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電子病案的建立與運(yùn)用探討目錄TOC\o"1-3"\h\u26774一、電子病案概述 622409(一)電子病案定義 63175(二)我國(guó)電子病案發(fā)展的現(xiàn)狀 67707二、電子病案建立中存在的問(wèn)題 725697(一)系統(tǒng)開(kāi)發(fā)思維守舊 727465(二)電子病案信息共享的標(biāo)準(zhǔn)不一 713544(三)相關(guān)政策及法律法規(guī)不夠完善 72610(四)相關(guān)人才的匱乏 83277三、完善電子病案建立與開(kāi)發(fā)的對(duì)策 824380(一)創(chuàng)新開(kāi)發(fā)系統(tǒng)的思維和理念 813981(二)規(guī)范電子病案信息共享的范圍 931173(三)增強(qiáng)電子病案的法律價(jià)值 932578(四)大力推進(jìn)醫(yī)療信息化的人才建設(shè) 910494四、結(jié)語(yǔ) 1022138參考文獻(xiàn) 12
電子病案概述(一)電子病案定義電子病案又稱(chēng)電子病歷。目前,對(duì)電子病歷還沒(méi)有統(tǒng)一的定義。這是一個(gè)不斷發(fā)展的概念。國(guó)家醫(yī)學(xué)研究院將電子病歷定義為基于特定系統(tǒng)的電子病歷,為用戶(hù)提供完整、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)訪(fǎng)問(wèn)、預(yù)警、提示和臨床決策支持系統(tǒng)。國(guó)際病案學(xué)會(huì)認(rèn)為電子病歷是指與病人有關(guān)的醫(yī)療信息的獲取、存儲(chǔ)、處理、保密、傳輸和顯示。不難看出,無(wú)論電子病案的定義有多不同,其核心含義都是以病人信息為中心的計(jì)算機(jī)信息。電子病歷不僅是一種簡(jiǎn)單的載體轉(zhuǎn)換形成的無(wú)紙化病歷,而且利用電子設(shè)備和計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)對(duì)病人的數(shù)字病歷進(jìn)行采集、記錄、保存、管理、傳輸和復(fù)制。它不僅包括病歷首頁(yè)、病歷、診斷結(jié)果等紙質(zhì)病歷,還包括圖像、數(shù)據(jù)表、視頻等文件類(lèi)型。我國(guó)電子病案發(fā)展的現(xiàn)狀20世紀(jì)80年代末以來(lái),隨著醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)的發(fā)展,我國(guó)許多醫(yī)院也將電子病歷信息系統(tǒng)列入建設(shè)日程,建立了基于100高速以太網(wǎng)的醫(yī)院信息管理系統(tǒng),并取得了顯著成效。1995年,實(shí)施“金衛(wèi)軍一號(hào)”工程開(kāi)始使用信息系統(tǒng)軟件支持醫(yī)療活動(dòng)。它以醫(yī)療卡為醫(yī)院信息載體,簡(jiǎn)化醫(yī)療服務(wù)流程,方便患者,促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)信息化建設(shè)。由中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部監(jiān)制的金威卡將面向全社會(huì)推出,可保存持卡人的醫(yī)療衛(wèi)生記錄和終身個(gè)人信息。持卡人可通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)直接與銀行、醫(yī)保中心、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng),使醫(yī)療活動(dòng)簡(jiǎn)單、方便、快捷。2006年5月,衛(wèi)生部信息中心和英特爾公司組織了由應(yīng)用模型組、標(biāo)準(zhǔn)組和知識(shí)產(chǎn)權(quán)組組成的電子病歷研究委員會(huì),研究電子病歷標(biāo)準(zhǔn)、流程和平臺(tái)的基本問(wèn)題,促進(jìn)電子病歷技術(shù)及相關(guān)知識(shí)產(chǎn)權(quán)研究的規(guī)范化。解放軍總醫(yī)院建立了電子病歷系統(tǒng),集成了采集流程、歸檔服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、網(wǎng)頁(yè)瀏覽服務(wù)和系統(tǒng)管理流程五大模塊。該系統(tǒng)不僅可以通過(guò)IE瀏覽器瀏覽病歷內(nèi)容,還提供了一套Web服務(wù)形式的病歷訪(fǎng)問(wèn)接口,為醫(yī)院間病歷共享提供了一個(gè)基本的信息訪(fǎng)問(wèn)平臺(tái)。此外,電子病歷業(yè)務(wù)前景廣闊。許多商業(yè)公司已經(jīng)開(kāi)發(fā)了一個(gè)基于XML的病歷編輯器來(lái)支持定制的模板,這為電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)化和簡(jiǎn)化提供了技術(shù)基礎(chǔ)。電子病案建立中存在的問(wèn)題(一)系統(tǒng)開(kāi)發(fā)思維守舊目前,我國(guó)電子病歷信息共享系統(tǒng)無(wú)論規(guī)模大小,基本上都與軟件廠商合作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出了軟件廠商解決技術(shù)問(wèn)題的思路。軟件廠商基本上是根據(jù)醫(yī)院流程開(kāi)發(fā)一系列應(yīng)用程序,并在此基礎(chǔ)上集成不同的程序,達(dá)到資源共享的目的。這種發(fā)展模式的弊端是醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間難以平衡和相互獨(dú)立。很難充分利用資源。這些不同的系統(tǒng)功能相同,結(jié)構(gòu)復(fù)雜,成本高。(二)電子病案信息共享的標(biāo)準(zhǔn)不一目前,我國(guó)各地區(qū)醫(yī)院信息化建設(shè)基本處于單打獨(dú)斗的局面。雖然我國(guó)有關(guān)部門(mén)已經(jīng)出臺(tái)了一些電子病歷共享和醫(yī)院信息化建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)。然而,EMR信息的類(lèi)型是復(fù)雜的,包括文本、圖像、視頻、音頻等符號(hào)信息。這使得標(biāo)準(zhǔn)的制定更加困難。此外,不同的醫(yī)院信息系統(tǒng)開(kāi)發(fā)人員使用不同的技術(shù),導(dǎo)致不同的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。許多醫(yī)院開(kāi)發(fā)的HIS,PACS,LIS等系統(tǒng)的運(yùn)行環(huán)境基本上是一個(gè)封閉、獨(dú)立的內(nèi)部局域網(wǎng)。醫(yī)院之間不能進(jìn)行信息交換和資源共享,導(dǎo)致HIS,PACS,LIS成為信息孤島,更談不上醫(yī)院之間的信息交換和共享。(三)相關(guān)政策及法律法規(guī)不夠完善從理論上講,電子病歷具有法律證據(jù)的效力,但在現(xiàn)實(shí)中,由于原始信息的真實(shí)性,很難直接成為合法有效的證據(jù)。這主要是由于缺乏認(rèn)識(shí)。與傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷不同,電子病歷不直觀。它是一種二進(jìn)制數(shù)字代碼,需要由計(jì)算機(jī)或其他特定的電子設(shè)備讀取。從電子病歷的信息內(nèi)容來(lái)看,它不再是實(shí)體信息,而是一種虛擬的、移動(dòng)的、載體的和信息分離的信息。人們對(duì)電子病歷信息的理解不足必然會(huì)影響電子病歷信息的價(jià)值最大化。其次是技術(shù)壁壘。與其他類(lèi)型的電子文檔一樣,電子病歷信息易于復(fù)制、修改和刪除。因此,作為一種科技檔案,其原始記錄難以反映。同時(shí),隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步,計(jì)算機(jī)軟硬件的不斷升級(jí),電子病歷的格式也會(huì)發(fā)生變化,這也對(duì)電子病歷的識(shí)別產(chǎn)生了負(fù)面影響,這是保證電子病歷原創(chuàng)性的一大障礙。最后是立法問(wèn)題。根據(jù)《民事訴訟法》第六十九條的規(guī)定:“人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定音像資料的真實(shí)性,并結(jié)合本案其他證據(jù),審查是否可以作為認(rèn)定事實(shí)的依據(jù)?!?。從這一條款可以看出,視頻、音頻等信息屬于間接證據(jù)的范圍。根據(jù)法學(xué)理論,間接證據(jù)必須與其他證據(jù)相聯(lián)系,才能證明案件的主要事實(shí)。司法實(shí)踐中提供電子文件作為證據(jù)的,應(yīng)當(dāng)提供有關(guān)材料的原始載體。對(duì)方對(duì)證據(jù)的真實(shí)性提出異議并有一定理由的,應(yīng)當(dāng)委托專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)人員對(duì)電子文件進(jìn)行鑒定,以確定是否有權(quán)證明事實(shí)。(四)相關(guān)人才的匱乏根據(jù)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)信息管理委員會(huì)的調(diào)查結(jié)果,“我國(guó)醫(yī)院信息部門(mén)平均從業(yè)人員8.68人,77%的醫(yī)院工作人員有編制的不足10人。調(diào)查顯示,美國(guó)90%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有10多名計(jì)算機(jī)專(zhuān)業(yè)人員,30多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有100多名計(jì)算機(jī)專(zhuān)業(yè)人員。從這一比例可以看出,我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)計(jì)算機(jī)專(zhuān)業(yè)人員的比例相對(duì)較小。這主要是由于以下原因:一是電子病歷信息共享建設(shè)對(duì)人才的要求較高。因?yàn)獒t(yī)學(xué)信息系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)和建設(shè)是非常復(fù)雜和龐大的,除了有相當(dāng)程度的信息技術(shù)外,還要掌握一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)。目前,我國(guó)醫(yī)學(xué)人才大多是專(zhuān)業(yè)的計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)人才,缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)。二是許多病案管理者不重視計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、檔案管理等專(zhuān)業(yè)人員。僅從自身角度考慮電子病歷信息共享,缺乏與其他專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的溝通。因此,本文的研究思路有一定的局限性,無(wú)法更好地開(kāi)展。第三,中國(guó)幅員遼闊,發(fā)展不平衡。這直接導(dǎo)致了上海、北京等少數(shù)發(fā)達(dá)地區(qū)相關(guān)人才的積累,而其他地區(qū)的相關(guān)專(zhuān)業(yè)人才極其匱乏。然而,電子病歷信息共享和醫(yī)院信息化建設(shè)不僅是一些城市的需求,也是其他地區(qū)同類(lèi)人才的需求。完善電子病案建立與開(kāi)發(fā)的對(duì)策(一)創(chuàng)新開(kāi)發(fā)系統(tǒng)的思維和理念電子病歷信息共享,歸根結(jié)底是通過(guò)網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)病歷信息的共享。因此,我們應(yīng)該將系統(tǒng)開(kāi)發(fā)的思路從本地應(yīng)用轉(zhuǎn)變?yōu)榫W(wǎng)絡(luò)應(yīng)用,充分利用互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢(shì)進(jìn)行開(kāi)發(fā)和研究。只有這樣,我們才能拓寬思路,不堅(jiān)持現(xiàn)有的制度模式。在我國(guó)不同的電子病歷信息共享系統(tǒng)中,基本上都是針對(duì)醫(yī)務(wù)人員的各種應(yīng)用而設(shè)計(jì)的,沒(méi)有考慮到病人的需求。對(duì)許多病人來(lái)說(shuō),徹底檢查他們的電子病歷是非常困難和復(fù)雜的。因此,我們應(yīng)該增加患者可以使用的相關(guān)系統(tǒng),以滿(mǎn)足患者使用自己病歷信息的需求。(二)規(guī)范電子病案信息共享的范圍電子病歷信息包含多種電子文件數(shù)據(jù),其中有些數(shù)據(jù)非常復(fù)雜。因此,要確定范圍,不能簡(jiǎn)單地以病人的入院過(guò)程為標(biāo)準(zhǔn)。從電子病歷共享的基本概念入手,準(zhǔn)確定位電子病歷信息共享的范圍。任何電子文件數(shù)據(jù)共享都需要建立一個(gè)大規(guī)模的共享數(shù)據(jù)庫(kù),并結(jié)合電子病歷的特殊應(yīng)用范圍,定義其數(shù)據(jù)存儲(chǔ)結(jié)構(gòu),實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu),保證數(shù)據(jù)的完整性和獨(dú)立性。電子病歷信息共享建設(shè)中最基本、最重要的環(huán)節(jié)是病人信息的同步。建立有效規(guī)范的患者信息或身份識(shí)別是實(shí)現(xiàn)共享的必要手段。否則,任何分享都是空談。(三)增強(qiáng)電子病案的法律價(jià)值由于電子病歷的特殊性,其法律價(jià)值在某些情況下難以被認(rèn)可。真實(shí)反映了電子病歷信息的法律價(jià)值,是電子病歷信息共享的有力保障。要解決電子病歷的法律價(jià)值問(wèn)題,必須加強(qiáng)對(duì)電子病歷的管理,使其規(guī)范化、制度化。規(guī)范電子病歷信息錄入的及時(shí)性。患者入院后一系列治療活動(dòng)所產(chǎn)生的各種數(shù)據(jù)和記錄會(huì)因各種原因發(fā)生變化,并允許在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行合理修改。但一旦超過(guò)時(shí)限,嚴(yán)禁修改。修改后的信息也必須在系統(tǒng)中進(jìn)行標(biāo)記,以記錄修改情況。(四)大力推進(jìn)醫(yī)療信息化的人才建設(shè)電子病歷信息共享建設(shè)需要大量的專(zhuān)業(yè)人才。這方面對(duì)人才的要求比較全面。在計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)等信息技術(shù)方面有扎實(shí)的基礎(chǔ)和豐富的經(jīng)驗(yàn)。醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的知識(shí)也應(yīng)該有一定的基礎(chǔ)。畢竟,熟悉復(fù)雜的醫(yī)療流程是開(kāi)發(fā)電子病歷信息共享系統(tǒng)的良好后盾。醫(yī)院綜合管理和檔案管理知識(shí)也是系統(tǒng)開(kāi)發(fā)人員的需求。畢竟,電子病歷也是一種檔案。我們需要從檔案管理的角度來(lái)考慮整個(gè)系統(tǒng)的建設(shè)。醫(yī)院信息化建設(shè)中如何保證人才的數(shù)量和質(zhì)量?首先,醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加大對(duì)信息技術(shù)的投入,包括硬件、軟件、人才培養(yǎng)等方面,國(guó)外在這方面發(fā)展較早,重視投入。以美國(guó)為例,醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年的信息技術(shù)費(fèi)用占總預(yù)算的2%以上,約300億美元,相當(dāng)于我國(guó)每年的醫(yī)療費(fèi)用總額。其巨額投資主要用于人力資源成本。巨大的投資必然產(chǎn)生巨大的產(chǎn)出。只有加大投入,才能真正提高人才。同時(shí),創(chuàng)新特色課程,提高人才素質(zhì)。目前,國(guó)內(nèi)高校醫(yī)學(xué)與信息學(xué)緊密結(jié)合的課程很少。這與當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)學(xué)信息人才的需求形成鮮明對(duì)比。雖然一些高校也開(kāi)設(shè)了醫(yī)學(xué)信息學(xué)相關(guān)專(zhuān)業(yè)或課程,但大多只是將醫(yī)學(xué)知識(shí)的機(jī)械化教學(xué)與計(jì)算機(jī)相關(guān)知識(shí)相結(jié)合。這兩個(gè)學(xué)科之間沒(méi)有真正的融合。目前,我國(guó)還沒(méi)有類(lèi)似的教材。因此,開(kāi)設(shè)更多的專(zhuān)業(yè)課程是培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)人才的關(guān)鍵措施。最后,我們要重視醫(yī)院現(xiàn)有的人才。在短時(shí)間內(nèi)增加大量的理想人才顯然是不現(xiàn)實(shí)的,因此現(xiàn)有的醫(yī)院內(nèi)部信息技術(shù)人員是非常有價(jià)值的。目前,從事信息技術(shù)工作的醫(yī)院人員主要集中在病案信息管理的相關(guān)部門(mén)。這些技術(shù)人員大多畢業(yè)于醫(yī)學(xué)院校,熟悉全院的醫(yī)學(xué)知識(shí)和管理流程。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)信息化建設(shè),使其成為電子病歷信息共享建設(shè)的骨干。結(jié)語(yǔ)隨著電子病歷數(shù)量的快速增長(zhǎng),傳統(tǒng)的病歷管理系統(tǒng)和模式已不能滿(mǎn)足當(dāng)今社會(huì)的需求。當(dāng)然,隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步,社會(huì)信息化的快速發(fā)展,依靠各種電子病歷管理平臺(tái)的發(fā)展,越來(lái)越多的世界各地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)始關(guān)注這一項(xiàng)目。病案管理部門(mén)也在轉(zhuǎn)變思路,把開(kāi)發(fā)利用病案信息資源作為服務(wù)醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理乃至社會(huì)的主要目的,而不僅僅是作為醫(yī)院的私有財(cái)產(chǎn)。本文以病案管理和管理信息系統(tǒng)理論為基礎(chǔ),研究了中國(guó)電子病案管理的概況、存在的問(wèn)題及建議。采用文獻(xiàn)研究和綜合分析的方法,收集整理了國(guó)內(nèi)外有關(guān)電子病歷管理的專(zhuān)著、論文和資料,了解了國(guó)內(nèi)外電子病歷管理的現(xiàn)狀,并對(duì)國(guó)內(nèi)外電子病歷管理的差距進(jìn)行了比較分析。通過(guò)分析調(diào)查,分析了中國(guó)電子病歷管理中存在的問(wèn)題,并提出了改進(jìn)電子病歷管理的建議和建議。希望能促進(jìn)電子病歷的發(fā)展,提高電子病歷的服務(wù)和功能,提高管理效率,優(yōu)化服務(wù)質(zhì)量,促進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)。
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