第8章第二節(jié)燒傷

第八章節(jié)第二節(jié)燒傷病人的護(hù)理主講:蘇偉芳皮膚的結(jié)構(gòu)

表皮真皮角質(zhì)層感覺受器皮脂腺、血管、汗腺…乳頭層基底層細(xì)胞再生膠原纖維彈性纖維網(wǎng)狀層皮下組織第三節(jié)熱力燒傷---80%

當(dāng)你遇到這個(gè)病人,你應(yīng)如何護(hù)理?為什么?定義：是由熱力,電流,放射線,化學(xué)物質(zhì)引起皮膚甚至深部組織損傷的統(tǒng)稱燒傷燙傷乾熱濕熱火焰電流摩擦化學(xué)物質(zhì)放射線熱蒸氣、開水、熱油病理變化由熱源溫度和受熱時(shí)間決定局部變化全身變化較輕燒傷:紅/腫\痛嚴(yán)重?zé)齻?組織炭化,壞死,痂較重?zé)齻?真皮層水皰嚴(yán)重程度主要取決于燒傷面積和深度休克膿毒癥健康史：直接或間接獲取燒傷原因(熱源)是高溫因素，詢問病人受傷的時(shí)間及部位傷后處理方式和時(shí)間。還是電流、放射線等物理因素或強(qiáng)酸強(qiáng)堿白磷等化學(xué)因素。高危人群。重大火災(zāi)的多發(fā)地消防措施，意識薄弱：廠礦，營業(yè)場所，護(hù)理評估

身體狀況一、燒傷程度估計(jì)（取決于燒傷面積和深度）1.面積估計(jì)1).新九分法:11×9%十1%2).手掌法：1個(gè)手掌：五指并攏為1%1手掌法1%1.25%2.新九分法：9%×11+1%部位成人體表面積兒童體表面積(%)成人女性的臀部和雙足各占6%頭頸面333

（9%*1）手臂肱567

（9%*2）軀干會(huì)陰27（9%*3）臀為5足為7小腿13大腿21，（9%*5+1%）口訣法頭面頸3.3.3手臂肱5.6.7.軀干前后13.13會(huì)陰1雙臀為5雙足7,小腿13大腿21病例患者男性,30歲,體重80公斤,被火焰燒傷頭面部,頸項(xiàng)部,雙上肢,胸前,腹部2小時(shí),燒傷處布滿水皰,疼痛難忍,自述口渴,心慌,傷后無小便.請問:1.計(jì)算患者的燒傷總面積?2.計(jì)算患者入院第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量并制訂補(bǔ)液計(jì)劃40%3兒童燒傷面積計(jì)算新生兒面積計(jì)算舉例：2歲小兒，頭、面、頸、會(huì)陰、雙下肢燒傷，問：燒傷面積？56%2.深度估計(jì)

:燒傷深度的判斷

一度燒傷二度燒傷：淺二度燒傷深二度燒傷三度燒傷三度四分法燒傷的程度的因素面積，深度，部位，患病的年齡,致傷原因,有無復(fù)合傷Δ深度估計(jì)及各度病理變化燒傷深度的評估要點(diǎn)I度燒傷-sunburn表皮游離大水泡形成基底紅潤痛覺敏感淺Ⅱ?燒傷拔毛痛表皮松動(dòng)，積液少基底紅白相間或略蒼白痛覺遲鈍（深Ⅱ度）基底蒼白痛覺遲鈍（Ⅲ度）無拔毛痛Ⅲ度燒傷創(chuàng)面焦黃炭化部分呈皮革樣痛覺消失或非常遲鈍表皮松動(dòng)，積液少基底紅白相間或略蒼白痛覺遲鈍（深Ⅱ度）基底蒼白痛覺遲鈍（Ⅲ度）表皮真皮皮下脂肪肌肉骨胳I?Ⅱ?淺深Ⅲ?深Ⅱ和Ⅲ?的鑒別在于前者有殘存的皮膚及附件總結(jié)1度：紅斑、燒灼感、無水皰淺2度：水皰大、劇烈疼痛深2度：水皰小、疼痛消失,拔毛痛3度：無水皰、硬化焦痂,無拔毛痛燒傷程度的判斷4、男性，40歲，開水燙傷左手和左下肢（不含臀部），左側(cè)腹部亦有兩手掌聲大小燙傷創(chuàng)面，局部有大小不等的水皰，創(chuàng)面水腫明顯，劇痛。其面積和深度為A24%淺Ⅱ度

B24%深Ⅱ度

C25%淺Ⅱ度D25%深Ⅱ度E27%淺Ⅱ度c選擇題：男性，30歲、體重70Kg，燒傷后4小時(shí)送醫(yī)院。右上肢水腫明顯，劇烈疼痛，有較大水泡；雙下肢（不包括臀部）無水皰，皮膚焦黃色，觸之不疼，如皮革樣。該病人的燒傷深度為：

A右上肢淺Ⅱ度，雙下肢Ⅲ度

B右上肢深Ⅱ度，雙下肢Ⅲ度

C右上肢淺Ⅱ度雙下肢深Ⅱ度

D右上肢與雙下肢均為深Ⅱ度

E右上肢Ⅲ雙下肢深Ⅱ度問燒傷面積達(dá)多少？ⅢA3.吸入性損傷呼吸道燒傷吸入性灼傷化學(xué)物、火災(zāi):吸入高熱的空氣氣管、支氣管:水腫呼吸道狹窄死亡率:50%OK拳斗姿勢大面積燒傷：成人Ⅱ度燒傷面積>15%，小兒>10%，多需住院治療否則為小面積燒傷，于門診處理二、病程分期估計(jì)休克期：傷后48小時(shí)內(nèi)感染期2--3周修復(fù)期(一)休克期

:發(fā)生時(shí)間：傷后48小時(shí)內(nèi).最早的反應(yīng):體液滲出。體液滲出:最快時(shí)間：6－12小時(shí)，

尤其2~3h最快高峰時(shí)間：傷后8小時(shí)燒傷主要死亡原因：休克主要原因:血漿自創(chuàng)面外滲.2.感染期傷后48h傷后2~3周傷后1個(gè)月細(xì)菌、毒素和其他有害物質(zhì)被吸收至血液中焦痂溶解脫落，創(chuàng)面暴露，細(xì)菌侵入血?jiǎng)?chuàng)面經(jīng)久不愈抵抗力低下燒傷膿毒癥感染又一高峰期

(三)修復(fù)期修復(fù)期重點(diǎn)：是對創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，功能鍛煉，減少攣縮、畸形的發(fā)生1度燒傷自行修復(fù)2度燒傷依靠殘存的皮膚組織和上皮修復(fù)3度燒傷植皮（三）吸入性損傷吸入火焰，干熱空氣，蒸氣，及吸入有毒或刺激性煙霧或氣體等，導(dǎo)致呼吸道燒傷【臨床表現(xiàn)】：口鼻粘膜脫落、咳出炭末樣痰，聲音嘶啞、吞咽困難、呼吸困難，發(fā)紺、嚴(yán)重者伴有肺水腫表現(xiàn)☆處理創(chuàng)面

正確處理創(chuàng)面能有效減少全身性感染等并發(fā)癥，是治愈燒傷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)創(chuàng)面處理的目的：是保護(hù)創(chuàng)面，防治感染，促進(jìn)愈合，最大限度恢復(fù)功能措施有：清創(chuàng)、選用包扎療法或暴露療法、Ⅲ度燒傷的去痂和植皮治療要點(diǎn)與反應(yīng)☆防治休克防治MODS☆防治感染患者男性,30歲,體重80公斤,被火焰燒傷頭面部,頸項(xiàng)部,雙上肢,胸前,腹部2小時(shí),燒傷處布滿水皰,疼痛難忍,自述口渴,心慌,傷后無小便.【二護(hù)理診斷/問題】(一)急性疼痛與組織損傷、感染、換藥時(shí)刺激等因素有關(guān)(二）皮膚完整性受損

與燒傷所致組織破壞和臥床有關(guān)。(三)營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與燒傷病人高代謝狀態(tài)，大量蛋白質(zhì)經(jīng)創(chuàng)面丟失、消化功能障礙等因素有關(guān)。(四

)創(chuàng)傷后綜合征：與意外災(zāi)害的刺激、擔(dān)心毀容或致殘疾等預(yù)后有關(guān)（五）潛在并發(fā)癥：低血容量性休克，膿毒癥、肢體畸形?；馂?zāi)發(fā)生該怎麼辦？護(hù)理措施：一.現(xiàn)場急救.轉(zhuǎn)送與初期護(hù)理現(xiàn)場急救.轉(zhuǎn)送與初期處理1.迅速脫離現(xiàn)場和消除熱源保護(hù)受傷部位維護(hù)呼吸道通暢其他救護(hù)措施一脫二浸三滾四禁喊叫或用手撲打注：燒傷創(chuàng)面的緊急處理沖脫泡敷送沖沖10-15分鐘目的:降溫?zé)帷顚咏M織縮小受害的范圍緩解疼痛生石灰,電石脫加強(qiáng)患部的熱傷害溫度不易散去避免皮膚組織沾粘：戒指、手表、皮帶…強(qiáng)酸,強(qiáng)堿泡冷水中

加強(qiáng)降溫、止痛磷敷散失:體熱、水分

降低污染保護(hù)受傷部位送輕中度燒傷

大人:＞10%

小孩:＞5%

燒傷中心

過度炎癥、壓力性潰瘍搶救生命:保持呼吸道通暢以下情況特別注意：呼吸道燒傷面頸部燒傷、喉頭水腫昏迷者【方法】：——?dú)夤懿骞?、切開，給氧3.防治休克:呼吸道燒傷和顱腦損傷者口渴者口服淡鹽水或燒傷飲料，靜脈輸液避免單純攝入大量低滲液體，加重水腫禁用嗎啡不宜飲白開水燒傷飲料：——含食鹽0.3克，小蘇打0.15克，魯米那0.005，糖適量，溶于100毫升水中即為燒傷飲料中度以上燒傷患者靜脈輸入生理鹽水或平衡鹽溶液1000~1500ml及右旋糖酐4.保護(hù)創(chuàng)面保護(hù)創(chuàng)面，避免再污染或損傷脫去污染的衣服（必要時(shí)剪開）用清潔的布料初期包扎或覆蓋創(chuàng)面避免用有色藥物涂抹5.轉(zhuǎn)送病人宜盡早轉(zhuǎn)運(yùn)嚴(yán)重病人，待病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)送途中處理：---KTV

保持氣道通暢輸血,輸液生命體征（二）一般護(hù)理▽維持呼吸道通暢，吸氧；發(fā)熱病人給予降溫處理三）病情觀察觀察全身情況觀察創(chuàng)面情況感染征象：原來干燥的焦痂變?yōu)槌睗瘛⒏癄€創(chuàng)面有出血點(diǎn)綠膿桿菌感染：紫黑色出血性壞死斑補(bǔ)液是休克的主要搶救措施（四）治療配合補(bǔ)液的護(hù)理：是休克期的首要護(hù)理措施補(bǔ)多少？（液體用量）補(bǔ)什么？（液體種類）如何補(bǔ)？（液體的安排）補(bǔ)液原則調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標(biāo)燒傷休克的液體療法早期補(bǔ)液方案:應(yīng)補(bǔ)膠體和電解質(zhì)總量：1.傷后第一個(gè)24小時(shí)＝＝每1%燒傷面積（Ⅱ。Ⅲ。）×每公斤體重×1.5ml（兒童1.8ml，幼兒2.0ml）+2000ml（兒童60-80ml，幼兒100-150ml/kg）。中度重度晶膠液體比例是2:1特重度:晶膠液體比例是1:12.傷后第二個(gè)24小時(shí)==膠體和電解質(zhì)為第一個(gè)24小時(shí)的1/2，水分補(bǔ)充仍為2000ml。選擇題：男性，30歲、體重70Kg，燒傷后4小時(shí)送醫(yī)院。右上肢水腫明顯，劇烈疼痛，有較大水泡；雙下肢（不包括臀部）無水皰，皮膚焦黃色，觸之不疼，如皮革樣。該病人的燒傷深度為：

A右上肢淺Ⅱ度，雙下肢Ⅲ度

B右上肢深Ⅱ度，雙下肢Ⅲ度

C右上肢淺Ⅱ度雙下肢深Ⅱ度

D右上肢與雙下肢均為深Ⅱ度

E右上肢Ⅲ雙下肢深Ⅱ度問燒傷面積達(dá)多少？ⅢA舉例一燒傷面積50%,體重60公斤的患者,休克期補(bǔ)液量是多少?患者，男性，重50kg，Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積達(dá)80%.試計(jì)算患者第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量，晶體和膠體各多少？晶體液首選：平衡鹽溶液，能糾酸又避免高氯血癥、其次是等滲鹽水膠體液首選：血漿，白蛋白，以糾正低蛋白血癥右旋糖酐、代血漿：用量不宜超過1000ml全血：用于深度燒傷伴有貧血時(shí)輸液量的分配原則

膠體和晶體的比例為2:1（中度、重度燒傷）傷情嚴(yán)重者為1:1（特重度燒傷）第一個(gè)24小時(shí)：——前8小時(shí)：1/2已喪失量+1/3生理需要量——后16小時(shí)：1/2已喪失量+2/3生理需要量第二個(gè)24小時(shí)：——1/2已喪失量+生理需要量舉例燒傷面積60％、體重50kg、年齡30歲.第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液總量？應(yīng)補(bǔ)膠體和電解質(zhì)液？ 膠體電解質(zhì)液水？總量？60*50*1.5=4500ml4500/2=2250ml2000ml6500ml補(bǔ)液原則

先快后慢，先鹽后糖，先晶后膠，液種交替，見尿補(bǔ)鉀：（3）調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標(biāo)①尿量:是反映組織器官灌流狀況的有效指標(biāo).成人:>30ml-50ml／h，伴有血紅蛋白尿:>50ml/h小兒:>1ml／Kg＊h（老年人、心血管病人、呼吸道燒傷或合并顱腦損傷者:>20ml/h

BP：SM>90mmHg，脈壓>20mmHg

成人P<120次/分,(兒童<140次/分）病人安靜，外周靜脈充盈良好，肢體溫暖，CVP正常

血容量已基本恢復(fù)指征2.創(chuàng)面的護(hù)理2.創(chuàng)面的護(hù)理（1）初期創(chuàng)面清創(chuàng)的護(hù)理：

(1).【一般原則】(2).創(chuàng)面處理要求(3),早期清創(chuàng)——碘伏消毒，去除異物，剪除破損、撕脫的皰皮，清創(chuàng)術(shù)后應(yīng)注射TAT，及早應(yīng)用抗生素（2）包扎療法護(hù)理（3）暴露療法護(hù)理1.【一般原則】：

I?燒傷：無需特殊處理,清潔

淺Ⅱ?燒傷：防止感染,保留水泡、抽去水泡液,去除污染、卷曲的皰皮

深度燒傷：去痂植皮3.早期清創(chuàng)剃除局部---清洗---消毒---抽液---痂皮處理（2）包扎療法護(hù)理【適應(yīng)癥】：——四肢或軀干的燒傷、小面積燒傷的患者,需轉(zhuǎn)運(yùn)的傷員以及無條件使用暴露療法者【優(yōu)點(diǎn)】：保護(hù)創(chuàng)面，，減輕疼痛，減少污染損傷，及時(shí)滲透引流滲液，護(hù)理方便,對病室環(huán)境要求較低,便于護(hù)理和病人的移動(dòng)或活動(dòng)還能院外治療【缺點(diǎn)】：——換藥時(shí)痛苦；不利于散熱；不利于觀察傷口情況【方法】：先蓋上一層油紗→厚敷料（2~3cm）→用繃帶自肢體遠(yuǎn)端向近心端包扎超過肢端5cm（注意顯露指趾末端）包扎后的護(hù)理？1.無感染---7天2.深度創(chuàng)面---3-4天3.如有疼痛,異味及時(shí)換藥簡答題包扎后的護(hù)理？①觀察肢端感覺，運(yùn)動(dòng)和血運(yùn)情況，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即調(diào)整繃帶的松緊度，②抬高患肢,注意保持肢體功能位置③保持敷料清潔干燥④注意創(chuàng)面是否有感染（3）暴露療法的護(hù)理【適應(yīng)癥】：——

不易包扎的部位如頭面、頸部,會(huì)陰部燒傷，大面積燒傷，污染重或感染創(chuàng)面【優(yōu)點(diǎn)】：使創(chuàng)面保持干燥便于觀察，不易感染（銅綠假單胞菌）節(jié)省敷料【缺點(diǎn)】：

護(hù)理工作繁重對環(huán)境條件要求高【護(hù)理要點(diǎn)】：——病房要求30-32℃

創(chuàng)面可暴露于空氣

或施以藥膏,磺胺嘧啶銀

（4）去痂和植皮的護(hù)理（4）去痂和植皮的護(hù)理——影響呼吸、血運(yùn)的焦痂應(yīng)立即縱行切開【去痂方法】：

切痂削痂剝痂植皮：消滅創(chuàng)面

（5）感染創(chuàng)面的護(hù)理用濕敷、浸浴等方法除去膿液和壞死組織加強(qiáng)換藥根據(jù)感染特征或細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)選擇外用藥真菌----2%碘酊,3%-5%克霉唑液（6）特殊部位燒傷護(hù)理——

吸入性損傷：床旁備氣切包、吸痰器等；及時(shí)清除呼吸道分泌物及異物，保持呼吸道通暢；吸氧；觀察并積極預(yù)防肺部感染(四)心理護(hù)理

心理失衡的原因包括:①傷后強(qiáng)迫性體位,使其獨(dú)立性減少,有挫折感;②顧慮容貌與形體丑陋;③擔(dān)心永久性殘疾;④害怕疼痛或疼痛性反應(yīng);⑤擔(dān)憂可能發(fā)生或已實(shí)際存在的生活改變;⑥恐懼死亡。

應(yīng)做到:①耐心傾聽訴說自我感覺;②不回避提問,盡量穩(wěn)定其情緒,但也不可給予錯(cuò)誤期望；③讓其了解病情及創(chuàng)面愈合的過程；④協(xié)助傷員自理性活動(dòng),增強(qiáng)其自我護(hù)理；⑤了解醫(yī)師對重傷的治療評價(jià),做到與其交流時(shí)有的放矢；⑥注意傷員心理、生理需要,加強(qiáng)溝通,

讓傷員也了解你,并愿意接受你的護(hù)理。

（五）健康指導(dǎo)——避免使用刺激性大的肥皂，避免接觸過熱的水；燒傷患者期間保護(hù)皮膚,不能搔抓初愈的皮膚；在愈合創(chuàng)面涂擦潤滑劑；穿棉質(zhì)內(nèi)衣；1年內(nèi)燒傷部位避免太陽暴曬——及時(shí)指導(dǎo)病人進(jìn)行正確的功能鍛煉功能鍛煉對防治燒傷后關(guān)節(jié)僵直、肌肉萎縮、肌腱粘聯(lián)、提高神經(jīng)肌肉反應(yīng)能力、增強(qiáng)免疫力有重要作用主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為輔頸部燒傷的病人：后伸位四肢燒傷：伸直位手部固定：半握拳總結(jié)１.燒傷面積的計(jì)算2燒傷的臨床