2019年執(zhí)業(yè)藥師考試臨床藥理學(xué)必考點(diǎn)

2019年執(zhí)業(yè)藥師考試臨床藥理學(xué)必考點(diǎn)（關(guān)注：百通世紀(jì)獲取更多）2019年執(zhí)業(yè)藥師考試臨床藥理學(xué)必考點(diǎn)麻醉藥|抗心力衰竭|抗心力衰竭藥物選擇：

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥：

血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶(ACE)抑制藥和血管緊張素Ⅱ受體(AT1)拮抗藥ACE抑制藥可抑制體循環(huán)及局部組織中AngⅠ向AngⅡ的轉(zhuǎn)化，使血液及組織中AngⅡ含量降低，從而減弱了AngⅡ的收縮血管作用，ACE抑制藥還能抑制緩激肽的降解，使血中緩激肽含量增加，緩激肽可促進(jìn)NO和PGI2生成，發(fā)揮NO和PGI2的擴(kuò)血管、降低心臟后負(fù)荷作用。

ACE抑制藥可減少醛固酮生成減輕鈉水潴留，降低心臟前負(fù)荷;抑制心肌及血管重構(gòu);降低全身血管阻力，增加心搏出量，改善心臟的舒張功能，降低腎血管阻力，增加腎血流量;降低交感神經(jīng)活性等。ACE抑制藥對(duì)各階段心力衰竭者均有有益作用，既能消除或緩解CHF癥狀、提高運(yùn)動(dòng)耐力、改進(jìn)生活質(zhì)量，防止和逆轉(zhuǎn)心肌肥厚、降低病死率，還可延緩尚未出現(xiàn)癥狀的早期\t"/yaoshi/2018/_blank"心功能不全者的進(jìn)展，延緩心力衰竭的發(fā)生。故現(xiàn)已與利尿藥一起作為治療心力衰竭的一線藥物廣泛用于臨床，特別是對(duì)舒張性心力衰竭者療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)藥物\t"/yaoshi/2018/_blank"地高辛。

血管緊張素Ⅱ受體(AT1)拮抗藥可直接阻斷AngⅡ與其受體的結(jié)合，發(fā)揮拮抗作用。本類藥物對(duì)CHF的作用與ACE抑制藥相似，不良反應(yīng)較少，不影響緩激肽代謝，不易引起\t"/yaoshi/2018/_blank"咳嗽、血管神經(jīng)性\t"/yaoshi/2018/_blank"水腫等，常作為對(duì)ACE抑制藥不耐受者的替代品。

抗醛固酮藥CHF時(shí)血中醛固酮的濃度可明顯增高，大量的醛固酮引起心房、心室、大血管的重構(gòu)，加速心衰惡化。此外，它還可阻止心肌攝取NE，使NE游離濃度增加而誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣和\t"/yaoshi/2018/_blank"心律失常，增加心衰時(shí)室性心律失常和\t"/yaoshi/2018/_blank"猝死的可能性。

臨床研究證明，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用\t"/yaoshi/2018/_blank"螺內(nèi)酯(spironolacton)可明顯降低CHF病死率，防止左室肥厚時(shí)心肌間質(zhì)纖維化，改善血流動(dòng)力學(xué)和臨床癥狀。與ACE抑制藥合用則可同時(shí)降低AngⅡ及醛固酮水平，既能進(jìn)一步減少患者的病死率，又能降低室性心律失常的發(fā)生率，效果更佳。

利尿藥：

利尿藥在心衰的治療中起著重要的作用，目前仍作為一線藥物廣泛用于各種心力衰竭的治療。

利尿藥促進(jìn)Na+、H2O的排泄，減少血容量，降低心臟前負(fù)荷，改善心功能;降低靜脈壓，消除或緩解靜脈淤血及其所引發(fā)的\t"/yaoshi/2018/_blank"肺水腫和外周水腫。對(duì)CHF伴有水腫或有明顯淤血者尤為適用。

對(duì)輕度CHF，單獨(dú)應(yīng)用噻嗪類利尿藥多能收到良好療效;對(duì)中、重度度CHF或單用噻嗪類療效不佳者，可用袢利尿藥或噻嗪類與留鉀利尿藥合用;對(duì)嚴(yán)重CHF、慢性CHF急性發(fā)作、急性肺水腫或全身浮腫者，噻嗪類藥物常無效，宜靜脈注射\t"/yaoshi/2018/_blank"呋塞米。留鉀利尿藥作用較弱，多與其它利尿藥如袢利尿藥等合用，能有效拮抗RAAS激活所致的醛固酮水平的升高，增強(qiáng)利尿效果及防止失鉀，還可抑制膠原增生和防止纖維化。

大劑量利尿藥可減少有效循環(huán)血量，反射性興奮交感神經(jīng)，加重組織器官灌流不足，減少腎血流量，加重肝腎功能障礙，導(dǎo)致心力衰竭惡化。利尿藥引起的電解質(zhì)平衡紊亂是CHF時(shí)誘發(fā)心律失常的常見原因之一，特別是與強(qiáng)心苷類和用時(shí)更易發(fā)生。應(yīng)注意補(bǔ)充鉀鹽或與留鉀利尿藥合用。

β受體阻斷藥：

β受體阻斷藥通過阻斷心臟β受體、拮抗過量\t"/yaoshi/2018/_blank"兒茶酚胺對(duì)心臟的毒性作用，改善心肌重構(gòu)，減少腎素釋放，抑制RAAS，上調(diào)心肌β受體恢復(fù)其信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)能力，改善β受體對(duì)兒茶酚胺的敏感性。此外，β受體阻斷藥具有明顯的抗心肌缺血及抗心律失常作用，后者也是其降低CHF病死率和猝死的重要機(jī)制。\t"/yaoshi/2018/_blank"卡維地洛兼有阻斷α1受體、抗氧化等作用，表現(xiàn)出較全面的抗交感神經(jīng)作用。心衰時(shí)應(yīng)用β受體阻斷藥雖有抑制心肌收縮力，加重心功障礙的可能，但長(zhǎng)期應(yīng)用可以改善CHF的癥狀，降低死亡率。目前已被推薦作為治療\t"/yaoshi/2018/_blank"慢性心力衰竭的常規(guī)用藥。β受體阻斷藥與ACE抑制藥合用療效進(jìn)一步增加。β受體阻斷藥主要用于\t"/yaoshi/2018/_blank"擴(kuò)張型心肌病。對(duì)擴(kuò)張型心肌病及缺血性CHF，長(zhǎng)期應(yīng)用可阻止臨床癥狀惡化、改善心功能、降低猝死及心律失常的發(fā)生率。對(duì)嚴(yán)重心動(dòng)過緩、嚴(yán)重左室功能減退、明顯\t"/yaoshi/2018/_blank"房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓及\t"/yaoshi/2018/_blank"支氣管哮喘者慎用或禁用。

強(qiáng)心苷類：

強(qiáng)心苷是一類具有強(qiáng)心作用的苷類化合物，作用性質(zhì)相同，側(cè)鏈的不同僅表現(xiàn)在藥代動(dòng)力學(xué)上的差異。強(qiáng)心苷抑制心肌細(xì)胞膜上的強(qiáng)心苷受體Na+-K+-ATP酶的活性，使細(xì)胞內(nèi)Na+量增加，K+離子減少，通過Na+-Ca2+雙向交換機(jī)制，導(dǎo)致心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+增加，發(fā)揮正性肌力作用。心功能不全時(shí)應(yīng)用強(qiáng)心苷后心搏出量增加，反射性地興奮\t"/yaoshi/2018/_blank"迷走神經(jīng)，增加心肌對(duì)迷走神經(jīng)的敏感性，竇房結(jié)、房室結(jié)受到抑制，竇房結(jié)自律性降低、心率減慢，房室傳導(dǎo)減慢。故強(qiáng)心苷過量所引起的心動(dòng)過緩和傳導(dǎo)阻滯可用\t"/yaoshi/2018/_blank"阿托品對(duì)抗。高濃度時(shí)，強(qiáng)心苷可過度抑制Na+-K+-ATP酶，使細(xì)胞失鉀，提高自律性，縮短ERP，細(xì)胞內(nèi)Ca2+增加可引起Ca2+振蕩、早后除極、遲后除極等;中毒劑量下，強(qiáng)心苷也可增強(qiáng)中樞交感活動(dòng)。故強(qiáng)心苷中毒時(shí)可出現(xiàn)各種心律失常，以室性早搏、室性心動(dòng)過速多見。

中毒劑量的強(qiáng)心苷可興奮延腦極后區(qū)催吐化學(xué)感受區(qū)而引起\t"/yaoshi/2018/_blank"嘔吐，還可興奮交感神經(jīng)中樞，明顯地增加交感神經(jīng)沖動(dòng)發(fā)放，而引起快速型心律失常。強(qiáng)心苷的減慢心率和抑制房室傳導(dǎo)作用也與其興奮\t"/yaoshi/2018/_blank"腦干副交感神經(jīng)中樞有關(guān)。

強(qiáng)心苷還能降低CHF患者血漿腎素活性，進(jìn)而減少血管緊張素Ⅱ及醛固酮含量，對(duì)心功不全時(shí)過度激活的RAAS產(chǎn)生拮抗作用。強(qiáng)心苷抑制腎小管Na+-K+-ATP酶，改善心衰者心功能使腎血流量和腎小球?yàn)V過率增加，發(fā)揮利尿作用。

強(qiáng)心苷現(xiàn)多用于以收縮功能障礙為主，對(duì)利尿藥、ACE抑制藥、β受體阻斷藥療效欠佳的CHF患者及心房纖顫、\t"/yaoshi/2018/_blank"心房撲動(dòng)、\t"/yaoshi/2018/_blank"陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速者。[更多執(zhí)業(yè)藥師考試真題請(qǐng)點(diǎn)擊百通世紀(jì)進(jìn)入]

強(qiáng)心苷最嚴(yán)重、最危險(xiǎn)的不良反應(yīng)是心臟反應(yīng)，約有50%的病例發(fā)生各種類型心律失常。最多見和最早見的是室性早搏，也可發(fā)生二聯(lián)律、三聯(lián)律及心動(dòng)過速，甚至發(fā)生室顫。\t"/yaoshi/2018/_blank"氯化鉀是治療由強(qiáng)心苷中毒所致的快速性心律失常的有效藥物，對(duì)心律失常嚴(yán)重者還應(yīng)使用\t"/yaoshi/2018/_blank"苯妥英鈉、\t"/yaoshi/2018/_blank"利多卡因。強(qiáng)心苷因提高迷走神經(jīng)興奮性、高度抑制Na+-K+-ATP酶可引起房室傳導(dǎo)阻滯，此時(shí)不宜補(bǔ)K+，可用M受體阻斷藥阿托品治療。胃腸道反應(yīng)是強(qiáng)心苷最常見的早期中毒癥狀，視覺異常通常是強(qiáng)心苷中毒的先兆，可做為停藥的指征。

擴(kuò)血管藥物迅速降低心臟的前、后負(fù)荷可改善\t"/yaoshi/2018/_blank"急性心力衰竭癥狀，常用的藥物有硝酸\t"/yaoshi/2018/_blank"甘油、\t"/yaoshi/2018/_blank"硝酸異山梨酯、\t"/yaoshi/2018/_blank"肼屈嗪、\t"/yaoshi/2018/_blank"硝普鈉、\t"/yaoshi/2018/_blank"哌唑嗪等。新近研制的擴(kuò)血管藥物奈西立肽是基因重組技術(shù)制得的內(nèi)源性腦利鈉肽(brainnatriureticpeptide，BNP)的人工合成品，該制劑除擴(kuò)張動(dòng)、靜脈血管外，尚有利尿作用。競(jìng)爭(zhēng)性的內(nèi)皮素受體阻斷藥波生坦也已投入臨床使用，對(duì)心力衰竭的長(zhǎng)期療效尚未得出最后結(jié)論。

β受體激動(dòng)藥及磷酸二酯酶抑制藥等非苷類正性肌力藥因可能增加心衰患者的病死率，故不宜作常規(guī)治療用藥。

Ca2+通道拮抗藥主要用于舒張期功能障礙的心力衰竭。不同的癥狀所對(duì)應(yīng)的局部麻醉藥臨床應(yīng)用也不同，嚴(yán)格合理使用局麻藥是保證有效治療的前提。

臨床應(yīng)用：

1.表面麻醉是將穿透性強(qiáng)的局麻藥根據(jù)需要涂于粘膜表面，使粘膜下神經(jīng)末梢麻醉。用于眼、鼻、口腔、咽喉、氣管、食管和泌尿生殖道粘膜部位的淺表手術(shù)。常選用\t"/yaoshi/2018/_blank"丁卡因，如耳鼻喉科手術(shù)前咽喉噴霧法麻醉。

2.浸潤麻醉是將局麻藥溶液注入皮下或手術(shù)視野附近的組織，使局部神經(jīng)末梢麻醉。根據(jù)需要可在溶液中加少量\t"/yaoshi/2018/_blank"腎上腺素，可減緩局麻藥的吸收，延長(zhǎng)作用時(shí)間。浸潤麻醉的優(yōu)點(diǎn)是麻醉效果好，對(duì)機(jī)體的正常功能無影響。缺點(diǎn)是用量較大，麻醉區(qū)域較小，在做較大的手術(shù)時(shí)，因所需藥量較大而易產(chǎn)生全身毒性反應(yīng)?？蛇x用\t"/yaoshi/2018/_blank"利多卡因、\t"/yaoshi/2018/_blank"普魯卡因。

3.傳導(dǎo)麻醉是將局麻藥注射到外周神經(jīng)干附近，阻斷神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)，使該神經(jīng)所分布的區(qū)域麻醉。阻斷神經(jīng)干所需的局麻藥濃度較麻醉神經(jīng)末梢所需的濃度高，但用量較小，麻醉區(qū)域較大，可選用利多卡因、普魯卡因和\t"/yaoshi/2018/_blank"布比卡因。為延長(zhǎng)麻醉時(shí)間，也可將布比卡因和利多卡因合用。

4.蛛網(wǎng)膜下腔麻醉又稱\t"/yaoshi/2018/_blank"脊髓麻醉或腰麻，是將麻醉藥注入腰椎蛛網(wǎng)膜下腔，麻醉該部位的脊神經(jīng)根。首先被阻斷的是交感神經(jīng)纖維，其次是感覺纖維，最后是運(yùn)動(dòng)纖維。常用于下腹部和下肢手術(shù)。常用藥物為利多卡因、丁卡因和普魯卡因。藥物在脊髓管內(nèi)的擴(kuò)散受病人體位、姿勢(shì)、藥量、注射力量和溶液比重的影響。普魯卡因溶液通常比腦脊液的比重高。為了控制藥物擴(kuò)散，通常將其配成高比重或低比重溶液。如用放出的腦脊液溶解或在局麻藥中加10%\t"/yaoshi/2018/_blank"葡萄糖溶液，其比重高于腦脊液，用蒸餾水配制溶液的比重可低于腦脊液。病人取坐位或頭高位時(shí)，高比重溶液可擴(kuò)散到硬脊膜腔的最低部位，相反，如采用低比重溶液有擴(kuò)散入顱腔的危險(xiǎn)。

脊髓麻醉的主要危險(xiǎn)是呼吸麻痹和血壓下降，后者主要是由于靜脈和小靜脈失去神經(jīng)支配后顯著擴(kuò)張所致，其擴(kuò)張的程度由管腔的靜脈壓決定。靜脈血容量增大時(shí)會(huì)引起心輸出量和血壓的顯著下降，因此維持足夠的靜脈血回流心臟至關(guān)重要?？扇≥p度的頭低位(10°～15°)或預(yù)先應(yīng)用\t"/yaoshi/2018/_blank"麻黃堿預(yù)防。

5.硬膜外麻醉是將藥液注入硬膜外腔，麻醉藥沿著神經(jīng)鞘擴(kuò)散，穿過椎間孔阻斷神經(jīng)根。硬膜外腔終止于枕骨大孔，不與顱腔相通，藥液不擴(kuò)散至腦組織，無腰麻時(shí)\t"/yaoshi/2018/_blank"頭痛或腦脊膜刺激現(xiàn)象。但硬膜外麻醉用藥量較腰麻大5～10倍，如誤入蛛網(wǎng)膜下腔，可引起嚴(yán)重的毒性反應(yīng)。硬膜外麻醉也可引起外周血管擴(kuò)張、血壓下降及心臟抑制，可應(yīng)用\t"/yaoshi/2018/_blank"麻黃堿防治。常用藥物為利多卡因、布比卡因及\t"/yaoshi/2018/_blank"羅哌卡因等。

6.區(qū)域鎮(zhèn)痛，外周神經(jīng)阻滯技術(shù)及局麻藥的發(fā)展為患者提供了更理想的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的有效方法，通常與\t"/yaoshi/2018/_blank"阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用，可減少阿片類藥物的用量。酰胺類局麻藥如布比卡因、左旋布比卡因及羅哌卡因在區(qū)域鎮(zhèn)痛中運(yùn)用最為廣泛，尤其是羅哌卡因，具有感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯分離的特點(diǎn)，使其成為區(qū)域鎮(zhèn)痛的首選藥。常用麻醉藥是醫(yī)療工作者必須要熟悉掌握的藥物知識(shí)內(nèi)容，其分類介紹也必須嚴(yán)格區(qū)分開來。

常用局麻藥：

1.\t"/yaoshi/2018/_blank"普魯卡因(procaine)是常用的局麻藥之一。對(duì)粘膜的穿透力弱。一般不用于表面麻醉，常局部注射用于浸潤麻醉、傳導(dǎo)麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和硬膜外麻醉。普魯卡因在血漿中能被酯酶水解，轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)氨苯甲酸(PABA)和二乙氨基\t"/yaoshi/2018/_blank"乙醇，前者能對(duì)抗磺胺類藥物的抗菌作用，故應(yīng)避免與磺胺類藥物同時(shí)應(yīng)用。普魯卡因也可用于損傷部位的局部封閉。有時(shí)可引起過敏反應(yīng)，故用藥前應(yīng)做皮膚過敏試驗(yàn)，但皮試陰性者仍可發(fā)生過敏反應(yīng)。對(duì)本藥過敏者可用利\t"/yaoshi/2018/_blank"氯普魯卡因和\t"/yaoshi/2018/_blank"利多卡因代替。氯普魯卡因(chloroprocaine)采用化學(xué)修飾方法將普魯卡因分子中對(duì)氨基苯甲酸的2位上用氯原子取代形成氯普魯卡因，形成新一代局麻藥，是酯類短效局麻藥，有較強(qiáng)的抗光照、熱穩(wěn)定性和濕穩(wěn)定性，可持續(xù)給藥而無快速耐藥性。氯普魯卡因毒性較低，且其代謝產(chǎn)物不是引起過敏的物質(zhì)，不需要做皮試，臨床應(yīng)用方便易行

2.利多卡因(lidocaine)又名賽羅卡因(xylocaine)，是目前應(yīng)用最多的局麻藥。相同濃度下與普魯卡因相比，利多卡因具有起效快、作用強(qiáng)而持久、穿透力強(qiáng)及安全范圍較大等特點(diǎn)，同時(shí)無擴(kuò)張血管作用及對(duì)組織幾乎沒有刺激性。可用于多種形式的局部麻醉，有全能麻醉藥之稱，主要用于傳導(dǎo)麻醉和硬膜外麻醉。本藥也可用于\t"/yaoshi/2018/_blank"心律失常的治療，對(duì)普魯卡因過敏者可選用此藥。碳酸利多卡因是用\t"/yaoshi/2018/_blank"碳酸氫鈉調(diào)節(jié)鹽酸利多卡因的pH值，并在\t"/yaoshi/2018/_blank"二氧化碳飽和條件下制成的碳酸