宮腔粘連再形成的預(yù)防

宮腔粘連再形成的預(yù)防第一頁，共三十八頁，2022年，8月28日定義

宮腔粘連(intrauterineadhesions,ＩＵＡ)是指因各種原因?qū)е碌淖訉m內(nèi)膜和肌層損傷,引起子宮肌壁的相互粘連,臨床表現(xiàn)月經(jīng)減少、閉經(jīng)、腹痛及流產(chǎn)、不孕等癥狀。第二頁，共三十八頁，2022年，8月28日病因常見的因素有：1、物理或化學(xué)因素對內(nèi)膜的直接損傷

（吸宮術(shù)、刮宮術(shù)、電切、電凝、微波、激光、熱球、冷凍、射頻、化學(xué)腐蝕等等）；2、子宮內(nèi)膜結(jié)核；3、子宮血管的結(jié)扎、栓塞；4、盆腔放射治療。任何創(chuàng)傷引起子宮內(nèi)膜基底層脫落和損傷均可導(dǎo)致子宮壁相互粘著形成粘連第三頁，共三十八頁，2022年，8月28日類型內(nèi)膜性粘連表面與周圍的子宮內(nèi)膜外觀相似，用宮腔鏡容易剝離,術(shù)后不容易復(fù)發(fā)；纖維肌性粘連表面顏色是淡紅色或黃白色，上面覆蓋子宮內(nèi)膜，因此表面光滑；結(jié)締組織性粘連是一種瘢痕組織，無子宮內(nèi)膜覆蓋，故表面呈灰白色，較粗糙，硬度強(qiáng)，不容易剝離,術(shù)后容易復(fù)發(fā)再粘。第四頁，共三十八頁，2022年，8月28日粘連的堅(jiān)韌度:常取決于粘連形成時(shí)間的長短，陳舊的粘連已結(jié)締組織化，常常致密而肥厚，分離較困難，預(yù)后也較差。所以提倡盡早診治IUA。第五頁，共三十八頁，2022年，8月28日診斷確診宮腔粘連并不困難，漏診常是由于醫(yī)生沒有想到。病史體格檢查輔助檢查

第六頁，共三十八頁，2022年，8月28日輔助檢查超聲：可作初步篩查

優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)性缺點(diǎn)：不能區(qū)分粘連的類型和不能準(zhǔn)確判斷宮腔封閉的程度宮腔鏡：優(yōu)點(diǎn)：能區(qū)分粘連的類型缺點(diǎn)：只能顯示粘連以下的范圍，難以估計(jì)宮腔封閉的程度，在宮頸管擴(kuò)張困難或子宮內(nèi)膜過度增生肥厚的病人也容易漏診。HSG：優(yōu)點(diǎn)：比較準(zhǔn)確估計(jì)宮腔封閉的范圍，從不同的軸線勾劃出宮腔形態(tài)。缺點(diǎn)：不能區(qū)分粘連的類型，射線。第七頁，共三十八頁，2022年，8月28日宮腔粘連的治療近年隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,宮腔鏡以微創(chuàng)、直視的優(yōu)勢,已成為治療IUA的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式第八頁，共三十八頁，2022年，8月28日宮腔鏡分離粘連的器械微型剪刀——輕度膜性粘連優(yōu)點(diǎn)：1、機(jī)械分離粘連，可提供良好的標(biāo)志，切割至肌層時(shí)可觀察到出血，提醒術(shù)者停止切割，避免穿孔；2、與電和激光比對正常內(nèi)膜損傷少。缺點(diǎn)：1、切割硬組織時(shí)不夠鋒利，操作較困難；2、成本貴。電極——重度結(jié)締組織性優(yōu)點(diǎn)：1、容易切割硬組織；2、成本不貴；3、操作容易缺點(diǎn)：1、對正常內(nèi)膜造成損傷；2、帶電，子宮穿孔后可能損傷內(nèi)臟。激光——重度結(jié)締組織性第九頁，共三十八頁，2022年，8月28日術(shù)后再粘連的預(yù)防子宮內(nèi)膜基底層損傷是IUA的發(fā)生基礎(chǔ),且內(nèi)膜基底層屬不可再生組織,當(dāng)其受到嚴(yán)重創(chuàng)傷后,即使手術(shù)恢復(fù)了宮腔的正常形態(tài),術(shù)后再黏連現(xiàn)象常是無法避免的；IUA特別是重度IUA,黏連分離術(shù)后再黏連形成在臨床上卻頗常見,成為困擾婦科領(lǐng)域的一大難題。第十頁，共三十八頁，2022年，8月28日預(yù)防術(shù)后再粘連的方法屏障介質(zhì)宮內(nèi)節(jié)育器球囊擴(kuò)張法生物膠類藥物治療雌激素羊膜移植纖維宮腔鏡探查及鈍性分離術(shù)增加子宮內(nèi)膜血流第十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日IUD1966年P(guān)olishuk首次使用，經(jīng)典方法。IUD能有效隔離黏連分離術(shù)后的新鮮創(chuàng)面,避免創(chuàng)面相貼,從而預(yù)防創(chuàng)面愈合特別是早期愈合階段再黏連形成;IUD引起的宮腔慢性無菌性炎癥反應(yīng),可刺激子宮內(nèi)膜產(chǎn)生前列環(huán)素,后者能使患者經(jīng)量增多,也可預(yù)防再黏連的形成。輕-中度IUA患者黏連分離術(shù)后宮腔放置IUD2~3個(gè)月,可有效地預(yù)防再黏連形成,術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)率達(dá)到70%~80%,足月妊娠率30%~40%;但用于預(yù)防重度IUA患者術(shù)后再黏連效果欠佳,術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)及生殖預(yù)后均無明顯改善。第十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日球囊擴(kuò)張法

目前臨床上常用Foley球囊尿管作為囊體:它能有效的分離子宮前后壁,避免創(chuàng)面相貼；作為支架使子宮內(nèi)膜沿球囊表面增殖、修復(fù);而導(dǎo)管中開放的通路可充分引流宮腔炎性滲出液,有利于修復(fù)子宮內(nèi)膜。第十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日球囊擴(kuò)張法的應(yīng)用與療效輕-中度IUA患者于黏連分離術(shù)后宮腔留置Foley球囊尿管7~14天,月經(jīng)恢復(fù)率高達(dá)80%,甚至90%以上,足月妊娠率達(dá)到40%~50%,效果好于IUD,且不存在宮腔放置IUD2~3月后取出時(shí),可能造成二次損傷內(nèi)膜的潛在問題。第十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日球囊擴(kuò)張法的不足之處治療期間患者需要住院,有繼發(fā)感染甚至宮頸機(jī)能不全的可能；此外,用宮腔內(nèi)球囊壓迫的同時(shí),再試圖促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長實(shí)際上是很困難的;同時(shí)該方法治療期限短,預(yù)防再黏連長遠(yuǎn)療效尚不肯定。第十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日間歇性放置宮腔球囊彌補(bǔ)不足：宮腔松解術(shù)后，月經(jīng)凈后第1天注藥放置foely尿管球囊10h，第3天再注藥放置10h，第5天注藥放置10h連用三個(gè)周期（經(jīng)驗(yàn)用藥）第十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日雌激素1961年Wood等首次在IUA患者黏連分離術(shù)后補(bǔ)充雌激素,以期通過促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生預(yù)防再黏連形成。歷經(jīng)近半個(gè)世紀(jì),目前此措施已被絕大多數(shù)臨床醫(yī)生接受,多數(shù)醫(yī)生習(xí)慣在IUA分離術(shù)后常規(guī)予以雌孕激素序貫2~3個(gè)人工周期,少數(shù)則喜歡單獨(dú)應(yīng)用雌激素。第十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日雌激素的用法人工周期：補(bǔ)佳樂3mg，tidx21天，最后10天加provera4mg，tidx10.共2-3個(gè)周期。單獨(dú)應(yīng)用雌激素：每日應(yīng)用補(bǔ)佳樂6-18mg，連續(xù)3個(gè)月，最后10天加provera4mg。（田秦杰溫秀艷陳蓉，戊酸雌二醇用于宮腔鏡術(shù)后防止宮腔粘連的療效觀察，中國婦幼保健2006年第21卷）用藥期間每月定期復(fù)查肝腎功能1次，并測量子宮內(nèi)膜的厚度第十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日雌激素通過臨床觀察,以上措施在預(yù)防輕-中度IUA患者黏連分離術(shù)后再黏連形成上效果肯定,月經(jīng)恢復(fù)及生殖預(yù)后均明顯改善。但重度IUA患者效果不樂觀,術(shù)后再黏連率可達(dá)到50%以上。（李奇海翟曉枝史宏輝郁琦宮腔粘連治療的臨床觀察中國婦幼保健2007年第22卷）（熊小娟胡盛桂雷美云戊酸雌二醇預(yù)防宮腔鏡術(shù)后宮腔粘連研究九江醫(yī)學(xué)2009年第24卷第4期）第十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日雌激素原因：可能與重度IUA患者內(nèi)膜基底層破壞嚴(yán)重,缺乏對雌激素的反應(yīng)有關(guān)。此外,重度IUA患者常伴隨子宮內(nèi)膜纖維化,限制了子宮肌層的有效收縮,影響了雌激素等甾體激素向內(nèi)膜層的擴(kuò)散,這也是用藥效果差的重要因素。也有學(xué)者認(rèn)為是因術(shù)后雌激素水平?jīng)]能達(dá)到促進(jìn)內(nèi)膜生長的有效水平,因此,主張使用大劑量的雌激素。第二十頁，共三十八頁，2022年，8月28日是否安全？第二十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日雌二醇來源于天然植物：谷固醇，膽固醇

來源于大豆的加工薯蕷皂苷元

來源于大豆和薯蕷大豆薯蕷補(bǔ)佳樂——外源性天然雌激素補(bǔ)佳樂介紹第二十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日補(bǔ)佳樂的化學(xué)結(jié)構(gòu)OHOO微?；?、酯化的雌二醇溶解更迅速，吸收更好在體內(nèi)平穩(wěn)轉(zhuǎn)換，對肝臟的

影響小，副反應(yīng)更少在雌二醇的17位加上了戊酸

補(bǔ)佳樂介紹第二十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日劑量過大？？第二十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日2mg補(bǔ)佳樂相當(dāng)于卵泡早期水平

（對于雌激素水平低下的閉經(jīng)者，該劑量僅僅是最低的維持劑量）185-30060-702160501戊酸雌二醇15330-500.625結(jié)合雌酮(孕馬)150-30030-501.253561262.5575280114652TreatmentofMenopausalWoman120-20040-601.25125340.625哌嗪硫酸雌酮150-30030-501微粒雌二醇E1(pg/ml)E2(pg/ml)劑量(mg)第二十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日ＩＵＡ的預(yù)防

做好年輕婦女計(jì)劃生育避孕宣教工作,避免或減少人流手術(shù);大月份早孕施行藥流術(shù),取消鉗刮術(shù);醫(yī)務(wù)人員提高宮腔手術(shù)的操作技能,減少對子宮內(nèi)膜的損傷;嚴(yán)格宮腔手術(shù)的無菌操作,避免手術(shù)感染;重視宮腔手術(shù)后的閉經(jīng),月經(jīng)稀少與不孕,及時(shí)做宮腔鏡檢查,早期診斷與治療,預(yù)防病情加重;第二十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日ＩＵＡ的預(yù)防取環(huán)失敗者或環(huán)斷裂殘留嵌頓異位者,為減少宮腔盲目性手術(shù)的創(chuàng)傷,應(yīng)立即轉(zhuǎn)送有宮腔鏡設(shè)備與技術(shù)力量的上級醫(yī)院;多次宮腔手術(shù)者應(yīng)列為高危對象,應(yīng)由富有臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)操作,確保手術(shù)成功性;妊娠物殘留清宮術(shù)應(yīng)在Ｂ超監(jiān)護(hù)下進(jìn)行,或?qū)m腔鏡下清除，避免盲目刮宮對子宮內(nèi)膜的損傷；產(chǎn)后刮宮盡量避免在產(chǎn)后第2—4周。

第二十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日術(shù)后生育功能的恢復(fù)和預(yù)后

粘連的部位：周圍型纖維性粘連分離較困難，特別是閉鎖宮角者，療效差。粘連范圍：若粘連范圍＞1/2宮腔，預(yù)后也差。分解粘連后月經(jīng)的恢復(fù)情況：月經(jīng)恢復(fù)正常者其生育功能恢復(fù)率也高。

注意：分解宮腔粘連后妊娠的婦女流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤粘連或植入、產(chǎn)后出血率等明顯增加,屬高危妊娠對象，應(yīng)予關(guān)注。第二十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日病例1一般情況：黃XX，31y，財(cái)務(wù)，2006年9月4日入院主訴：清宮術(shù)后5月，月經(jīng)減少3月?，F(xiàn)病史：2006年2月27日因“雙側(cè)輸卵管阻塞”行IVF-ET，3月27日尿妊娠試驗(yàn)（+），4月24日B超檢查提示：宮內(nèi)早孕，胚胎停育；行清宮術(shù)，術(shù)中未見絨毛，4月28日復(fù)查B超提示：左側(cè)宮外孕可能性大，4月29日行腹腔鏡下雙側(cè)輸卵管切除，6月30日恢復(fù)月經(jīng)，月經(jīng)量只有原來的1/2~1/3。無痛經(jīng)。8月4日hp檢查：重度周圍型宮腔粘連。要求入院手術(shù)。第二十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日病例1月經(jīng)史：15規(guī)則量中等，無痛經(jīng)，LMP2006年8月27日?；橛罚篏3P0A2宮外孕1，28歲結(jié)婚，婚前人流2次。既往史、個(gè)人史、家族史：均無特殊。5-628-30第三十頁，共三十八頁，2022年，8月28日輔助檢查性激素5項(xiàng)：大致正常；B超檢查：子宮內(nèi)膜較薄，不連續(xù)。Hp檢查：重度IUA第三十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日第三十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日宮頸管：平滑，較長。宮腔深度：5.5cm宮腔形狀：失正常，呈試管狀，峽小宮腔內(nèi)膜：大部分被疤痕組織代替腔內(nèi)：未見贅生物宮角及輸卵管開口：雙側(cè)顯示不清宮腔鏡檢查結(jié)果第三十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日術(shù)前宮腔鏡檢查結(jié)果第三十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日治療過程1.B超監(jiān)測下、宮腔鏡下宮腔粘連松解+上環(huán)術(shù)；2.預(yù)防性應(yīng)用抗生素3天；3.補(bǔ)充雌激素（人工周期，補(bǔ)佳樂9mg/天+達(dá)芙通）促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長；4.間歇性宮腔放置球囊預(yù)防粘連復(fù)發(fā)。第三十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日宮腔粘連術(shù)后補(bǔ)充雌激素的劑量宮腔鏡手術(shù)分解粘連后放置宮內(nèi)