臨床管理制度匯編

臨床管理制度匯編首診負責制嚴格執(zhí)行首診負責制，救死扶傷，實行革命的人道主義，凡來院急診病人，尤其是重危搶救病人（包括急產(chǎn)），均立即接診，開通綠色通道，任何人無權(quán)拒絕。對門急診病人中危重搶救病人、科間臨界病人、跨科病人，首診醫(yī)師必須進行必要的檢查、處理和病史記錄，根據(jù)病情需要再決定留觀、住院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院，對因推諉和未作接診處理而引起的醫(yī)源性差錯、事故和糾紛，追究首診醫(yī)師責任。對病情危重、復雜而涉及二科以上的病人，危及生命的休克等，首診醫(yī)師應進行必要的應急搶救，同時急邀有關(guān)科室會診協(xié)同處理，被邀科室和個人不得以任何理由，推諉和拖延，否則由此產(chǎn)生的一切后果均有當事人承擔。凡屬?？莆Ｖ夭∪?，則由當班首診醫(yī)師首先給予救治，同時邀請有關(guān)?？漆t(yī)師會診，如?？漆t(yī)師不在或本院無此?？茟皶r報送醫(yī)教科，非行政上班時間報告總值班，待病人救治穩(wěn)定后再決定轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院。確定需轉(zhuǎn)院病人應按醫(yī)院有關(guān)制度辦理，轉(zhuǎn)院前，必須詳細認真填寫好治療記錄，以便接收單位參考，同時落實護送措施。凡重危搶救病人其主要生命指征（血壓、脈搏、呼吸）不穩(wěn)定，首診科室應積極搶救待病情穩(wěn)定，落實床位后，方能收住入院。對臨界和跨科室病人的收住問題，原則上首診醫(yī)生決定，遇有困難時，報請醫(yī)教科或總值班決定。對各科診斷不清，疑似傳染病人應即時請傳染病醫(yī)院會診，盡量在確診后轉(zhuǎn)院，若因病情危重或其它原因，暫不應轉(zhuǎn)院時就地處置，不得推諉。對急、重、危病人的診治、力求準確、及時，對收治中出現(xiàn)的問題，各科室和各級醫(yī)務人員必須遵循先診治、再協(xié)商的原則，決不允許任何科室或個人借故推諉，否則因此造成的一切后果由推諉者負責。會診制度院內(nèi)會診凡遇本科不能解決的疑難病例或涉及其他科疾病，本科不能處理的病人，以及門診三次診斷不明的病人應及時申請會診。科內(nèi)會診：因本組內(nèi)技術(shù)所限，請科內(nèi)會診，由診療組長提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)師參加，責任診療組主診醫(yī)師主持?？崎g普通會診：被邀會診除點名外，根據(jù)科室統(tǒng)一安排。緊急會診：按在場醫(yī)師級別由高到低依次應診，遇同級別時由年資高者應診。全院大會診：在科內(nèi)討論的基礎(chǔ)上，由診療組長提出，科主任同意，醫(yī)教科邀請會診醫(yī)師并負責召集，會診意見作為相關(guān)科室和診療組制訂診療方案的重要參考依據(jù)之一。一般由申請科室科主任主持，醫(yī)教科派人參加。院內(nèi)普通會診24小時完成；急會診隨叫隨到。院外會診對本院專業(yè)范圍內(nèi)不能解決的病例，由科主任提出并填寫會診單，由醫(yī)教科（總值班）同意蓋章傳真至相關(guān)醫(yī)院。對受院內(nèi)技術(shù)所限需請上級醫(yī)院會診的，由診療組長提出，征得科主任、分管院長同意后由醫(yī)教科聯(lián)系。非技術(shù)因素的會診，應嚴加控制，若確系情況特殊需經(jīng)業(yè)務院長批準。一般會診24小時內(nèi)完成，急診會診隨叫隨到。醫(yī)教科建立會診登記本，對各類院外會診，均應作好會診記錄。各種會診，經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病歷，作好會診前的準備和會診記錄。會診中，要詳細檢查，發(fā)揚技術(shù)民主，明確提出會診意見。主持人要進行小結(jié)，認真組織實施。醫(yī)師一般不能單獨申請會診和承擔會診任務。外出會診管理制度醫(yī)師未經(jīng)醫(yī)院有關(guān)部門批準，不得擅自外出會診。接到會診邀請后，普通會診由醫(yī)教科安排當天相應科室的副班負責，搶救病人或疑難病例會診由醫(yī)教科安排當天相應科室的（副）主任醫(yī)師負責，特殊情況由醫(yī)教科或分管院長指派。醫(yī)院原則上不安排擇期手術(shù)會診。非行政時間發(fā)生的會診，由醫(yī)院行政值班行使醫(yī)教科的職責。一般會診24小時內(nèi)完成，急診會診隨叫隨到。醫(yī)教科建立會診登記本，對各類院外會診均應作好會診記錄。接受外出會診的醫(yī)師應當嚴格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)；應當詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應的會診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作，應當及時、如實告知邀請醫(yī)療機構(gòu)，并終止會診；同時，向醫(yī)教科匯報，后者應當在第一時間通報分管醫(yī)療副院長，及時安排其他相應的醫(yī)師替代。醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和安全的，應當建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機構(gòu)診治。如果確有轉(zhuǎn)入我院繼續(xù)治療的需要，會診醫(yī)師必須在第一時間向相關(guān)科室告知，在準備妥當?shù)那闆r下，才能告知邀請醫(yī)療機構(gòu)、病人家屬，建議其將病人安全轉(zhuǎn)至我院繼續(xù)診治。會診結(jié)束后，會診醫(yī)師應當在返回本單位2個工作日內(nèi)將外出會診的有關(guān)情況報告科室負責人和醫(yī)教科，并將會診回執(zhí)交醫(yī)教科，醫(yī)教科按規(guī)定給會診醫(yī)師一定的報酬。會診醫(yī)療機構(gòu)應當按照有關(guān)規(guī)定付給被邀醫(yī)療機構(gòu)合理報酬，醫(yī)教科做好登記，年終統(tǒng)一結(jié)算。醫(yī)師在外出會診時不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構(gòu)報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當利益。對于醫(yī)師擅自外出會診者的處罰如下：其擅自外出期間所發(fā)生的醫(yī)療行為由其本人承擔全部應負的法律和經(jīng)濟責任，醫(yī)院不負任何責任；其違反《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》的行為將記入醫(yī)師個人檔案并在院內(nèi)及科內(nèi)進行通報；視情節(jié)輕重，給予暫停外出會診的行醫(yī)活動1-6個月不等，并扣發(fā)1-6個月的獎金；在會診中存在其他違紀、違規(guī)行為者，醫(yī)院相關(guān)部門將依法給予行政或紀律處分。術(shù)前病例討論制度凡重大、疑難、破壞性及新開展手術(shù)，尤其是非急診進行探查術(shù)病人，必須進行術(shù)前討論。術(shù)前討論由科主任或主診醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉人員及有關(guān)人員參加，通過討論，制訂手術(shù)方案，提出手術(shù)中可能發(fā)生的情況及預防處理措施，明確術(shù)后觀察處理事項，護理要求等，以確保手術(shù)順利進行及術(shù)后進一步恰當治療。討論情況記入“術(shù)前討論記錄本”和病歷中。重大、疑難、破壞性手術(shù)均應填報手術(shù)審批表，分管院長審批后報醫(yī)教科登記備案。疑難危重病例討論制度為了對疑難、危重病人盡早確診，提出合理治療措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，臨床各科（病區(qū)）要經(jīng)常召集本科醫(yī)務人員進行病例討論。對入院三天后不能確診或療效不確切的病例一般應在入院一周內(nèi)進行討論，對病情危重的病例應及時進行討論。每次討論必須事先做好準備，由科主任或主診醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加。經(jīng)治醫(yī)師負責介紹及解答有關(guān)病史、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療等方面的問題。參加人員應認真進行討論，并提出治療方案。主持人應對討論結(jié)果作出總結(jié)性意見，經(jīng)治醫(yī)師應將討論情況記入病歷中，記錄者應將討論情況及小結(jié)記入“疑難病例討論記錄本”。需全院性討論的病例，應事先報醫(yī)教科批準，由醫(yī)教科安排時間并通知有關(guān)人員參加，科室應認真做好討論前準備工作。死亡病例討論制度凡住院死亡病例應在病人死亡后一周內(nèi)進行討論；特殊病情應及時討論；尸檢病例及有關(guān)病理檢查的病例待報告出來后進行，但不得超過二周。死亡討論由科主任主持，醫(yī)護及有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)教科派人參加。經(jīng)治醫(yī)師應將討論情況記入病歷中，記錄者應將討論情況及小結(jié)記入“死亡病例討論記錄本”。死亡病例討論要有分析死因和經(jīng)驗教訓記錄。查對制度臨床科室開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”，擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法(新生兒尚須核對胸牌及手腕標識帶)。清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復核對，靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫，給多種藥物時，注意配伍禁忌。輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時，注意觀察5分鐘才能離開病人，以保證安全。手術(shù)室接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。手術(shù)前，查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。藥房配方時，查對處方的內(nèi)容、藥品質(zhì)量、配伍禁忌。發(fā)藥時，查對藥名，規(guī)格劑量，用法和處方內(nèi)容是否相符；查對瓶簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期。血庫血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血袋號、采血日期、血液質(zhì)量。檢驗科采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢查目的。收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標本是否相符。檢驗后，查對目的、結(jié)果。發(fā)報告時，查對科別、病房。放射科檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。寫報告時，查對解剖部位及位置是否正確。發(fā)報告時，查對科別、病房。特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。發(fā)報告時，查對科別、病房。供應室8.1檢查器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。8.2發(fā)器械包時，查對科室名稱、消毒日期。8.3收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。值班交接班制度醫(yī)師值班和交接班制度各科（除個別門診小科室）在非辦公時間及節(jié)假日均應設(shè)有值班醫(yī)師。值班醫(yī)師需提前15分鐘到達科室，接受各級醫(yī)師交辦的工作，核對交班本上記錄的有關(guān)事項，交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交班。各科室醫(yī)師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對危重病員應作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄。值班醫(yī)師負責各項臨時性的醫(yī)療工作和病人臨時情況的處理，對新入院的病人及時檢查診斷，并開出醫(yī)囑，當班完成首次病程記錄，24小時內(nèi)完成病史記錄。值班醫(yī)師遇有疑難病例時，應請上級醫(yī)師會診。值班醫(yī)師應保持信息通暢，不得擅離崗位，如有事離開時必須向值班護士說明去向，夜間必須在值班室留宿，凡有醫(yī)療呼叫應立即前往處理。值班結(jié)束，值班醫(yī)師應將病員情況重點向副主診醫(yī)師或主診醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理工作。值班醫(yī)師必須在處理完自己的醫(yī)療工作后方可離院。二線、三線值班醫(yī)師上班后應及時了解本系統(tǒng)疑難、重危病人情況，做到心中有數(shù)。指導督促值班醫(yī)師工作。必要時，由二線醫(yī)師協(xié)助值班醫(yī)師工作。B超、藥房、檢驗、放射等輔助科室，應根據(jù)情況安排好值班人員，并努力完成在班時間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行。三級醫(yī)師查房制度1、科主任、正（副）主任醫(yī)師查房制度科主任、正副主任醫(yī)師查房每周l一2次，應有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師和有關(guān)人員參加。查房內(nèi)容包括審查和決定急、危重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診。抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯誤、指導實踐、不斷提高醫(yī)療水平。利用典型、特殊病歷、進行教學查房，提高教學水平。對所查病人，應親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和一般情況，并全面查體。聽取各級醫(yī)師、護士對診療護理工作及管理方面的意見提出解決問題的辦法或建議，以提高科室工作管理水平。2、主治醫(yī)師查房制度(1)主治醫(yī)師查房，每日一次，應有本院住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、責任護士參加，新入院病人24小時內(nèi)查房完畢。(2)對所分管病人分組進行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢查錯事、了解病情變化及療效判定。(3)對危重病人應每日進行巡視檢查和重點查房，如有住院醫(yī)師邀請應隨叫隨到，提出有效和切實可行的處理措施，必要時進行夜查房。(4)對診斷不明或治療效果不好的病例，進行重點檢查與討論，查明原因。(5)對急危重、疑難病例或特別病例，應及時向科主任匯報并安排主任醫(yī)師查房。(6)對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結(jié)合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務水平。(7)檢查所管住院醫(yī)師的病歷，不符合病歷書寫要求的，都要予以糾正。同時還應檢查診療進度及醫(yī)囑執(zhí)行情況，治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯誤，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故發(fā)生。(8)決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院問題，簽發(fā)會診、特殊檢查申請單、審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。(9)注意聽取醫(yī)護人員和病人對醫(yī)療、護理、生活飲食、醫(yī)院管理各方而的意見，協(xié)助護士長搞好病房管理。3、住院醫(yī)師查房制度(1)住院醫(yī)師查房每日查房2次，上、下午下班前各巡視一次，必要時夜查房一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理，并報告上級醫(yī)師。(2)對新入院病人24小時內(nèi)完成病歷及病程記錄，危重、疑難的新入院病例和特別病例，除及時完成病歷書寫外并向上級醫(yī)師匯報。(3)及時修改實習醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實習醫(yī)師醫(yī)囑、化驗檢查、會診申請單等醫(yī)療文件。(4)向?qū)嵙曖t(yī)師傳授疾病診斷、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點，手術(shù)步驟及分析檢查結(jié)果的臨床意義。(5)檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況，病人飲食及生活情況，主動征求病人對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。(6)作好上級醫(yī)師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病例。危重病人搶救制度重?；颊叩膿尵裙ぷ鳎话阌煽浦魅?、正（副）主任醫(yī)師負責組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師或本科值班人員。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應及時報請醫(yī)教科、護理部和分管院長，以便組織有關(guān)科室共同進行搶救工作。對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時全面。涉及到法律糾紛的，要報告有關(guān)部門。參加危重病人搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，聽從指揮、堅守崗位、各司其職，要無條件服從主持搶救者的醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救者認定后用于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。參加搶救工作的護理人員應在護士長領(lǐng)導下（如遇重大搶救，護士長應及時向護理部匯報，并接受護理部的組織、調(diào)配和指導），執(zhí)行主持搶救者的醫(yī)囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應復誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。當搶救病人的醫(yī)生尚未到達時，護理人員應立即監(jiān)測生命體征，嚴密觀察病情，積極搶救。根據(jù)病情及時給氧、吸痰、建立靜脈通道，必要時立即進行心肺復蘇、止血等，并為進一步搶救作準備。日夜有專人負責護理病人。嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度。對病情變化、搶救經(jīng)過、搶救用藥等，要詳細、及時記錄和交班。所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用；房間進行終末消毒。參加搶救的醫(yī)護人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及作用方法。安排有權(quán)威的專門人員及時向病員家屬或單位講明病情及預后，以期取得家屬或單位的配合。需跨科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)教科或分管院長領(lǐng)導搶救工作，并指定主持搶救者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應運用本科特長致力于病人的搶救工作。不參加搶救工作的醫(yī)護人員不得進入搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務后勤科室應保證水、電、氣等供應。各科每日須留有1-2張床位，以備急、重癥病人入院治療、搶救時使用。各護理單元應備有搶救車，搶救車內(nèi)搶救物品、器械、藥品應按醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定放置，標記清楚。定位、定量放置，定人保管，檢查無誤后可用封條封存并簽名，以保證應急使用。啟用后必須及時補充、清點、檢查、封存。每日檢查封條是否完整，每月至少打開清查一次。做好搶救登記及搶救后的處置工作。危重病人護送搶救危重病人就診時，值班醫(yī)務人員應優(yōu)先安排就診，立即開通綠色通道，可先搶救病人再辦理住院手續(xù)。急診值班醫(yī)務人員應有高度的責任心，認真嚴肅、迅速準確、急病人所急、急病情所急。值班護士應立即電話通知病房及相關(guān)醫(yī)生，交代床號、姓名、診斷，以便病房做好相關(guān)搶救準備。生命體征不穩(wěn)定者應就地搶救，不宜過多搬動。護送前應監(jiān)測生命體征并作好記錄。護送人員必須熟知病人的病情及搶救經(jīng)過，采取正確的搬運方法，途中密切觀察病情變化，保持各種導管通暢，注意安全護理，防止病人墜地。送到病房后，護送人員應向病房護士、醫(yī)生作詳細的床頭交班，安置好病人后方可離去。護送人員應收回本科的所有物品，如為傳染病人，所有物品應立即進行消毒處理，防止交叉感染。手術(shù)準入制度凡醫(yī)生要取得手術(shù)資格先由醫(yī)生提出申請，由醫(yī)院或醫(yī)院委托科主任主持對每位醫(yī)生根據(jù)其本專業(yè)的實際工齡、職稱、工作能力進行認定，并提出具體的手術(shù)類型。不同年資的醫(yī)生只能擔當相應類型的手術(shù)，不能擔當高于其年資和技能的手術(shù)。進修生不得以主刀身份從事任何類型手術(shù)及麻醉；新分配來的醫(yī)生在未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊證書之前不得擔當主刀從事任何手術(shù)及麻醉。各級醫(yī)生要進行考核后方能進入相關(guān)手術(shù)準入范圍；主刀醫(yī)生承擔術(shù)中技術(shù)責任。手術(shù)準入考核辦法：手術(shù)準入考核分理論考核和操作考核。目前由醫(yī)院主持考核的手術(shù)范圍為：陰式子宮切除術(shù)、腹腔鏡下子宮切除術(shù)、婦科四級內(nèi)鏡手術(shù)、新開展的手術(shù)和科研項目手術(shù)。由醫(yī)院委托科主任主持考核的手術(shù)范圍為：剖宮產(chǎn)術(shù)、經(jīng)腹全子宮或次全子宮切除術(shù)、腹腔鏡檢查、腹腔鏡下附件手術(shù)、腹腔鏡下子宮肌瘤剔除及其他部分四類以下手術(shù)。凡違反手術(shù)準入制度，私自開展超范圍手術(shù)的醫(yī)生，按照職工獎懲條例進行相應處罰。相關(guān)科室科主任知情不報應承擔相應責任。手術(shù)審批制度各手術(shù)科室均應明確各級醫(yī)師手術(shù)范圍，根據(jù)各人的實際水平，由科主任掌握、批準；需擴大手術(shù)權(quán)限者，由科主任填寫手術(shù)級類申報單，經(jīng)醫(yī)教科、分管院長核準，并歸入業(yè)務技術(shù)檔案。一、二類手術(shù)由高年資主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師或以上審批。三類手術(shù)由主任醫(yī)師或科主任審批。對技術(shù)難度大、手術(shù)過程復雜、風險度大的各種手術(shù)、危重病人手術(shù)、探查性手術(shù)、破壞性手術(shù)、科研項目及新開展的重大手術(shù)，均由正、副主任醫(yī)師或科主任簽署意見，報請分管院長或醫(yī)教科審批，并由醫(yī)教科記錄備案。值班醫(yī)師施行急診手術(shù)必須履行職責范圍內(nèi)的手術(shù)權(quán)限和審批權(quán)限，對涉及診療組范圍內(nèi)非急診手術(shù)，必須向主診醫(yī)師報告。診療組醫(yī)師手術(shù)中需擴大手術(shù)范圍，并超過組長手術(shù)技術(shù)水平者，應立即請求科主任協(xié)同診治，或請求手術(shù)會診（盡可能術(shù)前聯(lián)系好），否則產(chǎn)生一切后果由診療組長負全責。進修醫(yī)師手術(shù)時必須有本院上級醫(yī)師參加或在場指導。進行各種助產(chǎn)手術(shù)、計劃生育手術(shù)的醫(yī)生必須持有經(jīng)上級批準的助產(chǎn)技術(shù)合格證、計劃生育手術(shù)合格證，方能進行相應手術(shù)。凡手術(shù)病人，術(shù)前均要與患者或授權(quán)人（監(jiān)護人）談話，說明術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的后果，征得患者或授權(quán)人（監(jiān)護人）同意并簽字。病人急需手術(shù)，如果危及生命或帶來不良后果而家屬不在場時，由病人自己簽字，特殊情況（神智不清、無民事行為能力）科主任或副主任醫(yī)師以上人員可決定是否手術(shù)，但必須在病案中寫明治療、手術(shù)的必要性，同時向科主任匯報，并報請醫(yī)教科或院總值班批準。手術(shù)分級管理制度手術(shù)分類主要根據(jù)手術(shù)過程的復雜性和對手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為：四類手術(shù)：手術(shù)過程復雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。三類手術(shù)：手術(shù)過程較復雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)。二類手術(shù)：手術(shù)過程不復雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)。一類手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。注：微創(chuàng)(腹腔鏡)手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復雜性分別列入各類手術(shù)中。手術(shù)醫(yī)師分級手術(shù)醫(yī)師指主刀人員（助手除外）。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應受聘職務，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。所有手術(shù)醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并注冊。住院醫(yī)師2.1.1低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師工作2年以內(nèi)者。2.1.2高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師工作2年以上者。主治醫(yī)師2.2.1低年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或臨床博士生畢業(yè)工作2年以內(nèi)者。2.2.2高年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師工作3年以上，或臨床博士生畢業(yè)工作2年以上者。副主任醫(yī)師2.3.1低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或博士后從事臨床工作2年以上者。2.3.2高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師工作3年以上者。主任醫(yī)師各級醫(yī)師手術(shù)范圍低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，逐步開展并熟練掌握一類手術(shù)。高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一類手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師指導下逐步開展二類手術(shù)。低年資主治醫(yī)師：熟練掌握二類手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導下，逐步開展三類手術(shù)。高年資主治醫(yī)師：掌握三類手術(shù)，有條件者可在上級醫(yī)師指導下，適當開展一些四類手術(shù)。低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握三類手術(shù)，在上級醫(yī)師指導下，逐步開展四類手術(shù)。高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導下，開展四類手術(shù)，亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分四類手術(shù)、新開展的手術(shù)和科研項目手術(shù)。主任醫(yī)師：熟練完成四類手術(shù)，開展或引進新的手術(shù)或重大探索性科研項目手術(shù)。手術(shù)審批權(quán)限各手術(shù)科室均應明確各級醫(yī)師手術(shù)范圍，根據(jù)各人的實際水平，由科主任掌握、批準；需擴大手術(shù)權(quán)限者，由科主任填寫手術(shù)級類申報單，經(jīng)醫(yī)教科、分管院長核準，并歸入業(yè)務技術(shù)檔案。一、二類手術(shù)由高年資主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師（或以上）審批。三類手術(shù)由主任醫(yī)師或科主任審批。對難度較大的手術(shù)、危重病人手術(shù)、探查性手術(shù)、破壞性手術(shù)、科研項目及新開展的重大手術(shù)，均由主任醫(yī)師或科主任簽署意見，報請分管院長或醫(yī)教科審批，并由醫(yī)教科記錄備案。進修醫(yī)師必須有本院上級醫(yī)師參加或指導下進行手術(shù)，不得獨立操作。進行各種助產(chǎn)手術(shù)、計劃生育手術(shù)的醫(yī)生必須持有經(jīng)上級批準的助產(chǎn)技術(shù)合格證和計劃生育手術(shù)合格證，方能進行相應手術(shù)。病人急需手術(shù)，如果危及生命或帶來不良后果而家屬不在場時，科主任或副主任醫(yī)師以上人員可決定是否手術(shù)，但要向醫(yī)教科報告并簽字（非上班時間報告總值班）。凡手術(shù)病人，術(shù)前均要與家屬談話，說明術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的后果，征得家人同意并簽字。手術(shù)準入制凡醫(yī)生要取得手術(shù)資格先由醫(yī)生提出申請，由醫(yī)院或醫(yī)院委托科主任主持對每位醫(yī)生根據(jù)其本專業(yè)的實際工齡、職稱、工作能力進行認定，并提出具體的手術(shù)類型。不同年資的醫(yī)生只能擔當相應類型的手術(shù)，不能擔當高于其年資和技能的手術(shù)。進修生不得以主刀身份從事任何類型手術(shù)及麻醉；新分配來的醫(yī)生在未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊證書之前不得擔當主刀從事任何手術(shù)及麻醉。各級醫(yī)生要進行考核后方能進入相關(guān)手術(shù)準入范圍；主刀醫(yī)生承擔術(shù)中技術(shù)責任。手術(shù)準入考核辦法：手術(shù)準入考核分理論考核和操作考核。目前由醫(yī)院主持考核的手術(shù)范圍為：腹腔鏡輔助下經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)、陰式子宮切除術(shù)及其他部分四類手術(shù)、新開展的手術(shù)和科研項目手術(shù)。由醫(yī)院委托科主任主持考核的手術(shù)范圍為：剖宮產(chǎn)術(shù)、腹腔鏡檢查、腹腔鏡下附件手術(shù)及其他部分四類以下手術(shù)。凡違反手術(shù)準入制度，私自開展超范圍手術(shù)的醫(yī)生，按照按違反醫(yī)院醫(yī)療制度扣質(zhì)量分每例1-5分。相關(guān)科室科主任知情不報應承擔相應責任。對連續(xù)兩年發(fā)生兩起以上（含兩起）醫(yī)療糾紛、差錯的醫(yī)師，經(jīng)醫(yī)教科審查、分管院領(lǐng)導審批，由醫(yī)教科正式通知當事醫(yī)師手術(shù)級別降一級使用，直至取消手術(shù)資格；重新恢復手術(shù)級別，須經(jīng)個人申請、科室同意、醫(yī)教科審查、分管院領(lǐng)導審批后執(zhí)行。發(fā)生醫(yī)療事故的按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。部分手術(shù)需經(jīng)醫(yī)院倫理委員會討論及授權(quán)后進行。急診手術(shù)管理制度急診醫(yī)師做好首診負責制，對急診病人立即需要手術(shù)者，書寫病史、開好醫(yī)囑、做好術(shù)前談話，向病房或手術(shù)醫(yī)師直接交班。任何科室或個人不得以任何理由或借口拒收急、重、?；颊?。急診手術(shù)實行優(yōu)先原則，擇期手術(shù)遇急診手術(shù)時自動向后延順。需要立即手術(shù)的急診危重病人，一律由急診科完成病人的術(shù)前準備，之后直接送入手術(shù)室，對需要進一步檢查者，在評估途中安全的前提下方可送檢，完成檢查后病人直接送手術(shù)室。急診手術(shù)由具有本級別手術(shù)權(quán)限值班醫(yī)師擔任手術(shù)，若屬超過值班醫(yī)師手術(shù)權(quán)限時，原則上應由具備實施手術(shù)的相應級別的上級醫(yī)師主持手術(shù)，但在緊急搶救生命的情況下，可以根據(jù)在場最高職稱醫(yī)師先予實施搶救手術(shù)，并向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師隨后應及時到位參與手術(shù)。對手術(shù)病人應嚴格履行書面知情同意簽字，對急診搶救患者需緊急施行手術(shù)治療時，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由搶救現(xiàn)場最高級別者（副主任醫(yī)師以上人員）決定是否手術(shù)，但必須在病案中寫明治療、手術(shù)的必要性，同時報請醫(yī)教科或院總值班批準。手術(shù)安全核查制度凡手術(shù)患者必須要求佩帶腕帶作為患者身份識別的標志，腕帶上應標明患者的姓名、科別、床號、住院號、手術(shù)部位、藥物過敏史等。由患者入院時病區(qū)接診護士負責落實。手術(shù)醫(yī)生在術(shù)前需對患者手術(shù)部位進行體表標識，與患者或家屬共同確認及核對，并用記號筆在手術(shù)部位作出標識。盡可能在病人清醒或有意識的狀況下做好標記。單器官手術(shù)、沒有明確部位的手術(shù)或操作不需要標記。病房與手術(shù)室之間要建立交接制度，并嚴格按照查對制度的要求進行逐項交接，核對無誤后護士在《手術(shù)患者接送交接單》上記錄，雙方簽名?！妒中g(shù)安全核查表》由麻醉醫(yī)師主持并填寫。如無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，則由術(shù)者主持并填寫表格?！妒中g(shù)風險評估表》由巡回護士負責填寫。實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。麻醉實施前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方按《手術(shù)安全核查表》中內(nèi)容依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等其他內(nèi)容。手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告?；颊唠x開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方核查人確認后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。手術(shù)醫(yī)師是指主刀，特殊情況下可由第一助手代替。手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。術(shù)中用藥、輸血的核查：由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。手術(shù)結(jié)束，手術(shù)室護士攜帶《手術(shù)患者接送交接單》護送病人返回病房或ICU，與臨床護士核對腕帶標識、交接手術(shù)方式、麻醉方式，病人生命體征、術(shù)區(qū)情況、置管情況等，由臨床護士在《手術(shù)患者接送交接單》記錄，雙方簽名。住院患者《手術(shù)安全核查表》和《手術(shù)風險評估表》應歸入住院病歷中保管。本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作應參照執(zhí)行。手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負責人是本科室實施手術(shù)安全核查確認制度與持續(xù)改進管理工作的主要責任人。醫(yī)院醫(yī)教科、護理部等醫(yī)療質(zhì)量管理部門應根據(jù)各自職責，認真履行對手術(shù)安全核查確認制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。手術(shù)不良事件無責上報制度手術(shù)不良事件是指在圍手術(shù)期發(fā)生的任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負擔，并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作正常運行的現(xiàn)象和事件。包括以下事件：術(shù)前檢查項目遺漏；術(shù)前準備工作（如器械、耗材等）不到位；手術(shù)病人的標識、核查錯誤；手術(shù)部位錯誤；麻醉、手術(shù)中的失誤（如器官誤傷、用藥或輸血錯誤、器械或敷料遺留或丟失等）；潛在的醫(yī)療風險；診治中的缺陷（如呼吸機、輸液、吸氧、引流、監(jiān)測等管路、線路的滑脫、堵塞、中斷等）；設(shè)備、設(shè)施、器械故障；其它手術(shù)不良事件。建立手術(shù)不良事件無責報告制度的目的是促使醫(yī)務人員對手術(shù)不良事件能自覺地做出及時、全面的報告，使不良事件得到及時、有效地控制或糾正，使科室職能部門能及時了解和分析不良事件的原因，從而為提高醫(yī)療質(zhì)量、確保手術(shù)安全、防范醫(yī)療事故制定行之有效的持續(xù)改進措施。手術(shù)不良事件無責報告制度是一項非懲罰性報告制度，對醫(yī)務人員主動報告、及時控制或糾正的手術(shù)不良事件，醫(yī)院實行不懲罰、不責備原則，即報告內(nèi)容不作為對報告人或當事人、診療組或科室違章處罰的依據(jù)，也不影響有關(guān)醫(yī)務人員晉升和評選的權(quán)利。在手術(shù)治療過程中，各級醫(yī)師應嚴格執(zhí)行手術(shù)技術(shù)準入、手術(shù)醫(yī)師資格準入、手術(shù)分級授權(quán)管理、手術(shù)風險評估和手術(shù)安全核查等制度，切實按照各種手術(shù)操作規(guī)范和無菌要求進行操作，嚴防差錯事故發(fā)生。一旦發(fā)生手術(shù)不良事件，當事人或在場人員可通過口頭、電話或填寫書面《手術(shù)不良事件報告表》等途徑，向科主任或職能部門及時報告。內(nèi)容包括手術(shù)不良事件發(fā)生的時間、患者姓名、住院號、當事人（科室、診療組）、事件經(jīng)過（原因、結(jié)果）、報告人等?？苾?nèi)和職能部門收到報告后應做好登記。相關(guān)職能部門在接到報告后，應及時遏制手術(shù)不良事件的繼續(xù)發(fā)展和補救手術(shù)不良事件造成的損害，并調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等環(huán)節(jié)存在的問題。圍手術(shù)期發(fā)生的手術(shù)不良事件由醫(yī)務科負責登記和處理，其中因設(shè)備、設(shè)施、器械故障引起的不良事件由設(shè)備、后勤部門負責處理。各有關(guān)科室和職能部門應以國家的法律、法規(guī)、部門規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)等為依據(jù)，對報上來的手術(shù)不良事件定期進行分析討論，在以下方面達成共識：不良事件是否存在醫(yī)療過失行為；是否導致?lián)p害；過失與損害之間是否存在因果關(guān)系；應采取哪些醫(yī)療和其他補救措施；存在哪些教訓；制定相應的整改措施；提出合理化建議。職能部門的分析意見和整改措施應在全院進行反饋，并定期對整改情況進行評估。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會和職能部門對手術(shù)不良事件報告中的突出個人或科室提出獎勵建議，醫(yī)院將對及時整改和持續(xù)改進的科室和個人給予表彰。對手術(shù)不良事件不及時報告或隱瞞不報者，一旦被發(fā)現(xiàn)，將追究其責任，視情節(jié)予以處理。高風險診療操作資格許可授權(quán)制度醫(yī)師與護士為病人進行高風險診療操作須承擔較大的風險，為確保診療操作質(zhì)量與病人安全，必須實行診療操作的資格許可授權(quán)制，減少診療操作的風險性。診療操作資格的許可授權(quán)范圍，應當包括所有進行本診療操作（護理）的執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士。醫(yī)院對需要資格許可授權(quán)的診治操作項目有明確的規(guī)定，應是那些操作危險性大、易于發(fā)生并發(fā)癥的項目，每項具體診治操作項目都有操作常規(guī)。由醫(yī)教科、護理部負責建立相應的資格許可授權(quán)程序與機制。由醫(yī)教科、護理部與專業(yè)人員組成考評組織進行考評；省、國家級培訓考核合格者視同認可。提供需要資格許可授權(quán)的診治操作項目的操作常規(guī)，并實施培訓與教育。應當結(jié)合操作者的理論水平和實際操作技能，對其熟練掌握程度進行認定。所有資格評價資料都應當是可信任的，是書面的、詳細的，并能隨時可查。診療操作的資格許可授權(quán)實行動態(tài)管理，當出現(xiàn)下列情況，則應當取消或降低其進行操作的權(quán)力。達不到操作許可授權(quán)所必需資格認定的標準者。對操作者的實際完成質(zhì)量進行評價，其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過一定的范圍者。在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程者。尊重和維護患者權(quán)益制度（知情談話告知制度）醫(yī)護人員在實行醫(yī)療活動過程中應維護和尊重患者知情同意權(quán)、維護和尊重患者選擇權(quán)和參與權(quán)。執(zhí)行知情同意談話告知的流程：定期修訂需要簽署知情同意的診療操作項目名錄，并經(jīng)倫理委員會審定；醫(yī)院根據(jù)需患者簽署知情同意的診療操作項目對臨床醫(yī)師進行相關(guān)培訓；各種診療知情同意書由醫(yī)院統(tǒng)一制定格式，專業(yè)科室根據(jù)相關(guān)專業(yè)制定其內(nèi)容。履行知情同意簽字手續(xù)的應為具有我院執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務人員；病人在門診、住院期間，接受特殊檢查、特殊治療等之前，經(jīng)治醫(yī)師必須向病人本人或或被授權(quán)人充分解釋說明各種處理的必要性、可能后果及醫(yī)療替代方案，征得病人或家屬簽字同意后方可進行，并在病歷中做相應記錄；手術(shù)的病人，在術(shù)前應由主刀醫(yī)師與患者或被授權(quán)人進行有關(guān)手術(shù)治療的告知同意談話，談話的內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱、手術(shù)方式、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、防范措施、術(shù)前準備情況及醫(yī)療替代方案等，并由患者或被授權(quán)人簽署手術(shù)同意書；知情同意書應由患者本人簽字，本人不能簽字時，應由其委托的直系親屬和按相關(guān)法律程序規(guī)定的相關(guān)人員簽字方能生效?；颊呶写砣藭r，應由患者本人和被委托代理人共同簽署《授權(quán)委托書》，被委托人應向醫(yī)師出示個人身份證等證明資料；如遇緊急手術(shù)或搶救前無法征得病人或親屬簽名同意治療、手術(shù)時（如病人神志不清時），必須在病案中寫明治療、手術(shù)的必要性，向科主任匯報，并報請醫(yī)教科或院總值班批準。知情同意談話告知目錄：普通住院病人（產(chǎn)科有高危因素的孕婦）入院48小時內(nèi)病情、診療方案通報、急診住院病人在積極處理的同時。（責任人：經(jīng)管醫(yī)師或接診醫(yī)師）重危病人入院時、病情變化時。（責任人：負責處理的主治醫(yī)師）特殊藥物應用、特殊治療實施（化療藥物、大劑量激素、貴重抗生素、副作用較大的藥物、療程較長的藥物、輸血、催產(chǎn)素引產(chǎn)等）。（責任人：經(jīng)管醫(yī)師）某些特殊的有創(chuàng)檢查、治療（如頸內(nèi)靜脈穿刺、骨穿、腰穿介入治療等）。（責任人：操作者）拒絕必要的檢查、治療。（責任人：經(jīng)管醫(yī)師）手術(shù)方案選擇、手術(shù)知情同意。（責任人：主刀醫(yī)師或由經(jīng)治醫(yī)師談話主刀醫(yī)師簽名）術(shù)中臨時改變術(shù)式或擴大手術(shù)范圍。（責任人：主治醫(yī)師或以上人員）術(shù)后手術(shù)情況介紹。（責任人：主刀醫(yī)師）麻醉前知情同意，分娩前知情同意（責任人：麻醉醫(yī)師、助產(chǎn)士）宮腔手術(shù)操作前，藥物流產(chǎn)治療前。（責任人：經(jīng)治醫(yī)師）自動出院談話。（責任人：經(jīng)治醫(yī)師）合作醫(yī)療、醫(yī)保病人使用自費或部分支付的藥物、特殊檢查或治療項目。（責任人：經(jīng)管醫(yī)師）需要對病人實施強制性行為限制的。（責任人：經(jīng)管醫(yī)師）與患者本身診療無直接關(guān)系的醫(yī)學科研。（責任人：經(jīng)管醫(yī)師）需接受特需服務。醫(yī)務人員認為需要實施知情同意制度的其它環(huán)節(jié)。要維護和尊重患者的人格尊重權(quán)、維護和尊重患者保密權(quán)和隱私權(quán)?；颊叩碾[私權(quán)是指患者享有不公開自己病情、家族史、接觸史、身體隱蔽部位、異常生理特征等個人生活秘密和自由的權(quán)利，醫(yī)院及其工作人員不得非法泄露。醫(yī)務人員在給患者實施醫(yī)療行為時，應以尊重患者的人格為前提，充分尊重患者的隱私權(quán)?；颊咴谠\治過程中透露的所有資料，醫(yī)護人員都應予以保密，未經(jīng)病者同意不能向第三者披露。醫(yī)務人員在執(zhí)業(yè)活動中，應當關(guān)心、愛護、尊重患者，保護患者的隱私。醫(yī)務人員在公共場所不得談論包括患者病情在內(nèi)的各種隱私。醫(yī)務人員應實事求是地向患者解釋病情和治療情況，因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關(guān)情況通知患者的授權(quán)委托人。醫(yī)務人員要保護好各種病歷等文字記錄，避免間接泄露患者隱私。各種臨床觀摩教學，醫(yī)方應當在之前與患者進行交流溝通，告知其教學過程中將涉及的隱私及原因，征得患者同意方可進行。要維護和尊重患者民族風俗習慣及宗教信仰。醫(yī)務人員應嚴格遵守各項尊重民族風俗習慣及宗教信仰的法律法規(guī)。醫(yī)務人員應尊重患者的民族風俗習慣，醫(yī)務人員為少數(shù)民族患者提供診療等服務時，要了解和尊重患者的風俗習慣和相關(guān)忌諱。醫(yī)院營養(yǎng)食堂應根據(jù)不同民族、不同宗教信仰患者的飲食方面習慣和要求，為患者準備相應的飲食。醫(yī)務人員應尊重患者宗教信仰的自由，醫(yī)務人員在不違反國家的法律法規(guī)、不影響其他患者時可以為患者的宗教信仰活動提供一定的便利。醫(yī)囑制度醫(yī)囑一般在接班后二小時內(nèi)開出，醫(yī)囑內(nèi)容由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入電腦，層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準確，不準涂改，如須更改或撤消時，應用紅筆寫上“取消”字樣，臨時醫(yī)囑應向護士交待清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行，開寫執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名和注明時間。醫(yī)師下達醫(yī)囑后要復查一遍，護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后執(zhí)行。一般情況下，護士不執(zhí)行醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑。因搶救急危重患者或手術(shù)進行時需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍再執(zhí)行。搶救結(jié)束，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑，執(zhí)行護士應在醫(yī)師據(jù)實補記醫(yī)囑后，注明執(zhí)行時間并簽名。每次醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容，嚴禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風。長期醫(yī)囑單上的執(zhí)行時間和護士簽名，為首次接到該醫(yī)囑指令、著手處理該醫(yī)囑內(nèi)容的開始時間和護士簽名；臨時醫(yī)囑單上的執(zhí)行時間、護士簽名，為實際執(zhí)行該醫(yī)囑的開始時間、護士簽名；對非以護士為主要操作者的各種臨時醫(yī)囑（心電圖檢查、各項化驗檢查、腹腔穿刺術(shù)等），護士不必填寫臨時醫(yī)囑單中的執(zhí)行時間及護士簽名欄。護士執(zhí)行長期備用醫(yī)囑（P.R.N）后，由執(zhí)行護士記錄在臨時醫(yī)囑單上，注明執(zhí)行時間并簽名。長期醫(yī)囑執(zhí)行后，應在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上記錄具體執(zhí)行情況，并在病人出院時歸入出院病歷中保存。手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。重整部分的長期醫(yī)囑不必在醫(yī)囑單上注明執(zhí)行時間和執(zhí)行護士（簽名）。凡需下一班執(zhí)行的醫(yī)囑，要交待清楚，并在護士交班記錄上注明。藥物過敏反應皮試結(jié)果應由護士直接記錄在醫(yī)囑單上，并實行雙簽名制（無其他護士時可由在崗醫(yī)師簽名）。若為陽性結(jié)果，“＋”用紅筆表示。護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次，轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。醫(yī)師無醫(yī)囑時，護士一般不得給病員做對癥處理，但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在或工作脫不開身時，護士可針對病情臨時給予必要的處理，但應做好記錄及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。孕產(chǎn)婦死亡評審制度發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡的當事科室應在一周內(nèi)組織進行孕產(chǎn)婦死亡討論，分析原因，提出整改意見，并將討論結(jié)果上報醫(yī)教科。醫(yī)教科組織醫(yī)院孕產(chǎn)婦死亡評審小組在孕產(chǎn)婦死亡發(fā)生后一個月內(nèi)進行評審，評審前應詳細調(diào)閱病史，聽取當事者及有關(guān)方面的意見，得到最接近客觀事實的資料，提供討論。對發(fā)生的每個孕產(chǎn)婦死亡個案均應作出最可能的死因診斷，對無法確定死因的疑難個案應做出初步的死因推斷。根據(jù)世界衛(wèi)生組織推薦的孕產(chǎn)婦死亡評審要求，對死亡病例從個人、家庭、居民團體，醫(yī)療保健系統(tǒng)和其他相關(guān)部門三個環(huán)節(jié)，根據(jù)其知識技能、態(tài)度、資源、管理系統(tǒng)四個方面進行全面評審，確定每例死亡是否可以避免、可避免的環(huán)節(jié)、主要影響因素及干預措施。將孕產(chǎn)婦死亡相關(guān)資料及評審結(jié)果及時報給保健部。圍產(chǎn)兒死亡評審制度圍產(chǎn)兒死亡發(fā)生后，先由當事科室按死亡病例討論制度要求組織討論在圍產(chǎn)兒死亡發(fā)生一周內(nèi)相關(guān)科室人員填好圍產(chǎn)兒死亡個案表，分析死亡原因上報醫(yī)教科。醫(yī)教科組織醫(yī)院圍產(chǎn)兒死亡評審小組，每季對死亡圍產(chǎn)兒進行評審，以確定不可避免死亡、創(chuàng)造條件可避免死亡、可避免死亡。圍產(chǎn)兒死亡評審由圍產(chǎn)兒死亡評審組組長主持召開，由婦產(chǎn)科、新生兒科、病理科、婦女保健專家等人員參加。評審小組應認定死亡原因，針對圍產(chǎn)兒死亡發(fā)生過程所暴露的產(chǎn)科、新生兒科問題提出相應的干預計劃。將圍產(chǎn)兒死亡相關(guān)資料及評審結(jié)果及時報給保健部。臨床用血審核制度醫(yī)院臨床用血管理委員會對輸血進行質(zhì)量管理和監(jiān)控，指導臨床用血，并定期對臨床用血的計劃申報和血液儲存情況進行檢查、考核和監(jiān)督。凡血紅蛋白低于100g/L和血球壓積低于30%屬于輸血適應癥，患者病情需要輸血治療時，經(jīng)治醫(yī)師必須認真填寫配血單和輸血申請單，由上級醫(yī)師核準，連同受血者的血樣送交檢驗科。經(jīng)治醫(yī)師給患者輸血治療前，應進行經(jīng)血傳播性疾病的檢測，向患者或家屬告知輸血的目的，可能發(fā)生的輸血反應和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，有經(jīng)治醫(yī)師和患者家屬共同簽署輸血知情同意書。臨床輸血、備血一次超過2000ml或主治醫(yī)師認為需要臨床輸血會診的，需填寫輸血會診單，由臨床用血管理委員會指定醫(yī)師會診，會診內(nèi)容包括是否具有輸血適應癥，并明確輸血成份、用血量及輸血時間和輸血注意事項等。一次性用血、備血超過2000ml要履行報批手續(xù)，填寫臨床用血審核表，由科主任簽名后報醫(yī)教科批準（急診用血事后應當按以上要求補辦手續(xù)）。臨床醫(yī)生應嚴格掌握輸血指征和劑量，切實做到科學、合理用血，避免濫用和浪費血液，大力推廣成份輸血，使成份輸血的比例控制在90%以上。處方制度醫(yī)師處方應嚴格按照衛(wèi)生部《處方管理辦法》要求執(zhí)行。醫(yī)師處方權(quán)由醫(yī)教科提出，報分管院長批準，醫(yī)教科登記備案，并將簽字或印模留樣于醫(yī)教科、藥劑科，未經(jīng)本院批準的醫(yī)師處方不得配藥。藥劑人員不得修改處方，處方有錯應通知醫(yī)師更改簽名后配發(fā)，處方不符合規(guī)范者，藥劑師有權(quán)拒絕。有關(guān)毒、麻、劇限藥處方，遵照“毒、劇、麻藥管理制度”的規(guī)定及國家有關(guān)規(guī)定辦理。一般處方三日量為限，慢性病藥品限半個月，特殊藥品可按用法酌情延長，處方當日有效，超過期限者由醫(yī)生更改日期重新簽字后再配。醫(yī)生不得為本人及家屬開處方。處方內(nèi)容逐項填充，并有醫(yī)生、調(diào)配、核對三人簽名。處方用鋼筆填寫，（中醫(yī)處方可用圓珠筆）包括藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法，字跡要清楚，涂改由醫(yī)生在涂改處簽名，一般用中文、拉丁文書寫，英文縮寫參照浙江省處方格式規(guī)定書寫，急診處方應蓋“急”字章。藥品及制劑名稱，使用劑量，應用中國藥典及衛(wèi)生部（省、市衛(wèi)生局）頒發(fā)的藥品標準為準，超量方，應在超量旁重簽名，以示負責。藥品數(shù)量一律用阿拉伯數(shù)字或中文數(shù)字書寫，用量單位也可用片、丸、粒為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。一般處方保存二年，超期經(jīng)分管院長批準后，登記銷毀。醫(yī)院應積極創(chuàng)造條件，指導臨床醫(yī)師正確使用各種藥物。藥劑科（藥房）應建立處方點評制度，并寫出錯方分析，每月報送醫(yī)教科。對電子處方，醫(yī)生應按規(guī)定格式輸入，并做好電腦工作站密碼設(shè)置和保密工作。附：處方權(quán)的有關(guān)規(guī)定處方權(quán)分類西藥處方權(quán)：能開西藥處方（含中成藥）。中藥處方權(quán)：能開中藥處方（含中成藥）。麻醉藥品處方權(quán)：能開各種麻醉藥品處方。固定處方權(quán)：各醫(yī)技科室請領(lǐng)所需專用藥品的處方權(quán)。臨時處方權(quán)。處方權(quán)審批臨床各科醫(yī)師在取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后授予相應的處方權(quán)。對西醫(yī)開中藥或中醫(yī)開西藥的處方權(quán)作如下規(guī)定：凡經(jīng)西學中班、函授班或其他途經(jīng)系統(tǒng)學過中醫(yī)的西醫(yī)師，經(jīng)審批后授予中藥處方權(quán)，中醫(yī)師經(jīng)考核審批后授予常用西藥處方權(quán)，但無毒、限劇、麻醉藥、婦產(chǎn)科激素等處方權(quán)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)衛(wèi)生行政部門麻醉處方權(quán)考核合格后，授予麻醉藥處方權(quán)。處方權(quán)檔案凡經(jīng)批準的各類處方權(quán)，一律由醫(yī)教科辦理簽名留樣手續(xù)，簽名留樣分別發(fā)至門診、住院藥房，醫(yī)生在調(diào)換科室時，醫(yī)院處方權(quán)仍有效。醫(yī)療缺陷、醫(yī)療事故爭議登記報告處理制度發(fā)生醫(yī)療缺陷，當事人或發(fā)現(xiàn)人應立即向科主任（護士長）報告，科室應及時組織討論，了解缺陷詳細經(jīng)過，明確性質(zhì)，認真總結(jié)經(jīng)驗教訓，并填寫醫(yī)療缺陷報告表，在一周內(nèi)交醫(yī)教科。發(fā)生嚴重醫(yī)療缺陷或醫(yī)療事故爭議應立即報告醫(yī)教科及院領(lǐng)導，對重大醫(yī)療事故爭議應協(xié)助醫(yī)教科做好善后工作，嚴重醫(yī)療缺陷或醫(yī)療事故爭議的當事者應寫出書面檢查，三天內(nèi)交科主任及醫(yī)教科。醫(yī)教科審查科室討論意見后及時提請院醫(yī)療缺陷評審小組討論。嚴重醫(yī)療缺陷和醫(yī)療事故爭議應立即口頭報告并及時書面報告醫(yī)教科。發(fā)生在兩個科室（或部門）或以上的同一醫(yī)療缺陷，有關(guān)科室均應上報材料，以便評審小組在處理時參考。甲科人員因工作關(guān)系在乙科發(fā)生的醫(yī)療缺陷，原則上由甲科上報缺陷發(fā)生經(jīng)過及當事人的情況。報告填寫項目必須齊全，科室意見包括性質(zhì)、教訓、改進措施等。本月內(nèi)如未發(fā)現(xiàn)缺陷，也應填報“無醫(yī)療缺陷、醫(yī)療事故爭議報告”，以示負責。嚴重醫(yī)療缺陷或醫(yī)療事故爭議的經(jīng)過情況、性質(zhì)、處理和主要當事者個人書面檢查等材料由醫(yī)教科歸入技術(shù)檔案。對弄虛作假、包庇隱瞞醫(yī)療缺陷、事故，不報告者，要嚴肅處理，不嚴格執(zhí)行登記報告制度的科室，追究科室負責人責任。醫(yī)教科負責對全院醫(yī)療安全情況，每季及年度匯總通報并分析，講評、指出存在問題，提出改進措施，并報市衛(wèi)生局。醫(yī)院每季召開一次醫(yī)療缺陷評審小組會議，確定缺陷性質(zhì)及處理意見。發(fā)生各種醫(yī)療糾紛，當事人或發(fā)現(xiàn)人應即時報告科主任（護士長），科室對病人（家屬）反映的問題，應予記錄，并根據(jù)實事求是的原則，對家屬（病人）做好耐心細致的工作，一般糾紛由所在科室負責解決，并同時報醫(yī)教科備案，經(jīng)科主任調(diào)解后，病人和家屬仍有意見者，由醫(yī)教科負責調(diào)解，在醫(yī)教科調(diào)解過程中，科主任及有關(guān)人員要提供有關(guān)情況并積極協(xié)助，對病人（家屬）提出的意見，科室應認真調(diào)查、核實，組織討論，吸取教訓，改進工作，重大醫(yī)療糾紛寫出書面材料上報醫(yī)教科。有關(guān)醫(yī)療缺陷、糾紛的調(diào)查、評審處理意見，由醫(yī)教科收集匯總，組成單元材料，年終歸檔。不良事件報告制度發(fā)生下列情形之一的，必須立即上報：發(fā)生傳染病暴發(fā)、流行的；發(fā)生不明原因的群體性疾病的；發(fā)生食物或化學物品引起中毒事件的；發(fā)生重大藥物、血制品不良反應的；發(fā)生重大醫(yī)療糾紛事件的；發(fā)生或者可能發(fā)生火災的；發(fā)生各種原因引起的爆炸事件的；發(fā)生群體性事件或個體重特大、突發(fā)事件的；發(fā)生重大盜竊事件的；發(fā)生長時間停水、停電、水源污染事件的；發(fā)生電腦網(wǎng)絡故障事件的；發(fā)生其他對公眾生命或健康構(gòu)成嚴重威脅或產(chǎn)生較大損失的各種不良事件。報告方法報告內(nèi)容發(fā)生事件的科室、時間、事件簡要經(jīng)過、傷亡人數(shù)、直接經(jīng)濟損失的初步估計、事件原因、性質(zhì)的初步判斷、搶救處理情況和已采取的措施、需要上級部門協(xié)助的有關(guān)事宜等。報告時限和程序發(fā)現(xiàn)不良事件時必須按照以下程序和時限進行報告：2.2.1各科室員工發(fā)現(xiàn)不良事件后，應該立刻報告科主任、院辦室、總值班及各相關(guān)職能科室。2.2.2科主任、院辦室、總值班及各相關(guān)職能科室發(fā)現(xiàn)不良事件或接到員工報告后，應立刻報告分管院長，并組織醫(yī)院各相關(guān)應急小組進行應急處理。2.2.3醫(yī)院主要領(lǐng)導接到重大重特大突發(fā)不良事件后，應當在2小時內(nèi)向市衛(wèi)生局或公安部門報告。報告形式第一報告人首先以口頭形式迅速上報，2小時內(nèi)由事情發(fā)生科室以書面的形式上報院辦室、總值班及各相關(guān)職能科室。醫(yī)療不良事件無責報告制度目的醫(yī)療不良事件無責報告，有利于醫(yī)療管理部門對醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療糾紛、事故和隱患有宏觀的認識，便于分析原因及處理的合理性，從而制定行之有效的控制措施。原則建立醫(yī)療不良事件無責報告制度堅持行業(yè)性、自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特性。行業(yè)性：是僅限于醫(yī)院內(nèi)與患者安全有關(guān)的部門，如臨床醫(yī)技、護理、服務、后勤保障等相關(guān)部門。自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為，保證信息的可靠性。保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報告人可通過網(wǎng)絡、電話等多種形式報告，醫(yī)教科等受理部門和管理人員將嚴格保密。非處罰性：本制度不具有處罰權(quán)，報告內(nèi)容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)，不涉及人員的晉升、評比、獎罰。公開性：醫(yī)療安全信息在院內(nèi)醫(yī)療相關(guān)部門公開和公示。通過申請向自愿參加的科室開放，分享醫(yī)療安全信息及其分析結(jié)果，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進。公開的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不經(jīng)認定和鑒定。性質(zhì)是對國家強制性“重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告系統(tǒng)”的補充性質(zhì)的醫(yī)療安全信息。是獨立的、保密的、自愿的、非處罰性的醫(yī)療不良事件信息報告系統(tǒng)。是收集強制性的醫(yī)療事故報告等信息系統(tǒng)收集不到的有關(guān)醫(yī)療安全的信息及內(nèi)容。是對《醫(yī)師定期考核辦法》的獎懲補充。處理程序當發(fā)生不良事件后，報告人可采取多種形式，如填寫書面《醫(yī)療不良事件無責報告表》、或通過院內(nèi)“OA”、或電話報告給相關(guān)職能部門，報告事件發(fā)生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內(nèi)容，一般不良事件要求24～48h內(nèi)報告，重大事件、情況緊急者應在處理的同時口頭上報告相關(guān)上級部門，相關(guān)職能部門接到報告后要調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)并制定改進措施，及時消除不良事件造成的影響，盡量將醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。獎勵機制每年由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會對不良事件無責報告中的突出個人和集體提出獎勵建議并報請院辦公會通過。醫(yī)教科對收集到的不良報告進行分析，公示有關(guān)的好建議和金點子，給予表揚。對提供不良報告較多的科室給予獎勵。對提供不良報告較多的個人給予獎勵，并在醫(yī)師定期考核和評先評優(yōu)中給予優(yōu)先。對及時整改和持續(xù)改進的科室和個人給予獎勵。入院出院制度及流程入院病人住院須持門診醫(yī)師或急診醫(yī)師簽發(fā)入院證、門急診病歷（醫(yī)?；蜣r(nóng)保證及卡），先到住院處繳費，再到住院護理站辦理手續(xù)（危重病員可先住院后補辦手續(xù)），并經(jīng)護理站電腦分配床位，登記病人及聯(lián)系人的姓名、地址和電話號碼，對病人進行必要的衛(wèi)生處置（若傳染病員必須嚴格衛(wèi)生處置），介紹住院規(guī)則及病房有關(guān)制度，測量血壓、體溫、脈搏、呼吸和體重。重危、急診手術(shù)病人應先通知病房或手術(shù)室或分娩室做好搶救準備，由醫(yī)護人員護送，并攜帶必要的搶救器材，由急診醫(yī)生或護士一道護送入相關(guān)科室。病房護士準備床位及用物，對急診手術(shù)或危重病人，須立即做好器材、藥品等搶救準備工作，并與護送者做好交接班。病房護士應主動熱情接待病人，安排床位，主動介紹環(huán)境、病房制度、分管醫(yī)生和護士，并通知醫(yī)生。協(xié)助病人熟悉環(huán)境。護士評估病人后應做好記錄，對病人所提出的要求和問題，及時給予幫助并作出答復。通知醫(yī)生檢查病人，并及時執(zhí)行醫(yī)囑。出院病員出院由主管醫(yī)師開具出院單，護士根據(jù)醫(yī)囑及時通知病人及其家屬到住院處辦理出院手續(xù)。經(jīng)治醫(yī)師應告知患者或家屬出院后注意事項；護士做好出院前的健康教育，指導回家后治療用藥及注意事項、功能鍛煉、定期復診等事項，征求病人對科室、醫(yī)院的意見。病人辦理好出院相關(guān)手續(xù)，取得出院結(jié)帳單后發(fā)給出院證，協(xié)助病人整理物品，并清點收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品。將出院帶藥交給病人，并講明服法。病人離開病房時，護士將病人送出病房。及時清理床單位用物，注銷各種卡片，整理病歷。傳染病員出院后必須嚴格進行終末處置。病情不宜出院而病員或家屬要求出院者，醫(yī)師應加以勸阻，如說服無效應報科主任批準，并由病員或其家屬出具手續(xù)。應出院而不出院者，通知所在單位或有關(guān)部門接回或送回。轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度及流程病人轉(zhuǎn)院，由科內(nèi)討論或科主任提出，醫(yī)教科批準，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)院時如估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處置，待病情穩(wěn)定或危險過后，專人陪送轉(zhuǎn)院。病人轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科同意，并通知住院處。轉(zhuǎn)出科寫轉(zhuǎn)出記錄，并派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向有關(guān)醫(yī)師交班，轉(zhuǎn)入科寫好轉(zhuǎn)入記錄。有的病例兼有兩科疾病或不能判斷是哪科疾病時，應按主要疾?。ɑ蛟罩慰疲┐_定收治科室，以防互相推諉，延誤醫(yī)療。出院病人隨訪預約制度各科均要建立出院病人住院信息登記檔案，內(nèi)容應包括：姓名、年齡、單位、住址、聯(lián)系電話，門診診斷、住院治療結(jié)果、出院診斷和隨訪情況等內(nèi)容，填寫人由病人本次住院期間的主管醫(yī)師負責填寫。所有出院后需院外繼續(xù)治療、康復和定期復診的患者均在隨訪范圍。隨訪方式包括電話隨訪、接受咨詢、上門隨診、書信聯(lián)系等，隨訪的內(nèi)容包括：了解病人出院后的治療效果、病情變化和恢復情況，指導病人如何用藥、如何康復、何時回院復診、病情變化后的處置意見等專業(yè)技術(shù)性指導。隨診時間應根據(jù)病人病情和治療需要而定，治療用藥副作用較大、病情復雜和危重的病人出院后應隨時隨訪，一般需長期治療的慢性病人或疾病恢復慢的病人出院2~4周內(nèi)應隨訪一次，此后根據(jù)出院后康復情況決定隨訪。負責隨訪的醫(yī)務人員由相關(guān)科室的科主任、護士長和病人住院期間的主管醫(yī)師負責。第一責任人為主管醫(yī)師，隨訪情況由主管醫(yī)師按要求填寫在住院病人信息檔案隨訪記錄部分。并根據(jù)隨訪情況決定是否與上級醫(yī)師、科主任一起隨訪?？浦魅螒獙ψ≡横t(yī)師的分管出院病人隨訪情況每月至少檢查一次。對沒有按要求進行隨訪的醫(yī)務人員應進行督促。醫(yī)教科、護理部應對各臨床科室的出院病人信息登記和隨訪情況定期檢查指導，并將檢查情況向業(yè)務院長匯報及全院通報。住院醫(yī)師十二小時留院制度畢業(yè)三年內(nèi)的臨床住院醫(yī)師，實行12小時留院制，有特殊情況不留院者，必須經(jīng)科室同意，報醫(yī)教科核準。參加12小時留院制的住院醫(yī)師，除科室排定的休息日（包括法定節(jié)假日）可離院外，其余時間均必須留在院內(nèi)。留院醫(yī)師職責：嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部制定的臨床住院醫(yī)師職責；執(zhí)行住院醫(yī)師日常工作，在留院時間內(nèi)處理自己分管床位的病人，除上午、下午、晚上各查房一次外，經(jīng)常巡視病房，及時處理有關(guān)情況；留院醫(yī)師應堅守崗位，有請必到，積極參加科室和醫(yī)院的醫(yī)療工作，因故離院前，必須向科主任或總住院醫(yī)師請假；科主任應經(jīng)常檢查12小時留院制醫(yī)師的工作，發(fā)現(xiàn)問題及時幫助改正，建立12小時留院制醫(yī)生留院工作登記本詳細記錄留院工作情況。業(yè)務學習制度臨床、醫(yī)技等科室的業(yè)務學習，原則上每月一次。具體時間根據(jù)各科室具體情況進行安排，醫(yī)教科、護理部定期檢查落實。各科的業(yè)務學習計劃報醫(yī)教科備案，醫(yī)教科定期檢查科室業(yè)務學習記錄。全院的業(yè)務學習原則上每1-2月進行一次，由院內(nèi)