎo)試驗(yàn)敏感,誘導(dǎo)緩解化療第15天骨髓形態(tài)示原始稚嫩淋巴細(xì)胞19%,流式微殘18.7%,定為高危組。2022年11月CAM1(環(huán)磷酰胺+阿糖胞苷+6-巰基嘌呤)方案治療期間患兒消失持續(xù)高熱,C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、(1,3)-β-D葡聚糖試驗(yàn)、真菌抗原檢查、結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT)均無(wú)特別。血培育示非結(jié)核分枝桿菌(nontuberculousmycobacteria,NTM),試驗(yàn)室考慮為污染菌,未行藥物敏感試驗(yàn)。胸部CT示左肺上葉下舌段及右肺上葉后段斜裂旁各見(jiàn)1小圓形斑點(diǎn)狀陰影。亞胺培南-西司他丁鈉、替考拉寧、阿奇霉素、伊曲康唑抗感染,72小時(shí)后熱退,復(fù)查血培育陰性。2022年1月22日查腦脊液中白細(xì)胞79×106/L,見(jiàn)中量稚嫩細(xì)胞;腦脊液病毒、細(xì)菌、真菌檢測(cè)陰性;頭顱MRI未見(jiàn)特別;骨髓完全緩解。診斷為B-ALL中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā),按高危B-ALL中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤(rùn)完成后續(xù)化療,期間仍反復(fù)發(fā)熱,多次血培育陰性,復(fù)查胸部CT原病灶漸漸縮小、消逝。2022年7月20日開(kāi)頭接受頭顱+全脊髓放療,總量18Gy。放療期間反復(fù)發(fā)熱,予亞胺培南-西司他丁鈉抗感染后退熱。放療結(jié)束后患兒再次發(fā)熱,伴頭痛、嘔吐,腦脊液白細(xì)胞1231×106/L,中性粒細(xì)胞占81%,未見(jiàn)稚嫩細(xì)胞,腦脊液細(xì)菌培育回報(bào)為NTM?;仡櫥熎陂g血培育NTM陽(yáng)性,考慮放療后NTM血行播散至中樞神經(jīng)系統(tǒng)。依據(jù)腦脊液NTM藥敏結(jié)果調(diào)整為阿米卡星、克拉霉素聯(lián)合美羅培南抗感染,治療24小時(shí)后熱退。
維持抗感染2周后再次發(fā)熱,腦脊液白細(xì)胞41×106/L,腦脊液培育NTM仍陽(yáng)性,考慮抗感染效果欠佳,再次調(diào)整為頭孢克肟、阿米卡星、克拉霉素、利福平抗感染,24小時(shí)后熱退。因患者原發(fā)病為高危B-ALL,后續(xù)需強(qiáng)化療并接受造血干細(xì)胞移植(hematopoieticstemcelltransplantation,HSCT),但化療后機(jī)體處于免疫缺陷狀態(tài),播散性NTM感染難以有效掌握,甚至危及生命,盡快重建患者免疫有助于掌握NTM感染。HSCT是治療該患兒白血病的必要手段,也達(dá)到重建免疫功能的目的。因此在維持原抗感染方案的基礎(chǔ)上,2022年9月30日入住層流倉(cāng)接受HSCT,供者為胞兄,HLA配型9/10相合。接受氟達(dá)拉濱(150mg/m2,分5天)+白消安(11.2mg/kg,分4天)+環(huán)磷酰胺(120mg/kg,分2天)組成的預(yù)處理方案。環(huán)孢素A+酶酚酸酯+甲氨喋呤預(yù)防移植物抗宿主病(graftversushostdisease,GVHD)。輸入有核細(xì)胞10.04×108/kg,CD34+細(xì)胞5.22×106/kg。移植后+7天患兒消失高熱,調(diào)整抗生素為美羅培南、克拉霉素、阿米卡星、利奈唑胺。+12天熱退,但消失右側(cè)髖關(guān)節(jié)痛苦,雙下肢麻木,尿潴留,右下肢肌力V-級(jí),左下肢肌力Ⅲ級(jí),腱反射未引出。頭顱+脊柱MRI示:右側(cè)額葉深部白質(zhì)區(qū)斑點(diǎn)狀特別信號(hào)灶,脊髓軟、硬脊膜充滿(mǎn)增厚并結(jié)節(jié)形成(圖1A)??紤]中樞神經(jīng)系統(tǒng)NTM感染未掌握,調(diào)整為異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、莫西沙星4聯(lián)抗NTM治療。治療1周后雙下肢痛苦緩解,大小便掌握力量恢復(fù),肌力恢復(fù)正常
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