缺血性卒中診療新進(jìn)展

缺血性卒中新進(jìn)展現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體系基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)醫(yī)藥工程技術(shù)應(yīng)用醫(yī)學(xué)（包括臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)）理論醫(yī)學(xué)或醫(yī)學(xué)學(xué)注：下橫線者為醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)劃分類型臨床醫(yī)學(xué)涉及的內(nèi)容病因：發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素、預(yù)防診斷：概念、輔助檢查治療：急性期治療預(yù)后：護(hù)理、康復(fù)、卒中管理循證醫(yī)學(xué)核心概念最佳證據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)知情同意＊指南是告訴你如何做的論文，植根于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、專家共識(shí)與科學(xué)的編寫體系?！案改献?，治療個(gè)體化”。臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域與相應(yīng)的研究方法臨床醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域采用的相應(yīng)研究方法（1）病因（因果關(guān)系）首選“隊(duì)列”、“病例對(duì)照”研究罕見病也可“病例報(bào)告”（2）治療首選隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（RCT）（3）診斷首選橫斷面調(diào)查，同時(shí)進(jìn)行新方法的檢驗(yàn)和“金標(biāo)準(zhǔn)”方法的檢驗(yàn)（4）預(yù)后首選縱向隊(duì)列研究缺血性卒中概念

與診斷技術(shù)腦血管病1、定義：各種血管源性病因引起的腦部疾病總稱，稱為腦血管病。2、分類：（1）按起病形式急性：稱腦血管意外、中風(fēng)或卒中(stroke)。慢性：慢性腦供血不足(腦動(dòng)脈粥樣硬化)、血管性癡呆。2、按病理性質(zhì)缺血性、出血性、其它（如占位等）。卒中1、概念

因血液循環(huán)障礙導(dǎo)致的神經(jīng)功能突然受損，癥狀與體征持續(xù)時(shí)間大于24小時(shí)。2、分類（1）缺血性卒中（占卒中的80％－85％）短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：目前保留此定義?？赡嫘匀毖陨窠?jīng)功能缺損（RIND）進(jìn)展性卒中完全性卒中（2）出血性卒中：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血短暫性腦缺血發(fā)作概念的演變19世紀(jì)開始，對(duì)短暫性卒中樣發(fā)作稱為“腦間歇性跛行”、“小卒中”、“短暫性腦功能不全”等。20世紀(jì)50-60年代，美國(guó)神經(jīng)病學(xué)家Fisher命名為TIA。1965年美國(guó)普林斯頓會(huì)議上，TIA定義為：由于大腦局灶性或區(qū)域性缺血產(chǎn)生的神經(jīng)功能缺損癥狀，并在24小時(shí)內(nèi)完全消失。1975年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）正式認(rèn)同。1995年，美國(guó)斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Albers等建議：TIA是短暫發(fā)作的神經(jīng)功能障礙，由局灶性或視網(wǎng)膜缺血所致，臨床癥狀持續(xù)時(shí)間一般不超過1小時(shí)，且沒有急性缺血性卒中（即腦梗死）的明確證據(jù)。若臨床癥狀持續(xù)存在，并有與急性缺血性卒中相符的特征性影像學(xué)表現(xiàn)，則應(yīng)診斷為缺血性卒中（DWI、溶栓時(shí)間窗的要求）。

慢性腦供血不足概念的演變1988年腦血管病分類中有“腦供血不足”，導(dǎo)致所有頭暈患者均診斷為“腦供血不足”1995年第二次腦血管病分類取消“腦供血不足”2008年重新提出“腦供血不足”的概念（有了檢測(cè)腦灌注狀況的各種技術(shù)手段）診斷標(biāo)準(zhǔn)：陽(yáng)性癥狀、陰性體征、無影像學(xué)病灶、有動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)、有腦灌注下降證據(jù)。缺血性卒中的分型－分層管理

—TOAST分型（病因）1.

大動(dòng)脈粥樣硬化（LAA）2.心源性栓塞（CE）3.小動(dòng)脈阻塞（SAO）4.其他病因確定的卒中（OC）5.未確定病因的卒中（UND）CISS

缺血性卒中病因和發(fā)病機(jī)制分型粥樣硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能無確定病因難分類病因動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞粥樣硬化血栓性穿支閉塞低灌注/栓子清除下降混合型粥樣硬化玻璃樣變肯定很可能可能肯定很可能可能大動(dòng)脈儀器檢查方法1、血管超聲顱內(nèi)大動(dòng)脈：TCD（栓子檢測(cè)）、TCCS頸部大動(dòng)脈：彩色多普勒血流成像胸腔大動(dòng)脈：經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（卵圓孔未閉）2、非創(chuàng)傷影像學(xué)檢查

MRA、CTA3、有創(chuàng)傷的影像學(xué)檢查DSA（“金標(biāo)準(zhǔn)”）頸部血管不同檢查比較動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的檢測(cè)血管外超聲技術(shù)CT技術(shù)MRI技術(shù)DSA技術(shù)血管內(nèi)超聲技術(shù)（“金標(biāo)準(zhǔn)”）病理學(xué)檢查（“金標(biāo)準(zhǔn)”）腦灌注功能檢查方法同位素技術(shù)：PET（“金標(biāo)準(zhǔn)”）、SPECTCT技術(shù)：灌注CT磁共振技術(shù)：PWI超聲技術(shù)：試驗(yàn)階段SPECT（上）與PET（下）Xe-CT（左）與PCT（右）功能磁共振的檢查缺血性卒中病因缺血性卒中的病因（發(fā)病機(jī)制）1、微栓子：心臟、動(dòng)脈、反常栓子2、血流動(dòng)力學(xué)異常：腦灌注不夠，如血壓過低、血容量不夠、心衰、大動(dòng)脈病變遠(yuǎn)端等3、其他血管痙攣：典型偏頭痛、SAH后、手術(shù)操作等機(jī)械壓迫：頸椎?。恨D(zhuǎn)頭、眼前發(fā)黑、暈倒；轉(zhuǎn)頭時(shí)TCD示大腦后動(dòng)脈PSV下降60%。血液學(xué)改變、炎癥機(jī)制等。循環(huán)系統(tǒng)動(dòng)脈在全身的分布腦循環(huán)的代償體系

（側(cè)枝循環(huán)、血流動(dòng)力學(xué)、化學(xué)機(jī)制－缺血耐受）PathophysiologyofAtherosclerosis(I-II)EndothelialdysfunctionFattystreakformation

PathophysiologyofAtherosclerosis(III)PlaquewithstablefibrouscapformationPathophysiologyofAtherosclerosis(IV)Plaqueruptureandthrombosis頸椎壓迫椎動(dòng)脈

（RotationalVBischemia）DSA檢查結(jié)果RotationalVBischemia

TCD動(dòng)態(tài)檢查結(jié)果大動(dòng)脈病變大梗死大動(dòng)脈病變小梗死小動(dòng)脈病變小梗死小動(dòng)脈病變大梗死分水嶺梗死的類型A：前分水嶺區(qū)；B：后分水嶺區(qū)；C：前分水嶺區(qū)+后分水嶺區(qū)；D和E：內(nèi)分水嶺區(qū)；F：內(nèi)分水嶺區(qū)和流域性梗死合并存在混合型：

動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞+低灌注/栓子清除下降缺血性卒中的預(yù)防卒中管理內(nèi)容組織化卒中醫(yī)療急性卒中的處理預(yù)防(一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防）康復(fù)（三級(jí)預(yù)防）卒中結(jié)局的評(píng)價(jià)和質(zhì)量評(píng)估缺血性卒中管理的切入點(diǎn)與落腳點(diǎn)危險(xiǎn)因素病因（發(fā)病機(jī)制）

防治策略防治疾病致病環(huán)節(jié)政府支持、公眾參與按照卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)人群分層風(fēng)險(xiǎn)因素AT事件極高?；颊咛悄虿「咧Y高血壓房顫高凝狀態(tài)性別年齡肥胖家族性心血管病史不良生活方式高半胱氨酸血癥多次AT事件史（≥2次）多血管床病變合并風(fēng)險(xiǎn)因素AT事件（首次發(fā)作）：心梗卒中史不穩(wěn)定心絞痛短暫性腦缺血發(fā)作穩(wěn)定心絞痛外周動(dòng)脈疾病相對(duì)低危患者中等風(fēng)險(xiǎn)患者高?；颊吒呶＜咏槿胫委煾咧Y27%吸煙27%肥胖18%不運(yùn)動(dòng)27%頸動(dòng)脈狹窄高血壓35%相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(與基線相比卒中風(fēng)險(xiǎn)的倍數(shù))圈中百分比表示該危險(xiǎn)因素在人群中的發(fā)生率2%房顫Alberts.CurrMedRes

Opin2003;19:438–441高血壓是卒中最重要的危險(xiǎn)因素012345678910高血壓患者腦卒中發(fā)生率較正常增高3-5倍4%危險(xiǎn)分層

0-3分低危；4-6分中危；7-9分極高危TIA和小的缺血卒中患者有高的早期卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)Age>60歲Bloodpressure>140/90mmHgClinicalfeatures:偏癱伴/或吞咽異常Durationsofsymptoms:>10分鐘Etiology:大動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成缺血性卒中的一級(jí)預(yù)防治療策略

（2008年歐洲卒中組織，ESO）內(nèi)容生活方式＋危險(xiǎn)因素控制抗血栓治療頸動(dòng)脈手術(shù)和血管成形術(shù)危險(xiǎn)因素控制高血壓：生活方式，目標(biāo)：120/80mmHg，高血壓前期者：135－139／85－89mmHg，伴充血性心衰、心肌梗塞、糖尿病、慢性腎衰，應(yīng)當(dāng)給予抗高血壓藥物糖尿?。荷罘绞?，嚴(yán)格控制血壓使之低于130/80mmHg，如有可能，應(yīng)考慮應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑

。高膽固醇患者

(如.LDL>150mg/dl[3.9mMol/l])應(yīng)該改變生活方式，并應(yīng)用他汀。危險(xiǎn)因素控制吸煙者應(yīng)戒煙勸阻大量飲酒建議進(jìn)行定期的體力活動(dòng)低鹽、低飽和脂肪、多水果和蔬菜、高纖維飲食

BMI高的患者采取減重飲食不推薦補(bǔ)充抗氧化的vitamin

不推薦激素替代療法用于卒中的一級(jí)預(yù)防抗血栓治療45歲以上女性應(yīng)用小劑量阿司匹林,不增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)，并且胃腸耐受好；但其作用非常有限。男性小劑量阿司匹林，可作為心肌梗塞的一級(jí)預(yù)防，但不能降低缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)除阿司匹林外,不推薦其他抗血小板藥用于卒中的一級(jí)預(yù)防。注：阿司匹林耐受、有效劑量抗血栓治療非瓣膜性房顫患：65歲以下，且無血管危險(xiǎn)因素，推薦阿司匹林；65-74歲，無血管危險(xiǎn)因素患者，除非禁忌,推薦阿司匹林或口服抗凝藥(INR2.0-3.0)

；年齡>75歲，或者<75歲但有高血壓、左心室功能紊亂或糖尿病等危險(xiǎn)因素的患者

，建議口服抗凝藥，如華法林、拜瑞妥（中國(guó)未上市）抗血栓治療房顫患者：不能口服抗凝藥者，推薦阿司匹林；人工瓣膜修復(fù)術(shù)者，應(yīng)接受長(zhǎng)期的抗凝治療，INR應(yīng)基于修復(fù)術(shù)的類型，但I(xiàn)NR不低于2–3

。無癥狀頸動(dòng)脈狹窄>50%的患者：推薦小劑量阿司匹林，以降低血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。頸動(dòng)脈手術(shù)和血管成形術(shù)

CarotidSurgeryandAngioplasty無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者(NASCET60-99%)

：不推薦頸動(dòng)脈手術(shù)，除非是卒中高危的患者無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者：不建議頸動(dòng)脈血管成形術(shù)，或支架置入術(shù)。術(shù)前術(shù)后應(yīng)服用阿司匹林缺血性卒中的二級(jí)預(yù)防治療策略內(nèi)容生活方式＋血管危險(xiǎn)因素的處理抗血栓治療外科手術(shù)和血管成形術(shù)危險(xiǎn)因素控制

高血壓：高血糖：不需要胰島素治療的2型糖尿病患者，推薦卒中后吡格列酮治療非心源性栓塞卒中，推薦他汀類治療戒煙，酗酒者應(yīng)控制酒的攝入推薦適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)推薦低鹽低脂飲食，多吃水果和蔬菜，以及含有豐富的膳食纖維食品危險(xiǎn)因素控制體重指數(shù)增加的人群建議采取減輕體重飲食不推薦抗氧化維生素補(bǔ)充治療不推薦激素替代療法用于卒中二級(jí)預(yù)防睡眠呼吸障礙，如阻塞性睡眠呼吸暫停癥，推薦持續(xù)氣道正壓呼吸治療高危卵圓孔未閉的隱源性卒中者，給予血管內(nèi)封堵抗血栓治療患者應(yīng)接受抗血栓治療不需要抗凝治療患者應(yīng)得到抗血小板治療給予阿司匹林和潘生丁聯(lián)合治療；或者單用氯吡格雷治療；單用阿司匹林或三氟醋柳酸也可作為選擇抗血栓治療近期有缺血性卒中發(fā)作：不建議聯(lián)合阿司匹林和氯吡格雷治療,除非有特殊指征（如在過去12個(gè)月內(nèi)有不穩(wěn)定型心絞痛和無Q波心梗，或最近接受了支架置入術(shù)）,應(yīng)在事件發(fā)生后治療達(dá)9個(gè)月。已經(jīng)接受抗血小板治療的患者若發(fā)生卒中，應(yīng)當(dāng)重新評(píng)估其病理生理及危險(xiǎn)因素?？寡ㄖ委煼切脑葱匀毖宰渲校翰粦?yīng)用抗凝，除主動(dòng)脈粥樣硬化、基底動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤、頸動(dòng)脈夾層，卵圓孔未閉，伴已證實(shí)的深靜脈血栓形成(DVT)或房間隔動(dòng)脈瘤

口服抗凝藥禁忌，應(yīng)該考慮聯(lián)合應(yīng)用小劑量阿司匹林與潘生丁。房顫引起的缺血性卒中：推薦應(yīng)用口服抗凝藥；對(duì)跌倒、耐受性差、未控制的癲癇或胃腸道出血等多種疾病，不推薦應(yīng)用口服抗凝

；僅年齡增加不是口服抗凝藥的禁忌癥非房顫引起的心源性卒中：如果卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)很高，建議應(yīng)用抗凝劑GuidelinesIschaemicStroke2008外科手術(shù)和血管成形術(shù)

狹窄70–99%(NASCET標(biāo)準(zhǔn))：應(yīng)當(dāng)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率小于6％的中心進(jìn)行

。理想時(shí)間是在發(fā)病2周內(nèi)50–69%狹窄(NASCET標(biāo)準(zhǔn))：可考慮頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù);新發(fā)半球神經(jīng)功能缺損癥狀的男性最有受益的可能頸動(dòng)脈內(nèi)膜圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率（所有中風(fēng)和死亡）小于3％。血管狹窄率低于50%的病人，不建議頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)。病人應(yīng)當(dāng)在手術(shù)前后均仍舊給予抗血小板治療GuidelinesIschaemicStroke2008外科手術(shù)和血管成形術(shù)

建議頸動(dòng)脈血管內(nèi)成形術(shù)和/或頸動(dòng)脈支架植入術(shù)，只用于特定病人。只限于嚴(yán)重癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的亞群患者：那些對(duì)于頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)有禁忌的病人血管狹窄位于手術(shù)不可至的位置早期頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)后再發(fā)生血管狹窄者放射性血管狹窄頸動(dòng)脈支架植入術(shù)前立即聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林，持續(xù)至術(shù)后至少一個(gè)月

癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的病人，可考慮給予血管內(nèi)治療。卒中預(yù)防中抗血小板藥物分層治療策略III高危缺血性卒中或TIA,伴有1.動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈狹窄2.有重要危險(xiǎn)因素（糖尿病、CHD、代謝綜合癥、持續(xù)吸煙）氯吡格雷II中危其他缺血性卒中或TIA阿司匹林或氯吡格雷I低危只有危險(xiǎn)因素的高危人群（一級(jí)預(yù)防）阿司匹林IV極高危阿司匹林+氯吡格雷腦動(dòng)脈支架或其他成形動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞事件絡(luò)活喜更多降低卒中危險(xiǎn)JuliusSetal.Lancet.June2004;363.絡(luò)活喜較纈沙坦更多降低卒中危險(xiǎn)達(dá)15%01234560612182430364248546066纈沙坦為基礎(chǔ)的降壓方案絡(luò)活喜基礎(chǔ)的降壓方案HR=1.15;95%CI=0.98-1.35;P=0.08發(fā)生卒中的患者比例（%）基線病人約20%，共3000多患者有卒中/TIA病史（月）危險(xiǎn)降低15%薈萃分析：CCB減少IMT顯著優(yōu)于ACEICCB更優(yōu)與ACEI相比，CCB每年更多減少CIMT進(jìn)展23μm(95%CI,-42至-4;P＝0.02)WangJiguang,etal.Stroke.2006;37:1933-1940KoshlyamaTopouchlanPontremollStantonELVERAAlltrials研究

n

基線IMT(μm)每年的變化(μm)

ACEIs:CCBs11:1118:2116:1534:3563:63142:145ACEIs:CCBs:680:720820:840792:7631075:1019ACEIs:CCBs22:-104-80:-40-65:-110-27:-480:-17-100-50050100ACEl更優(yōu)X=4.5,P=0.34Heterogeneity２–23m(–42至–4)p=0.02區(qū)別(μm/y,95%Cls)B-mode（灰階）超聲顯像中國(guó)專家共識(shí)：

卒中二級(jí)預(yù)防危險(xiǎn)分層及LDL-C目標(biāo)值他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志;2008:47(10)臨床描述危險(xiǎn)分層啟動(dòng)他汀的LDL-C他汀治療方案LDL-C目標(biāo)值缺血性卒中或TIA，屬于以下任一種情況：有動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞證據(jù)有腦動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)立即啟動(dòng)強(qiáng)化缺血性卒中/TIA，伴以下任一危險(xiǎn)因素：糖尿病冠心病代謝綜合征未戒斷吸煙顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化斑塊證據(jù)>2.1mmol/L(80mg/dl)其它缺血性卒中或TIA（除外心源性卒中）>2.6mmol/L(100mg/dl)標(biāo)準(zhǔn)<2.1mmol/L（80mg/dl）或降低幅度>40%極高危(I)極高危(II)高危<2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%缺血性卒中急性期治療缺血性卒中急性期治療血管再通：溶栓、抗凝、抗血小板聚集（國(guó)內(nèi)：急性期160mg)、降纖、外科手術(shù)與介入；維持血容量：血壓管理、擴(kuò)容（不肯定）腦保護(hù)劑：實(shí)驗(yàn)階段減輕腦水腫其它：血液稀釋（不肯定）、中藥（少有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)）、擴(kuò)血管（不主張?jiān)诩毙云谟茫┤毖宰渲?/p>

急性期的有效治療卒中單元的概念指改善住院卒中病人醫(yī)療管理模式、提高療效的系統(tǒng)，為卒中病人提供藥物治療、肢體康復(fù)、語(yǔ)言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育。