IABP-體外循環(huán)講義

各位同仁上午好阜外醫(yī)院外科ICU張海濤IABP的臨床應用?DatascopeCorp.2001心臟的特殊二維和三維變化過去總習慣于用三維－立體的心臟理解展開為二維后：完全為黃金分割法的最佳結構主動脈在其黃金點猶如雙手組成的拳頭容量泵－右心室壁薄，可擴張性好，收縮力弱。前負荷耐受性好CVP：4→15mmHg對后負荷耐受性差，肺阻力只占全身阻力的1/10右心功能不全時，降低肺阻力是第1位，提高氧分壓，降低二氧化碳分壓，及時進行肺部引流，控制肺部感染。壓力泵－左心左心室壁厚，收縮功能好，可擴張性差容量耐受性差，增加10％容量，舒張末壓明顯增加后負荷：阻力增加1倍，左心均可較好耐受。左心功能不全時，重點應放在前負荷處理上慢性心功能不全的處理原則：盡量減少心臟做功，使處于功能不全的心臟盡可能多休息，以此達到增加患者的長期生存率。?－受體阻滯劑，ACEI（酶抑止劑）長期應用，減少交感、內分泌系統(tǒng)的興奮，顯著增加患者長期生存率。洋地黃：長期應用僅減少患者的住院次數，對患者的長期生存率沒有影響。兒茶酚胺類、磷酸二酯酶抑止劑（米力儂）等增加心臟做功的藥物，會減少患者的長期生存率。急性左心功能不全的處理原則第一位是左室減負：嚴格控制入量，增加出量（利尿是第一位的）減少左室的做功：鎮(zhèn)靜，降溫（中心降溫，外周保溫）應用血管活性藥，增加左室做功：不得已而為止，為保證基本的循環(huán)需要：兒茶酚胺類：（多巴胺、腎上腺素）磷酸二酯酶抑止劑（米力儂、安力儂）減低后負荷（硝普鈉少量應用），洋地黃類的應用（作用有限）去除原發(fā)病因：冠心病再血管化不充分、風心病瓣膜障礙、先心畸形矯治不滿意手術后的心臟壓塞，其它：急性左心功能不全的原因急性心梗：（IABP，溶栓）心功能不全患者容量負荷增加過快過多（腎臟原因、入量過多）圍手術期：術后的心臟壓塞風心病：二尖瓣狹窄心率增快，及合并有心肌病變。肺部感染導致：心臟負荷增加，氧供減少。其它：各種心功能不全的晚期。正性肌力藥的作用就像一個小鞭子，不得已而用之慢性心功能不全急性發(fā)作，手術導致的心功能不全。用的快，撤得快。掌握好適應癥。做好監(jiān)護：發(fā)現心律失常及時處理。就會有較好的臨床效果急性右心功能不全的處理第一位是減少右心的后負荷（即減低肺動脈壓力）。其次：增加心臟的收縮力：副腎、多巴胺：增加心臟的收縮力，但同時會增加肺血管阻力。多巴酚丁胺：增加心臟收縮力，也增加心率，不增加肺血管阻力。異丙腎：增加心率，心臟收縮力增加不明顯，對肺阻力影響不大。米力儂：增加心臟收縮力，心率不變，減低肺血管阻力（最理想）適當減少前負荷：增加膠體入量并利尿，減輕肺間質的水腫，減少肺血管的阻力。減少右心后負荷的方法增加膠體，限制液體攝入減少間質的水腫，增加出量。充分鎮(zhèn)靜、止痛。預防、控制肺部感染，充分引流。應用肺部保護劑（化痰、解痙）。應用呼吸機時，低CO2/高PO2最好應用體療儀體療應用降壓藥物（酶抑制劑、硝普鈉等），以能夠維持的最低的體動脈壓為準。強心：以米力儂、多巴酚丁胺為主；慎用多巴胺、腎上腺素，禁用去甲腎上腺素。心臟舒張期:

IAB充氣舒張壓升高，冠狀動脈灌注增加心臟收縮期： IAB放氣減少心臟做功（最大）15％減少心臟氧耗增加心輸出量氧耗供應需求IAB充氣IAB放氣=IABP的作用原理IABP的工作原理IABP充氣，按心臟舒張末期容量150ml計算，EF50％，每搏量約75ml，充氣40ml，增加70％～150％，相當于在主動脈內多了一個舒張期的泵在二次工作，導致舒張壓提高，冠狀動脈的血供增加。IABP放氣，減少了左心后負荷，心臟做功減少，心肌氧耗減少（最大可增加15％的心臟做功）左室壓SystolicEnd-Diastolic左室的做功VolumeStrokeWorkWallTension血流CoronaryBloodFlowCardiacOutputRenalBloodFlow主動脈壓力SystolicDiastolicMaccioli,GA,etal;JournalofCardiothoracicAnesthesia1988June;2(3):365-373IABP的作用原理心功能AfterloadPreload左、右心對于IABP依賴左心室壁厚，冠狀動脈垂直到達心內膜，心內膜下的血供幾乎完全依賴于舒張期供血；舒張壓提高明顯增加左心室的血供。右心室壁薄，收縮、舒張期均可供血，對舒張壓依賴明顯低于左心。IABP在心臟收縮期的放氣，導致的左心收縮的后負荷減少，對左心產生明顯支持，而對于右心支持作用確非常有限。IABP對于左心的支持作用遠遠大于右心。3002001000收縮期

舒張期

左冠狀動脈右冠狀動脈冠狀動脈的血流(ml/min)SlidecourtesyofA.C.Guyton,MD,TextbookofMedicalPhysiology,SixthEdition,1981W.B.SaundersCompanyA=OnecompletecardiaccycleB=UnassistedaorticenddiastolicpressureC=UnassistedsystolicpressureD=DiastolicAugmentationE=ReducedaorticenddiastolicpressureF=Reducedsystolicpressure增加冠狀動脈灌注mmHgCDABEF減少心臟氧耗12010080B反搏壓冠狀動脈灌注輔助后的舒張壓氧耗減少輔助后收縮壓未輔助前的收縮壓氣囊充氣

未輔助前舒張壓

1401201008060mmHg

IABP期間動脈波形的變化IABP的適應癥各種原因的冠狀動脈供血不足，且導致了后果：心功能低下（尤其是左心功能不全）各種惡性心律失常手術后的橋血管供血不足術前支持，為使患者有更好些的心功能去進行外科、或PTCA手術、或進行心臟移植的橋梁。PTCA術中的保護IABP對于瓣膜病的作用IABP放氣，主動脈內壓力突然減低，心臟收縮期的后負荷減低，從而減少左室做功（最大15％）。對右室的作用非常有限（右室灌注收縮、舒張期不像左室對舒張壓的依賴，球囊放氣的作用僅僅限于左室）瓣膜病：冠脈灌注正常，IABP的增加冠狀動脈血供的作用非常有限；應用IABP效果不佳，IABP支持僅僅達到15％的心臟輔助（起了其兩個主要作用的一個）40動脈壓力曲線等容心臟收縮等容舒張期012010060心電圖心室壓力心房壓力Approx.Time

0

0.1

0.20.3

0.40.5

0.60.70.88010主動脈瓣開放主動脈瓣關閉

半月瓣關閉半月瓣開放

Pressure(mmHg)心室收縮

心房收縮

心室舒張TRPQS心室充盈期心臟射血期心房收縮重搏波切跡平均壓收縮壓脈沖壓舒張壓12010080收縮期舒張期mmHg主動脈壓力波形RPQST心電圖出發(fā)點血壓動脈壓切跡球囊工作期心電圖及血壓波形 放氣時相調節(jié)的意義放氣過早：被IABP提高的舒張壓提前結束，舒張期增加冠狀動脈灌注的作用將減少，但是心臟的射血的后負荷將更低一些（在一定的范圍內）。放氣延遲：心臟開始收縮時，主動脈內仍然為較高壓力，當心臟收縮到一定時候，主動脈內的壓力才開始下降，心臟收縮早期面對更高后負荷，對心臟的直接支持作用將減少；但明顯延長舒張期反搏壓，增加冠狀動脈的灌注。心率快，來不及充氣患者，舒張期的時間明顯縮短，延遲放氣的時限，從而保證舒張期反搏壓更長，此特別適用于心里快的冠心病患者。IABP（心電）充放氣調節(jié)在目前的CS100等先進的IABP，充氣、放氣調節(jié)：充氣：機器自動檢測R波，分析心動周期，連續(xù)計算約16～32個周期，扣除機器的反應時間，檢測到R波的時間（26ms），自動計算出機器的充氣時間。不允許進行調節(jié)（機理廠家保密）放氣：同樣機器檢測到心動周期結束，扣除機器的反應時間，檢測到下一個R波的時間以后，自動調節(jié)，但是目前允許人工調節(jié)，其原因是目前對于放氣的時相國內外尚有爭論。時相錯位-充氣過早有反搏收縮壓反搏壓有反搏舒張末壓沒反搏收縮壓

球囊于主瓣關閉前充氣波形特點: ? 球囊在V型切口前充氣 ? 舒張壓侵占收縮期生理效應: ? 主瓣有可能過早關閉 ? 有可能增加LVEDVandLVEDPorPCWP ? 增加左室壁壓力或后負荷 ? 主動脈回流 ? 增加心肌需氧

時相錯位-充氣過晚有反搏收縮壓反搏壓

V型切跡有反搏舒張末壓

沒反搏收縮壓球囊于主瓣關閉后較晚充氣波形特點: ? 球囊在V型切口后充氣 ? 缺乏尖V ? 反搏壓不足生理效應: ? 冠脈灌注不足時相錯位-放氣過早有反搏收縮壓反搏壓有反搏舒張末壓沒反搏舒張末壓球囊于舒張期內過早放期波形特點: ? 反搏壓出現后馬上看到其急降 ? 反搏壓不足 ? 有反搏舒張壓末尾可能等于或小于沒反搏舒張壓 ? 有反搏收縮壓可能提高生理效應: ? 反搏壓不足 ? 可能出現冠脈和頸動脈逆流 ? 由于冠脈血液逆流可引起心絞痛

? 沒足夠后負荷降低效果 ? 增加心肌需氧時相錯位-放氣過晚反搏壓有反搏舒張末壓沒反搏收縮壓外觀加寬有反搏收縮壓上升時間延長當主瓣開始打開時球囊才放氣波形特點: ? 有反搏舒張壓末尾可能等于沒反搏舒張壓末尾 ? 有反搏收縮壓上升時間延長 ? 反搏壓外觀看來加寬生理效應: ? 完全沒有減低后負荷 ? 由于是左心室射血的阻力增加和等容收縮期延長而增加心肌耗氧 ? 球囊阻擋左室心排因而增加后負荷IABP壓力觸發(fā)調節(jié)自動調節(jié)：機器自動根據收縮－舒張壓差的38～50％如（120-80）×38～50％＝14～20mmHg，98系列50％，而CS100系列38％。手動調節(jié)：7～14mmHg的壓差，作為下一個心動周期的開始。過于敏感，增加誤操作，不足將導致失去波動機會。IABP的觀察和撤離雙下肢血運情況（顏色、溫度、濕度、足背動脈搏動），每小時詳細記錄，撤離IABP時，放空氣囊，右手拔出IABP插管，左手拇指以一個沙球壓在IABP插管的內孔，但不要壓死，待全部插管拔出后1－2秒，讓血液少量隨導管噴出，防止導管插管處的血栓留置在血管內，半小時后紗布加壓包扎固定，穩(wěn)定以后24小時，注意包扎過緊可造成下肢血運障礙。IABP的抗凝維持ACT150～200秒，肝素用量為0.5mg/公斤，4～6小時一次，以ACT為準，因為每人對肝素反應不同。低分子肝素0.4ml，每日二次，不需要監(jiān)測出凝血。目前IABP質量明顯提高，肝素應用已經不像過去嚴格IABP管道位置的確定常規(guī)行床旁X片檢查確定IABP的位置。正確位置：導管尖端在降主動脈起始處約1cm處（在左鎖骨下動脈遠端至膈肌水平以上，不能低于腎動脈水平）。根據X片進行調整，像調整飄浮導管一樣，直接送IABP導管，并進行體外的位置。

ArterialPressure

BalloonPumpConsole

?DatascopeCorp.反搏治療后的變化冠脈灌注量增加搏出量增加（EF↑）心臟做功減少、氧耗降低心肌張力下降全身重要器官灌注增加（尿量↑）IABP在各種疾病的應用比例PTCA后血流動力學支持(20.6%)心源性休克(18.8%)體外循環(huán)脫機(16.1%)高風險病人術前輔助(13.0%)頑固不穩(wěn)定性心絞痛(12.3%)頑固性心功能衰竭(6.5%)AMI后的心臟結構性并發(fā)癥(5.5%)常見適應癥接近心梗缺血相關的難治性室性心律失常心肌頓挫轉用其他心臟輔助裝置的過渡措施IABC用于心源性休克的治療010203040NZUKGermNethAusCanBelgFrUSIABP%405060708030dMortality%IABP%30dMortalityHudson,MP,etal,PresentedattheAmericanHeartAssociation72ndScientificSessions,November1999.高風險OPCAB術前IABC支持的適應癥左主干狹窄[>80%]和右冠近端狹窄

心室功能減退[EF<35%]心臟擴大再手術AMI后早期[<7days]慢性肺腎疾病高風險PTCA術中選擇性和臨時應用IABC支持的研究Briguori,etal.AmHeartJ2003;145:700-7高風險PCI中IABC支持的原則LVEF下降的病人(LVEF<40%) 左主干病變伴中度以上左心排量降低AMI后左室充盈壓過高或病變范圍廣泛PCI術后突然或晚期發(fā)生血管閉塞PCI失敗轉手術前的臨時支持Briguori,etal.AmHeartJ2003;145:700-7禁忌癥主動脈瓣關閉不全