新生兒低血糖的研究及管理現(xiàn)狀,兒科論文

新生兒低血糖的研究及管理現(xiàn)在狀況,兒科論文內(nèi)容摘要：新生兒低血糖是新生兒早期常見的并發(fā)癥之一，當(dāng)前診斷標(biāo)準(zhǔn)為血糖2.2mmol/L，但研究指出更具有意義的干涉水平為2.6mmol/L，臨床表現(xiàn)為反響偏弱、吸吮不佳、睡眠偏多、大汗、血氧波動(dòng)、震顫增加等。無(wú)異常感覺和狀態(tài)新生兒低血糖亦可能出現(xiàn)新生兒腦損傷，持續(xù)或者反復(fù)性新生兒低血糖則更容易導(dǎo)致嚴(yán)重全身反響，低血糖腦損傷嚴(yán)重時(shí)影響遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育。臨床治療新生兒低血糖時(shí)可給予靜脈輸注葡萄糖液，護(hù)理方面需注意全面護(hù)理，可采用分層管理、集束化保暖管理的措施。本文關(guān)鍵詞語(yǔ)：新生兒,低血糖,管理,護(hù)理,低血糖性腦損傷與年齡較大的嬰兒、兒童、成人比擬，新生兒出生后發(fā)生低血糖現(xiàn)象較為常見，短暫降低的血糖值通常在出生后數(shù)小時(shí)內(nèi)改善并到達(dá)正常范圍[1]。葡萄糖是大腦代謝的主要能量來(lái)源，當(dāng)葡萄糖供給缺乏時(shí)，大腦極易遭到傷害，低血糖腦損傷的發(fā)生還與低血糖持續(xù)時(shí)間及血糖波動(dòng)幅度有關(guān)[2]。由于嬰兒的大腦正在生長(zhǎng)發(fā)育的旺盛期，因而，低血糖更易對(duì)之造成不良影響，增加腦損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。且暫時(shí)性圍生期應(yīng)激性高胰島素血癥可能加重已存在的新生兒低血糖的嚴(yán)重程度[3]。另外，少數(shù)新生兒低血糖嚴(yán)重且持續(xù)時(shí)間久，并與特定的危險(xiǎn)因素相關(guān)?；趯?duì)新生兒低血糖所導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)病率的關(guān)注，各醫(yī)學(xué)會(huì)積極討論其安全閾值及臨床干涉界線，并制訂了關(guān)于新生兒低血糖指南，指導(dǎo)新生兒低血糖的臨床管理工作。本文就新生兒低血糖的研究及管理現(xiàn)在狀況綜述如下。1新生兒低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)測(cè)手段新生兒低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)一直存在爭(zhēng)議[4]。當(dāng)前多數(shù)專家推薦全血血糖值2.2mmol/L即診斷為新生兒低血糖，但當(dāng)血糖2.6mmol/L時(shí)，需要進(jìn)行臨床干涉[5,6]。2018年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)〔AAP〕美國(guó)新生兒低血糖管理指南[6]指出，新生兒出生后血糖水平存在生理性下降，應(yīng)對(duì)所有高危兒在出生早期進(jìn)行血糖篩查，對(duì)于存在低血糖風(fēng)險(xiǎn)的新生兒則需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)血糖。兒科內(nèi)分泌學(xué)會(huì)〔PES〕對(duì)正常健康新生兒最初48h血糖值的處理切點(diǎn)確定為55～60mg/dL(3.0～3.3mmol/L)[4,5,6]。PES主要關(guān)注生命最初48h內(nèi)發(fā)生的短暫低血糖癥，稱為過渡期新生兒低血糖癥，監(jiān)測(cè)這一轉(zhuǎn)變經(jīng)過中主要的代謝底物和低血糖水平常的激素反響發(fā)現(xiàn)，這一時(shí)期類似于已經(jīng)知道的先天性高胰島素血癥形式，導(dǎo)致抑制胰島素分泌的血糖閾值降低[7,8]。PES是將平均血糖值作為最能代表正常新生兒的方式方法，而AAP指南[6]則使用了胎兒和無(wú)異常感覺和狀態(tài)嬰兒中的較低血糖濃度范圍。國(guó)際通用的新生兒低血糖診斷方式方法為葡萄糖氧化酶復(fù)原法，需采集靜脈血樣，監(jiān)測(cè)血漿葡萄糖濃度，該方式方法檢測(cè)結(jié)果穩(wěn)定，但不適用于動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)新生兒血糖。除此之外，還可使用動(dòng)態(tài)持續(xù)血糖監(jiān)測(cè)〔CGM〕的方式方法監(jiān)測(cè)新生兒血糖變化[9],CGM天天可提供288個(gè)組織間液葡萄糖變化數(shù)據(jù)，連續(xù)監(jiān)測(cè)24～48h。但因其檢查結(jié)果的滯后性，且需取下設(shè)備后方能判讀結(jié)果，故尚未有任何改善臨床結(jié)果的證據(jù)。母嬰同室新生兒血糖監(jiān)測(cè)是當(dāng)前普遍使用的微量血糖儀，操作方便，簡(jiǎn)單易行，而且隨著技術(shù)水平的提高，采血量逐步降低，獲得結(jié)果迅速，便于臨床應(yīng)用。2胎兒到新生兒時(shí)期血糖的變化及其影響因素胎兒的血糖來(lái)源主要為母親供應(yīng)，新生兒出生后，葡萄糖主要來(lái)源中斷，出生時(shí)新生兒的血糖只是母親血糖的70%左右，并在出生后1h到達(dá)最低點(diǎn)，這是胎兒離開母體后的正常生理性轉(zhuǎn)變。假如沒有外來(lái)葡萄糖的供應(yīng)，新生兒本身糖原會(huì)在出生后12h內(nèi)基本消耗完畢。圍產(chǎn)期窒息、胎兒窘迫、低Apgar評(píng)分、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等疾病均會(huì)對(duì)新生兒血糖造成影響，增加新生兒低血糖的發(fā)生概率[10]，持續(xù)性新生兒低血糖會(huì)對(duì)新生兒造成損傷，如出現(xiàn)驚厥、低血糖腦病等，除此之外早產(chǎn)、攝入缺乏、小于胎齡兒等均是新生兒低血糖的高危因素[11,12]。3低血糖的表現(xiàn)及危害出生最早期出現(xiàn)一過性和無(wú)異常感覺和狀態(tài)新生兒低血糖很常見，但持續(xù)性或反復(fù)性低血糖則更容易導(dǎo)致嚴(yán)重的全身反響。既往以為一過性和無(wú)異常感覺和狀態(tài)低血糖對(duì)新生兒無(wú)損害，但是隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，新生兒腦電圖的監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)無(wú)異常感覺和狀態(tài)的新生兒低血糖亦會(huì)出現(xiàn)異常腦電波，提示可能造成新生兒腦損傷。新生兒低血糖的臨床表現(xiàn)大多數(shù)不具有特異性，變化較大，常見表現(xiàn)為：反響偏弱、吸吮不佳、睡眠偏多、大汗、血氧波動(dòng)、震顫增加等。無(wú)異常感覺和狀態(tài)低血糖新生兒神經(jīng)系統(tǒng)異常感覺和狀態(tài)更不明顯，經(jīng)常容易忽略，嚴(yán)重低血糖則會(huì)引起驚厥、低血糖腦病，造成神經(jīng)系統(tǒng)不可逆的損傷[13,14]。低血糖異常感覺和狀態(tài)是由低血糖導(dǎo)致交感神經(jīng)放電而引起的變化，包括腎上腺素能反響〔如心悸、震顫、焦慮等〕和膽堿能反響〔如出汗、饑餓、感覺異常等〕。除此之外，還有神經(jīng)糖原減少的異常感覺和狀態(tài)和體征，如精神錯(cuò)亂、昏迷和癲癇，都是由于缺乏葡萄糖供給而致的腦功能紊亂引起。當(dāng)血糖為55～65mg/dL(3.0～3.6mmol/L〕時(shí)，腦組織葡萄糖利用率會(huì)遭到限制，神經(jīng)源性異常感覺和狀態(tài)在血糖55mg/dL(3.0mmol/L〕時(shí)出現(xiàn)，較大的兒童和成人會(huì)尋找食物或援助，這是預(yù)防低血糖的重要措施。當(dāng)血糖50mg/dL(2.8mmol/L〕時(shí)，認(rèn)知功能受損[13]。Kaiser等[15]對(duì)近1400名10歲的兒童進(jìn)行評(píng)估，出生后第1個(gè)小時(shí)血糖水平30～45mg/dL時(shí)，其在四年級(jí)時(shí)識(shí)字和計(jì)算能力均有減低現(xiàn)象。趙鈺瑋等[16]研究結(jié)果顯示新生兒低血糖組與對(duì)照組比擬，氣質(zhì)維度中趨避性存在明顯差異，而且還表現(xiàn)出學(xué)習(xí)問題和身心問題等。新生兒低血糖與神經(jīng)發(fā)育meta分析[12]指出新生兒低血糖癥與視覺運(yùn)動(dòng)障礙和執(zhí)行功能障礙有關(guān)；在兒童中期，新生兒低血糖癥與神經(jīng)發(fā)育障礙、識(shí)字率低和算術(shù)有關(guān)，但尚無(wú)青少年相關(guān)數(shù)據(jù)。4新生兒低血糖的原因暫時(shí)性一過性低血糖主要發(fā)生在有風(fēng)險(xiǎn)的嬰兒身上，并在出生后幾天內(nèi)好轉(zhuǎn)。宮內(nèi)生長(zhǎng)受限〔IUGR〕嬰兒是出現(xiàn)低血糖的高危人群，原因包括肝糖原消耗、脂肪和蛋白質(zhì)儲(chǔ)備減少、脂肪氧化減少、糖異生率低、圍產(chǎn)期缺氧導(dǎo)致葡萄糖需求增加以及相對(duì)較大的腦質(zhì)量[17,18]。血糖控制不佳的妊娠期糖尿病導(dǎo)致子宮內(nèi)胎兒慢性高血糖，是新生兒短暫性高胰島素低血糖的常見原因。對(duì)缺氧的應(yīng)激反響導(dǎo)致強(qiáng)烈的糖原分解提供葡萄糖底物，同時(shí)胰腺細(xì)胞的窒息性損傷，胰島素可以能過度釋放導(dǎo)致低血糖；感染膿毒癥伴隨代謝率升高和對(duì)肝代謝的毒性作用，可致新生兒低血糖；肝糖原儲(chǔ)備減少、營(yíng)養(yǎng)不良和吸收障礙均可導(dǎo)致新生兒低血糖。新生兒期反復(fù)和持續(xù)低血糖最常見原因是先天性高胰島素癥。先天性高胰島素癥是一種異質(zhì)性的復(fù)雜疾病，胰腺細(xì)胞的胰島素分泌不受調(diào)節(jié)，導(dǎo)致高胰島素血癥性低血糖癥[19,20]。低血糖的嚴(yán)重程度取決于潛在的分子機(jī)制和遺傳缺陷。遺傳和分子原因主要包括調(diào)節(jié)細(xì)胞胰島素分泌的關(guān)鍵途徑缺陷。一般來(lái)講，導(dǎo)致胰島素分泌不受調(diào)節(jié)的遺傳缺陷有如下幾類：第一類由胰腺KATP通道基因〔abcc8和kcnj11〕缺陷組成。第二類和第三類是酶缺陷〔如gdh、gck、hadh〕和轉(zhuǎn)錄因子缺陷〔如hnf1、hnf4〕，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)向代謝途徑轉(zhuǎn)變，代謝途徑集中分泌胰島素。新近還發(fā)現(xiàn)其他基因〔cacna1d,foxa2〕與高胰島素性低血糖癥有關(guān)，但潛在的分子機(jī)制仍未完全說明[21,22,23]。治療效果與基因型有關(guān)。殷小靜等[24]報(bào)道了2例以抽搐發(fā)病的高胰島素血癥，對(duì)抗癲癇藥物反響不佳，基因檢測(cè)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，1例ABCC8基因突變，突變位置位于11號(hào)染色體，另1例患兒檢測(cè)結(jié)果為GLUD1基因突變，突變位置位于10號(hào)染色體，提示基因位點(diǎn)突變可能是導(dǎo)致低血糖抽搐的根本原因，進(jìn)而也解釋了抗癲癇藥物治療效果不好的原因。5新生兒低血糖的管理新生兒低血糖是新生兒出生后48h內(nèi)常見的臨床代謝及護(hù)理問題[25,26]，對(duì)于容易發(fā)生低血糖的高危新生兒需給予規(guī)范監(jiān)測(cè)。除此之外，新生兒低血糖的評(píng)估和治療與成人不同，首先，持續(xù)性低血糖最常見的原因是調(diào)節(jié)胰島素分泌的先天性或遺傳性缺陷、皮質(zhì)醇和/或生長(zhǎng)激素缺乏。其次，很難識(shí)別和區(qū)分患有持續(xù)性低血糖癥的新生兒和最初48h內(nèi)患有過渡期低血糖癥的新生兒。再次，嬰兒最初幾個(gè)月也是最易受影響的；因而PES建議分級(jí)新生兒低血糖管理。根據(jù)不同程度，如有異常感覺和狀態(tài)者、無(wú)異常感覺和狀態(tài)者、懷疑患有持續(xù)性低血糖癥高風(fēng)險(xiǎn)的新生兒進(jìn)行不同的管理，并建議在新生兒出生后48h繼續(xù)評(píng)估，以便順利度過過渡期葡萄糖調(diào)節(jié)階段，出院前要排除持續(xù)性低血糖。這些指導(dǎo)方針的目的是幫助醫(yī)生辨別持續(xù)性低血糖癥，指導(dǎo)其快速診斷和有效治療，預(yù)防高危嬰兒的腦損傷。根據(jù)血糖水平的不同給予不同的治療措施，盡快糾正低血糖水平，盡可能避免血糖波動(dòng)幅度過大。文獻(xiàn)報(bào)道建議血糖1.6mmol/L，即給予靜脈注射葡萄糖液，也有以為即便血糖在1.5～2.2mmol/L，也應(yīng)給予靜脈注射葡萄糖液后持續(xù)靜點(diǎn)葡萄糖液維持[14,27]。對(duì)于高胰島素血癥可根據(jù)不同基因型給予二氮嗪、生長(zhǎng)抑素等藥物治療，先天性高胰島素血癥不建議早期進(jìn)行胰腺手術(shù)干涉，避免后期發(fā)生高血糖癥。由于調(diào)節(jié)或維持血糖經(jīng)常需要高濃度的含糖液，能夠建立臍靜脈置管或PICC置管，利于治療，該通路最高靜點(diǎn)糖濃度可達(dá)25%左右。除此之外，新生兒低血糖需展開綜合管理。王桂英等[28]在母嬰同室新生兒集束化保暖管理的實(shí)踐效果報(bào)道指出，集束化保暖管理有利于新生兒體溫控制，預(yù)防低血糖的發(fā)生。還有報(bào)道指出新生兒出生后延遲第1次沐浴時(shí)間能降低新生兒低血糖的發(fā)生[29]。除此之外，臨床途徑管理新生兒低血糖、針對(duì)性護(hù)理、綜合管理、分層管理等均有助于新生兒低血糖的護(hù)理工作。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，新生兒低血糖的治療打開了新的大門，葡萄糖凝膠的出現(xiàn)為新生兒低血糖的治療提高了新的方式方法。國(guó)外已經(jīng)報(bào)道，口服葡萄糖凝膠或頰黏膜涂抹葡萄糖凝膠維持血糖，可減少低血糖的發(fā)生[30]，但該方式方法因穩(wěn)定性差尚存在爭(zhēng)議。有待進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。綜上所述，對(duì)于具有高危因素的新生兒十分是宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、母親合并妊娠期糖尿病、窒息等高危因素的新生兒出生后需規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，展開綜合護(hù)理，根據(jù)血糖水平分層管理，熟悉新生兒低血糖的臨床表現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正低血糖，盡量避免或減低其對(duì)新生兒的危害，更好地保障母嬰安全。以下為參考文獻(xiàn)[1]呂媛，朱玲玲，陳凌，等.低血糖新生兒血糖波動(dòng)與腦損傷的相關(guān)性[J].臨床兒科雜志，2021,35(9):652-654.[2]RozancePJ,WolfsdorfJI.HypoglycemiaintheNewborn[J].PediatrClinNorthAm,2022,66(2):333-342.[3]PuchalskiML,RussellTL,KarlsenKA.NeonatalHypoglycemia:I