腎功能檢查2018.11.12教材講義

溫附一檢驗(yàn)科謝海嘯第五章常用腎臟功能實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

P342概述腎臟是機(jī)體內(nèi)最重要的排泄器官。

腎臟的功能：生成尿液；維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡；內(nèi)分泌功能，產(chǎn)生腎素、EPO、VitD等

腎單位是腎臟結(jié)構(gòu)和功能的基本單位,每個(gè)腎大約有130萬個(gè)腎單位。

腎臟有強(qiáng)大的生理功能和代償能力。早期腎病變多無癥狀和體征。腎病診斷很大程度上依賴實(shí)驗(yàn)室檢查。腎單位腎小體腎小管腎小球腎球囊近端小管細(xì)段遠(yuǎn)端小管曲部直部曲部直部髓襻腎單位結(jié)構(gòu)及功能濾過功能重吸收：2/3水

電解質(zhì)小分子蛋白葡萄糖氨基酸排泌：蛋白、尿酶逆流倍增：尿液濃縮重吸收：少量水、鈉調(diào)節(jié)體液和酸堿平衡集合管遠(yuǎn)端腎單位腎病常用實(shí)驗(yàn)室檢查包括：1.尿液檢查2.腎功能檢查：主要包括腎小球的濾過及腎小管重吸收功能。腎功能檢查是判斷腎臟疾病嚴(yán)重程度和預(yù)測(cè)預(yù)后、確定療效的重要依據(jù)，但尚無早期診斷價(jià)值。3.腎活檢病理檢查。腎功能檢查1、腎小球功能檢查

(1)血肌酐(2)內(nèi)生肌酐清除率(3)血尿素氮

2、腎小管功能檢查(1)近端腎小管功能檢測(cè)(2)遠(yuǎn)端腎小管功能檢測(cè)3、血尿酸檢測(cè)一、腎小球功能檢查1.腎小球?yàn)V過率(GFR)：評(píng)估腎小球?yàn)V過功能的最重要參數(shù)，即單位時(shí)間(min)內(nèi)經(jīng)腎小球?yàn)V出的血漿液體量，正常120～160ml/min。2.腎血漿清除率（clearance）-單位時(shí)間內(nèi)能將多少毫升血漿中所含的某物質(zhì)全部清除（ml/min或L/24h）清除率：C=UV/PC－清除率（ml/min）V－每分鐘尿量（ml/min）U－尿中測(cè)定物質(zhì)的濃度（mmol/L）P－血中測(cè)定物質(zhì)的濃度（mmol/L）舉例：C=(8000mmol/L

×1ml/min)/80mmol/L=100ml/minC=(3000mmol/L

×0.8ml/min)/80mmol/L=30ml/minC=(400mmol/L

×10ml/min)/80mmol/L=50ml/min各種物質(zhì)經(jīng)腎排泄的方式試劑腎小球?yàn)V出腎小管吸收腎小管排泌評(píng)價(jià)菊粉全部不不GFR的理想試劑肌酐全部不很少基本代表GFR葡萄糖略對(duì)氨馬尿酸碘銳特略肌酐

內(nèi)源性：體內(nèi)肌酸代謝

外源性：食物

肌酐來源在嚴(yán)格控制飲食和肌肉活動(dòng)相對(duì)穩(wěn)定的情況下，血中肌酐是由肌肉的代謝過程中釋放出來的，稱為內(nèi)生肌酐，正常人血中常保持恒定的水平。內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）：

腎在單位時(shí)間內(nèi)將若干毫升血漿中的內(nèi)生肌酐全部清除出去稱內(nèi)生肌酐清除率，相當(dāng)于腎小球?yàn)V過率。是檢測(cè)腎小球?yàn)V過功能最常用的試驗(yàn)。[參考值]Ccr：成人80～120ml/min[方法]（標(biāo)準(zhǔn)24h留尿計(jì)算法）

低蛋白飲食，禁食肉類并避免劇烈運(yùn)動(dòng)留24h定時(shí)尿（甲苯防腐），同時(shí)取血送檢測(cè)定血中及尿中肌酐濃度計(jì)算每分鐘肌酐清除率

1.73m2為標(biāo)準(zhǔn)體表面積，實(shí)際體表面積(m2)＝[身高(cm)x0.0061]+[體重(kg)x0.0128]-0.1529或者查“杜氏”體表面積計(jì)算表杜氏表

Ccr是較早反映GFR的敏感指標(biāo)。評(píng)估腎功能損害程度，根據(jù)Ccr可對(duì)腎功能進(jìn)行分期1期：腎衰竭代償期51～80(ml/min)2期：腎衰竭失代償期50～203期：腎衰竭期19～10（利尿劑無效）4期：尿毒癥期<10

（腎臟替代治療）指導(dǎo)臨床治療動(dòng)態(tài)觀察腎移植是否成功血肌酐和尿素氮濃度測(cè)定

血肌酐（Scr）和血尿素氮（BUN）的濃度取決于機(jī)體的分解代謝與腎臟的排泄能力。

在攝入食物及體內(nèi)分解代謝比較穩(wěn)定的情況下，其血濃度取決于腎排泄能力，因此，Scr和BUN濃度在一定程度上可反映腎小球?yàn)V過率功能的損害程度，是常用的腎功能指標(biāo)。

[參考值]Scr：血清男性53～106μmol/L，女性44～97μmol/L

BUN：成人3.2～7.1mmol/L[臨床意義]非早期腎功能損傷指標(biāo)，常在腎小球?yàn)V過功能嚴(yán)重受損時(shí)才明顯升高。在慢性腎衰竭尤其是尿毒癥時(shí)升高程度與病變嚴(yán)重性一致，可對(duì)腎功能進(jìn)行分期。病理性血液BUN、Cr增加腎前性：最重要的原因是失水，任何原因引起的血液濃縮都將因腎血流量減少，腎小球?yàn)V過率減低而使血液尿素、肌酐濃度增加。（此時(shí)肌酐升高不及BUN顯著）腎性：腎小球腎炎、腎病晚期、腎功能衰竭、慢性腎盂腎炎及中毒性腎炎等影響腎小球?yàn)V過的疾病都可使血液中BUN、Cr含量增高，Cr相對(duì)更加穩(wěn)定可靠。腎后性：梗阻性所引起。

[評(píng)價(jià)]

作為腎小球?yàn)V過率的指標(biāo)來說，Scr比BUN準(zhǔn)確、穩(wěn)定。BUN還受蛋白質(zhì)分解或攝入過多的影響如在急性傳染病、高熱、上消化道大出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷、高蛋白飲食等時(shí)BUN常可升高而Scr一般不升高。BUN↑,Cr↑腎功能嚴(yán)重受損BUN↑,Cr正常腎外因素引起？腎功能分期腎衰竭代償期：Ccr51～80ml/minScr<178μmol/LBUN<9mmol/L腎衰竭失代償期：Ccr50～20ml/minScr>178μmol/LBUN>9mmol/L腎衰竭期：Ccr<20ml/minScr>445μmol/LBUN>20mmol/L二、腎小管功能實(shí)驗(yàn)

1.近端腎小管功能檢測(cè)：現(xiàn)常測(cè)定一些小分子的蛋白來反映腎小管的重吸收能力。β2-MG，α1-MG：較敏感的反映近端腎小管重吸收功能，是評(píng)估早期近端腎小管功能損傷的理想指標(biāo)。

血β2-MG、α1-MG增高，提示腎小球?yàn)V過功能受損尿β2-MG、α1-MG增高，提示腎小管重吸收功能受損尿β2-MG重吸收閾值5mg/L，建議同時(shí)測(cè)血β2-MG，排除惡性腫瘤影響。尿α1-MG

不受惡性腫瘤影響，比尿β2-MG更敏感。

視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）:視黃醇（維生素A）結(jié)合蛋白（RBP），尿RBP升高能敏感的反映腎近曲小管的損害程度。

N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）:溶酶體酶，尿NAG增高也可作為腎小管損傷的標(biāo)志。腎移植急性排異反應(yīng)時(shí)，尿NAG常明顯升高。2.遠(yuǎn)端腎小管試驗(yàn)：

腎濃縮稀釋試驗(yàn)：腎濃縮和稀釋尿液功能主要在遠(yuǎn)端小管和集合管進(jìn)行評(píng)價(jià)遠(yuǎn)端小管功能的指標(biāo)在日常或特定的飲食條件下，觀察病人的尿量和尿比重的變化。當(dāng)腎臟病變致遠(yuǎn)端小管和集合管受損時(shí)可影響尿的濃縮稀釋功能。方法一

：

莫氏試驗(yàn)正常飲食AM8:00

尿棄去10:00

尿量：1000～2000ml/d12:00

夜尿<750ml

PM2:00日:夜（3～4）:1

4:00最高比重：>1.018

6:00比重差：>0.009

8:00

次晨8:00[莫氏實(shí)驗(yàn)的臨床意義]1.濃縮功能早期受損：夜尿增多>750ml.2.稀釋濃縮功能嚴(yán)重受損：夜尿增多，SG都<1.0183.稀釋濃縮功能喪失:等滲尿，SG1.010～1.012。4.尿崩癥：尿量明顯增多>4000ml且SG<1.006方法二：尿滲量（尿滲透壓）測(cè)定

指尿液中溶質(zhì)的摩爾數(shù)（它不同與尿比重）

反映尿中各種溶質(zhì)微粒的總數(shù)目，而與溶質(zhì)分子相對(duì)重量、微粒體積大小無關(guān)。測(cè)定尿滲透壓比尿比重測(cè)定更能真正反映腎濃縮和稀釋能力（尿比重易受溶質(zhì)大小和分子量大小的影響）。

尿滲量冰點(diǎn)法1Osm(osmolality)能使1KgH20冰點(diǎn)下降1.86攝氏度例：某血漿（或尿液）冰點(diǎn)比純水下降0.553℃

則該血漿（或尿液）滲透壓為0.553/1.86=0.297即297mOsm/(kg·H2O)[參考值]

血漿：275～305mOsm/(kg·H2O)

尿液：600～1000mOsm/(kg·H2O)尿滲量/血漿滲量：3～4.5：1

[尿滲量意義]

UOsm下降，UOsm/POsm下降，意味著腎臟濃縮功能受損。UOsm/POsm＝1，等滲尿，腎濃縮稀釋功能幾乎完全喪失。UOsm/POsm<1，低滲尿，腎濃縮功能喪失，稀釋功能仍在，如尿崩癥。三、血尿酸（UA）

尿酸是嘌呤類的終末產(chǎn)物，嘌呤含量高的食物有動(dòng)物內(nèi)臟，海鮮，啤酒等。參考值

男：150-416μmol/L女：89-357μmol/LUA升高見于：①腎小球?yàn)V過功能損害②高尿酸血癥:原發(fā)性如痛風(fēng)痛風(fēng)結(jié)晶1、腎功能檢驗(yàn)的常規(guī)組合（體檢）：

尿常規(guī)Scr+BUN+UA沒有早期意義2、腎小球功能：Ccr、Scr、BUN、UA等3、腎小管功能：α1-MG、β2-MG（RBP，NAG）、莫氏實(shí)驗(yàn)、尿滲量測(cè)定4、全身性疾病所致腎損害：α1-MG、β2-MG、尿微量白蛋白四、腎功能檢測(cè)項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用重點(diǎn)復(fù)習(xí)幾個(gè)概念：GFR、腎清除率C、Ccr腎小球功能檢查：Ccr、Scr、BUN腎小管功能檢查：尿β2-MG、α1-MG、莫氏試驗(yàn)、尿滲量測(cè)定腎功能衰竭不同時(shí)期：Ccr、Scr、BUN的范圍臨床常用生物化學(xué)檢驗(yàn)P373第一節(jié)、血糖及其代謝物檢測(cè)空腹血糖(FBG)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)OGTT胰島素InC肽糖化血紅蛋白GHb（一）空腹血糖測(cè)定(GLU)GLU調(diào)節(jié)：神經(jīng)調(diào)節(jié)，腎臟調(diào)節(jié)，激素調(diào)節(jié)[空腹血糖采集方法]晚餐后禁食，次晨空腹采血注意標(biāo)本放置時(shí)間的影響，采血后應(yīng)盡快分離血清并及時(shí)測(cè)定，因紅細(xì)胞酵解作用可使全血樣品中的葡萄糖在室溫下以每小時(shí)5%的速率酵解。[臨床意義]血糖升高：

生理性：

飽食、高糖飲食后、情緒緊張等。

病理性：1.糖尿病2.內(nèi)分泌疾?。杭卓骸⒁葝u素不足3.應(yīng)激狀態(tài)：急性心腦疾病、顱內(nèi)壓增高等......血糖減低1.胰島素過多：胰島β細(xì)胞瘤、胰島素用量過度2.其他：肝糖原貯存缺乏如肝硬化、重癥肝炎等；消耗性疾病，長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良等低血糖：GLU<2.8mmol/L低血糖反應(yīng)：心慌氣促，意識(shí)模糊甚至?xí)炟?/p>

口服葡萄糖耐量試驗(yàn)用于癥狀不明顯或血糖升高不明顯的可疑糖尿病如何采血？OGTT試驗(yàn)①空腹抽血②服糖75克，約200ml水，計(jì)時(shí)③服糖后半小時(shí)抽血④服糖后1小時(shí)，2小時(shí)，3小時(shí)分別抽血⑴空腹GLU:3.9～6.1mmol/L，正常范圍⑵0.5～1h達(dá)高峰，峰值<11.1mmol/L⑶2h血糖<7.8mmol/L⑷3h恢復(fù)空腹水平，各時(shí)間尿糖均為陰性O(shè)GTT正常范圍糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.有DM癥狀，空腹GIU>7.0mmol/L2.OGTT

2h

GIU>11.1mmol/L3.糖尿病癥狀，隨機(jī)GIU>11.1mmol/L,且伴尿糖陽性

三者有一既可糖耐量異常IGT：空腹<7.0mmol/L，2h血糖>7.8mmol/L可有尿糖陽性胰島素與C肽蛋白水解酶胰島素原

胰島素In+C肽