月27日泰道講課幻燈-放療分會場老師

膠質(zhì)瘤放療靶區(qū)勾畫浙大一院放療科嚴(yán)森祥內(nèi)容提綱高級別膠質(zhì)瘤1低級別膠質(zhì)瘤2ESTRO/ACROP高級別膠質(zhì)瘤放療指南3

低級別膠質(zhì)瘤ESTRO/ACROP高級別膠質(zhì)瘤放療指南MRI平掃+增強檢查

臨床意義：可鑒別膠質(zhì)瘤與部分非腫瘤病變；明確膠質(zhì)瘤侵犯范圍；幫助腫瘤立體定向活檢區(qū)域選擇；有利于手術(shù)切除和預(yù)后評估。

強烈推薦影像診斷推薦CT檢查

磁共振彌散加權(quán)成像和彌散張量成像（DWI和DTI）

磁共振波譜成像（MRS）

磁共振灌注成像（PWI）

BOLD-fMRI

PET或SPECT檢查

HGG的影像學(xué)特點首選治療-手術(shù)提供病理診斷在確保安全的情況下，盡可能徹底切除腫瘤（GTR），緩解顱內(nèi)高壓；若位于功能區(qū)或腫瘤過大、過中線、部位深完全切除有困難，部分切除同時外減壓術(shù)，有利術(shù)后放療術(shù)后放療對生存有益可延長惡性膠質(zhì)瘤患者的生存時間研究生存時間（月）常規(guī)分割的外照射放療術(shù)后早期放療可有效提高惡性膠質(zhì)瘤的療效；目前常用的放療總劑量為54~60Gy，分割30~33次；多數(shù)研究表明，常規(guī)放療總劑量大于60Gy未見生存獲益；推薦強烈推薦采用3D-CRT或IMRT技術(shù)可以推高放療劑量，但在臨床尚未顯示一致的優(yōu)勢。高級別膠質(zhì)瘤的放療原則常規(guī)分割（1.8~2.0Gy/次，5次/周，總劑量60Gy/30~33次）6~10MV的X線外照射

術(shù)后盡早開始放療；對于老年或一般狀態(tài)欠佳者，采用快速低分割方案（總劑量40~50Gy，3~4周完成）

強烈推薦推薦SRS（X-刀，r-刀）作為術(shù)后首選治療方式不推薦腫瘤體積很大或者是III級星瘤可以減少總劑量和每次的分割劑量PS評分低的病人可以考慮采用大分割以縮短治療時間局部vs全腦：對于惡性膠質(zhì)瘤患者，局部照射和全腦照射的治療結(jié)果無顯著差異（I級證據(jù)）GTV：為MRIT1增強圖像顯示的術(shù)后殘留腫瘤和術(shù)腔靶區(qū)的確定

最初的臨床靶區(qū)（CTV1）是否需要包全瘤周的水腫區(qū)？

RTOG推薦：CTV1需包括瘤周水腫區(qū)外2cm區(qū)域，給予46Gy；縮野的CTV2需在GTV外擴2cm，推量至60Gy歐洲癌癥研究和治療組織（EORTC）推薦的CTV設(shè)定并不強調(diào)一定要包全所有瘤周水腫區(qū)CTV1過大并不能減少射野邊緣或野外復(fù)發(fā)率，反而會增加腦受照體積靶區(qū)的確定理想的放療范圍腫瘤隱匿腫瘤盡量少的正常組織–腦功能損傷降至最低較高的放療劑量–復(fù)發(fā)機會減少

利用IMRT可以治療人為確定的不規(guī)則靶區(qū)！HGG靶區(qū)勾畫中的注意事項腫瘤生長方式——各向異性腫瘤組織周圍天然屏障的處理腫瘤生長模型–均勻擴散四周均勻生長

(所有方向一致isotropical)初始腫瘤最終腫瘤體積腫瘤生長模型–白質(zhì)vs灰質(zhì)生長速度白質(zhì):灰質(zhì)=5:1(Sawnsonetal.,2000)白質(zhì)灰質(zhì)初始腫瘤最后腫瘤組織圖像分割（segmentation）白質(zhì)灰質(zhì)腦脊液

相關(guān)研究白質(zhì)束侵犯–DTI利用白質(zhì)纖維解剖圖從時間點1開始模擬腫瘤生長利用擴散-反應(yīng)方程在時間點2評估腫瘤生長結(jié)果

-僅僅研究了1例GBM患者Clatzetal.,2004腫瘤生長模型–天然屏障顱骨硬腦膜（大腦鐮、小腦幕）腦室等一、HGG放療靶區(qū)定義二、HGG療效評估標(biāo)準(zhǔn)RANOHGG跳躍生長方式總結(jié)靶區(qū)定義復(fù)雜未來研究方向更加明顯的特征值MRS,DTI,基因數(shù)據(jù)更大的數(shù)據(jù)集(治療效果)腦圖(“高速公路”vs.“障礙物”)HotTipHotTip焦點問題復(fù)發(fā)或進展1.病灶解剖位置局限，無法徹底切除，殘留腫瘤復(fù)發(fā)；

2.出現(xiàn)新的病灶，尤見于GBM放療后改變Pseudo-Progression（PsPr）治療相關(guān)反應(yīng)，影像表現(xiàn)酷似進展強化灶TaalW,etal.Cancer.2008Jul15;113(2):405-10.Netherlands2011.06.142011.08.10形成機理炎性改變細(xì)胞、血管血管內(nèi)皮細(xì)胞RTTMZRT&TMZDietaBrandsma,etal.LancetOncol2008;9:453–61.Netherlands鑒別方法AA-PETMR灌注DWIMRS+SWIRGD-PETFLT-PETGrosuAL,etal.RadiotherOncol.2010Sep;96(3):325-7.GermanyMR-SWIMR-SWI磁敏感加權(quán)成像

脫氧HB小靜脈鐵沉積血管多少出血腫瘤小血管行為是基于不同組織間磁敏感性的差異，形成不同于傳統(tǒng)T1、T2及質(zhì)子密度的新型對比，它是反映組織磁化屬性的對比度增強技術(shù)典型病例病灶中心區(qū)域Cho峰明顯升高，比值為2.0-4.0非強化病灶評估—T2/FLAIR更準(zhǔn)確T1增強復(fù)發(fā)性膠質(zhì)瘤貝伐單抗治療前后

FLAIR治療前7個月后內(nèi)容提綱

高級別膠質(zhì)瘤1

低級別膠質(zhì)瘤2ESTRO/ACROP高級別膠質(zhì)瘤放療指南3LGG根據(jù)其細(xì)胞的類型及不典型性分為WHOI和II級；WHOI級：主要為毛細(xì)胞性星形細(xì)胞瘤；WHOII級：包括彌漫性星形細(xì)胞瘤、少突-星形細(xì)胞瘤和少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤；手術(shù)是治療LGG的重要手段；術(shù)后放療：介入的最佳時機vs遠(yuǎn)期放射性神經(jīng)毒性？？根據(jù)患者預(yù)后風(fēng)險性高低制訂治療策略。低級別膠質(zhì)瘤的放療原則使用三維適形放射治療（3D-CRT）或調(diào)強放射治療（IMRT）技術(shù)；標(biāo)準(zhǔn)劑量為45~54Gy，常規(guī)分割（1.8~2.0Gy/次）的X線外照射；術(shù)后早期開始放療。SRS（X-刀，r-刀）。

推薦不推薦放療時機：對腫瘤完全切除者：若預(yù)后因素屬低危者可定期觀察；若預(yù)后因素屬高危者應(yīng)予早期放療。對術(shù)后有腫瘤殘留者：早期放療。靶區(qū)和劑量：GTV：MRIFLAIR/T2加權(quán)像上的異常信號區(qū)域。CTV：GTV或/和術(shù)腔邊緣外擴1~2cm。強烈推薦LGG放療的總劑量為45~54Gy，分次劑量為1.8~2.0Gy。簡化低危因素：年齡≤40歲、GTR(GrossTumorResection)

簡化高危因素：年齡>40歲、STR(SubtotalTumorResection)染色體臂1p和19q雜合性缺失（LOH）也是少突來源LGG患者

較好的獨立預(yù)后因素臨床預(yù)后因素放療是否會明顯增加遠(yuǎn)期神經(jīng)毒性——迄今為止尚無統(tǒng)一的意見。遠(yuǎn)期神經(jīng)毒性主要表現(xiàn)為認(rèn)知能力障礙和腦組織局灶性壞死。腦壞死被認(rèn)為與放療劑量有關(guān)，但使用LGG標(biāo)準(zhǔn)劑量治療后很少發(fā)生；臨床上很難區(qū)分患者的認(rèn)知能力障礙是由放療因素還是其他因素、或是多種因素綜合作用的結(jié)果。遠(yuǎn)期放射性神經(jīng)毒性內(nèi)容提綱

高級別膠質(zhì)瘤1

低級別膠質(zhì)瘤2ESTRO/ACROP高級別膠質(zhì)瘤放療指南3ESTRO/ACROP高級別膠質(zhì)瘤放療指南成像技術(shù)1、T1+C；T2-FLAIR2、fMRI（DWI，PWI±MRS）僅用于臨床試驗3、PET（MET，F(xiàn)ET）的地位不明；再程放療時

也許有用靶區(qū)勾畫原則1、未能GTR患者的復(fù)發(fā)一般位于原位；GTR患者的復(fù)發(fā)沿白質(zhì)纖維2、研究發(fā)現(xiàn)80%復(fù)發(fā)位于CT/MRI所見強化灶外2cm范圍內(nèi)3、ESTRO推薦一階段GTV+2cm靶區(qū)接受60GY/30f（vs：RTOG=46+14=大面積!）4、利用MRI：術(shù)后≤72h；RT<2w5、CT/MRI融合常用T1+c/T2-FLAIR；1mm層厚3D-BRAVO優(yōu)點(缺點？）；fMRI僅用于研究靶區(qū)勾畫原則EORTC（22981/22961,26071/22072,26981/22981,AVAglio)RTOG(0525,0825,0913,AVAglio)階段1=60Gy/30f

GTV=手術(shù)殘腔+殘余強化灶CTV=GTV+2cm*PTV=CTV+3-5mm階段1=46Gy/23fGTV=手術(shù)殘腔+殘余強化灶+水腫區(qū)CTV1=GTV+2cm（無水腫區(qū)則強化灶+2.5cm）PTV=CTV+3-5mm階段2=14Gy/7fGTV2=手術(shù)殘腔+殘余強化灶CTV2=GTV2+2cmPTV2=CTV+3-5mm靶區(qū)勾畫細(xì)節(jié)1、GTR患者：GTV=術(shù)后殘腔+殘存強化；T2-FLAIR供參考2、CTV=GTV+iso2cm（但屏障顱骨/視索/視交叉/腦干=0cm；

大腦鐮/小腦膜/腦室=5mm）3、鑒別水腫與殘存腫瘤極其困難（支持后者：先前LGG史、IDH1突變、CBV）1、需勾畫OARs：視神經(jīng)/視交叉、眼、晶體、腦干、腦2、“相對”O(jiān)ARs：耳蝸、淚腺、垂體、下丘腦3、對側(cè)海馬？4、當(dāng)OARs+margins遭遇PTV？OARsOARs劑量限制RadiotherapyandOncology,Volume118,Issue1,2016,35–42

OARs：腦干、視交叉、視神經(jīng)、眼球、晶體、海馬、耳蝸左額葉GBM(CT、T1增強FLAIR上勾畫紫色=GTV:手術(shù)殘腔；藍(lán)色=CTV:GTV+2cm（遇解剖屏障時外擴：大腦鐮(5mm)；海綿竇/視交叉/顱骨（0mm）；CTV/PTV勾畫流程圖MRI懷疑GBMGTR？手術(shù)活檢術(shù)后MRI（72h內(nèi)）模擬CT（1-3mm層厚）GTV勾畫（腫瘤、殘腔、殘留）需要解剖校正？GTV+20mm=CTV腦干/視交叉/顱骨=0mm；大腦鐮/小腦膜=5mm勾畫C