外科學(xué)課件-燒傷

燒傷

教學(xué)要求1、熟悉燒傷的病理和病程演變。2、掌握燒傷的診斷方法和治療原則；熟悉傷面的初期處理和補(bǔ)液療法。3、了解電擊傷的特點(diǎn)和急救處理。4、了解化學(xué)燒傷的特點(diǎn)和急救處理。熱力：沸水、蒸汽、火焰、熾熱金屬化學(xué)：強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、化學(xué)戰(zhàn)劑、磷、鈉等電、光、波：高、低電壓、激光、微波放射線：和平時(shí)期的X射線、核泄漏、戰(zhàn)時(shí)落下灰、β射線致傷原因以熱力燒傷最常見

熱力燒傷

Burns

第一節(jié)概述 定義；致傷原因；發(fā)病率；熱力或間接熱力作用于人體引起的局部組織或全身?yè)p傷。損傷程度與熱力的溫度和作用時(shí)間成正比。（一）、定義：熱力：沸水、蒸汽、火焰、熾熱金屬（二）、致傷原因約為平時(shí)外科住院人數(shù)的3%左右,戰(zhàn)時(shí)會(huì)升高（隨著現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)的進(jìn)展不斷上升）。（三）、發(fā)病率：傷情判斷一、燒傷程度估計(jì)（一）面積估計(jì)1.手掌法2.中國(guó)九分法手掌法頭頸面333

（9%*1）手臂肱567

（9%*2）軀干會(huì)陰27（9%*3）臀為5足為7小腿大腿13，21（9%*5+1%）幾點(diǎn)說(shuō)明女性骨盆較寬、雙足較小，因此臀部面積+1，雙足面積-1。小兒頭部先發(fā)育，因此頭部較大，下肢較短小，12歲以下患兒頭部面積應(yīng)為9+（12-年齡），雙下肢為46-（12-年齡）。手掌法中應(yīng)以患者本人手掌為準(zhǔn)。一、燒傷程度估計(jì)（二）深度估計(jì)（三度四分法）淺度燒傷：

I?及淺Ⅱ?燒傷深度燒傷：深Ⅱ?及Ⅲ?燒傷熱燒傷深度分度示意圖僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在表面紅斑狀、干燥、燒灼感3~7天脫屑痊愈短期內(nèi)有色素沉著I?燒傷I?燒傷-sunburn淺Ⅱ?燒傷傷及表皮的生發(fā)層、真皮的乳頭層局部紅腫明顯，有水泡形成水泡剝脫后，創(chuàng)面紅潤(rùn)、潮濕、疼痛劇烈如無(wú)感染，1~2周內(nèi)愈合一般不留瘢痕，多數(shù)有色素沉著表皮游離大水泡形成基底紅潤(rùn)痛覺敏感淺Ⅱ?燒傷深Ⅱ?燒傷傷及皮膚的真皮層可有水泡，水泡剝脫后創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺較遲鈍有殘存的皮膚附件，如無(wú)感染，可融合修復(fù)需時(shí)3~4周，且常有瘢痕增生皮膚全層甚至達(dá)到皮下、肌肉或骨胳創(chuàng)面無(wú)水泡，如皮革狀，痂下血管栓塞痛覺消失除小面積燒傷外，常需要植皮瘢痕增生明顯Ⅲ?燒傷燒傷深度傷及層次臨床表現(xiàn)預(yù)后I度表皮淺層，生發(fā)層健在局部發(fā)紅，燒灼感，皮膚溫度增高。3-7天后脫屑愈合，不留疤痕淺II度表皮生發(fā)層、真皮乳頭層紅腫明顯，疼痛劇烈，可形成大水泡，基底紅潤(rùn)。兩周左右愈合，通常不留疤痕深I(lǐng)I度真皮深層，即網(wǎng)狀層痛覺較遲鈍，亦有水泡形成，基底紅白相間。如無(wú)感染，四周內(nèi)愈合，一般留有疤痕III度全層皮膚，甚至傷及皮下組織創(chuàng)面蒼白、焦黃甚至炭化，痛覺消失，常見樹枝狀栓塞血管網(wǎng)。除非面積很小，一般需手術(shù)植皮燒傷深度判斷注意事項(xiàng)：人體各部位皮膚厚薄不一；小兒比成人薄，女性比男性薄，老年人比年青人?。籌度燒傷不計(jì)面積，但要判斷準(zhǔn)確；將淺II度，深I(lǐng)I度，III度分開計(jì)算；早期處理不當(dāng)，創(chuàng)面感染，物理刺激等會(huì)加深創(chuàng)面；（三）燒傷程度判斷Ⅱ?以上燒傷面積輕度：9%以下中度：10-29%，或有III度燒傷但在10%以下重度：30-49%或III度10-19%

或雖小于30%但伴有其它較重傷特重度：總面積在50%以上或III度20%以上1970年全國(guó)燒傷會(huì)議制訂（四）吸入性損傷吸入火焰，干熱空氣，蒸氣，以及有毒或刺激性煙霧或氣體等，導(dǎo)致呼吸道燒傷【臨床表現(xiàn)】：口鼻、氣道粘膜脫落、咳出炭末樣痰，聲音嘶啞、呼吸困難，嚴(yán)重者伴有肺水腫表現(xiàn)二、病理與臨床分期休克期36-48小時(shí)感染期2--3周修復(fù)期三、燒傷的病理生理和臨床分期休克期：傷后3小時(shí)最為急劇，8小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)36~48小時(shí)。補(bǔ)液先快后滿感染期：水腫回收期；傷后2~3周，組織廣泛溶解階段。修復(fù)期：淺度燒傷自行修復(fù)；深Ⅱ°燒傷上皮島狀融合修復(fù)；Ⅲ°燒傷靠皮膚移植修復(fù)。大面積燒傷后

為什么會(huì)發(fā)生休克？指大面積燒傷后48小時(shí)以內(nèi)，主要原因?yàn)椋簾齻菇M織損害，釋放出大量血管活性物質(zhì)，作用于全身血管，尤其是微靜脈和毛細(xì)血管，導(dǎo)致血管通透性↑，血漿滲出↑↑，滯留到組織間隙，從而引起有效循環(huán)血量不足。此現(xiàn)象在傷后2~3小時(shí)最快，6-8h達(dá)高峰，治療得當(dāng)，48h之后血管通透性逐漸恢復(fù)正常。成人燒傷面積大于20%，小兒燒傷面積大于10%，就有發(fā)生休克的可能。四、燒傷休克主要臨床表現(xiàn)脈搏↑，嚴(yán)重?zé)齻纱笥?30次/分。尿量減少（系血容量↓，抗利尿激素分泌↑）口渴：血液濃縮。煩躁不安：腦細(xì)氧缺氧表現(xiàn)。惡心嘔吐：腦細(xì)胞缺氧、消化道黏膜水腫。肢端涼、皮膚蒼白：末梢循環(huán)不良。血壓和脈壓變化：先脈壓差小，后Bp↓→嚴(yán)重休克?；?yàn)檢查：血濃縮、血球壓積↑

五、治療(一)治療原則保護(hù)創(chuàng)面，防止污染和再損傷復(fù)蘇補(bǔ)液抗休克減輕疼痛，預(yù)防治療創(chuàng)面感染非手術(shù)和手術(shù)結(jié)合，促進(jìn)創(chuàng)面愈合防治各種并發(fā)癥(二)燒傷早期的處理現(xiàn)場(chǎng)迅速脫離傷源； 保護(hù)創(chuàng)面，不隨意涂抹藥物，用冷水沖洗創(chuàng)面20~30分鐘，再用潔凈物品包裹避免污染；處理危及生命的合并傷，如呼吸道梗阻； 就近醫(yī)院液體復(fù)蘇，逐級(jí)后送；臨床立即建立有效的輸液通道； 詳細(xì)問(wèn)病查體，除外合并傷，判斷傷情；

實(shí)施必要的監(jiān)護(hù)措施； 根據(jù)傷情清創(chuàng)，選擇創(chuàng)面治療方法；保護(hù)創(chuàng)面，避免再污染或損傷脫去污染的衣服（必要時(shí)剪開）用清潔的布料初期包扎或覆蓋創(chuàng)面避免用有色藥物涂抹防治休克口服淡鹽水或燒傷飲料，靜脈輸液避免單純攝入大量低滲液體，加重水腫燒傷飲料：——

含食鹽0.3克，小蘇打0.15克，魯米那0.005，糖適量，溶于100毫升水中即為燒傷飲料轉(zhuǎn)送病人宜盡早轉(zhuǎn)運(yùn)嚴(yán)重病人，待病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)送途中處理：---KTVK：keepairway保持氣道通暢

T:transfusion輸血,輸液

V:vitalsign生命體征（三）、燒傷休克的處理1、燒傷休克的治療

---應(yīng)用補(bǔ)液公式Evans公式、Brooke公式、第三軍醫(yī)大學(xué)公式、南京公式、Parkland公式等傷后第一個(gè)24h輸入液體總量=公斤體重×燒傷面積×1.5ml+2000ml晶體液：膠體液=2：1

晶體：公斤體重×

燒傷面積×1.0ml(生理鹽水，葡萄糖鹽水，林格氏液，堿性液等)

膠體：公斤體重×

燒傷面積×0.5ml

（冰凍血漿，低分子右旋糖酐，706代血漿，白蛋白，全血等）水分：2000ml（葡萄糖）補(bǔ)液速度：總量的一半在傷后的8小時(shí)內(nèi)輸完，另一半在后16小時(shí)輸完。Ⅱ°、Ⅲ°燒傷的補(bǔ)液量第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)第二個(gè)24小時(shí)內(nèi)每1%面積、公斤體重補(bǔ)液量（額外丟失）成人兒童嬰兒第一個(gè)24小時(shí)的1/21.5ml1.8ml2.0ml晶體液:膠體液中、重度2:1同左特重1:1基礎(chǔ)需水量（5%葡萄糖）2000ml60-80ml/kg100ml/kg同左小兒患者：燒傷面積×

公斤體重×2ml+

水份（80-100ml/公斤）其中晶體液與膠體各占一半2.補(bǔ)液注意事項(xiàng)

（1）兩早一防：早給堿性藥，早給利尿藥，防止內(nèi)臟并發(fā)癥。三先三后：先晶體后膠體，先鹽后糖，先快后慢；（2）傷后第二天晶體和膠體液減半，水分不變；（3）傷后第三天以后，靜脈補(bǔ)液可視情減少，加口服液；（4）任何公式都只能根據(jù)臨床實(shí)際情況使用，切不可生搬硬套；（輸入太多→心衰，肺水腫；輸入太少→休克發(fā)生）3.

補(bǔ)液有效的監(jiān)測(cè)指標(biāo)

尿量：成人>1ml/kg/h，生命體征：神志清楚，安靜，呼吸平穩(wěn)。大循環(huán)：血壓和心率平穩(wěn)，收縮壓90mmHg以上，脈壓差在20mmHg以上，心率每分鐘120次以下。微循環(huán)：末梢循環(huán)良好，肢體溫暖?；?yàn)檢查：無(wú)明顯血液濃縮。（四）、燒傷感染的治療

感染的來(lái)源：創(chuàng)面、燒傷后腸源性感染燒傷創(chuàng)面膿毒癥燒傷全身感染：診斷：意識(shí)改變、生命體征、創(chuàng)面改變、白細(xì)胞等及時(shí)糾正休克正確地處理創(chuàng)面；抗生素大劑量、聯(lián)合應(yīng)用，早用早停。（五）、燒傷創(chuàng)面處理創(chuàng)面處理原則創(chuàng)面處理的常用方法深度創(chuàng)面處理1.創(chuàng)面處理原則：1、保護(hù)創(chuàng)面以免加深創(chuàng)面；2、預(yù)防和治療創(chuàng)面感染，外用藥；3、創(chuàng)面局部和全身使用促進(jìn)創(chuàng)面愈合的藥物；4、最大限度減輕創(chuàng)面愈合后的疤痕增生；2、創(chuàng)面處理的常用方法清創(chuàng)：提倡簡(jiǎn)單清創(chuàng)，以防加重病情；包扎：用于淺度創(chuàng)面，四肢、軀干等部位；的部位：暴露：深度燒傷及面頸、會(huì)陰等無(wú)法包扎半暴露：滲出較少的創(chuàng)面、供皮區(qū)；濕敷：感染創(chuàng)面以及術(shù)前準(zhǔn)備；浸浴：大面積燒傷病人后期殘余創(chuàng)面治療；切，削痂及自體和異體皮膚移植：深度燒傷、無(wú)法自愈的創(chuàng)面。3.深度創(chuàng)面的處理1.功能部位盡早切、削痂移植自體皮；2.深度非功能部位創(chuàng)面暴露保痂，爭(zhēng)取痂下自行愈合或換藥愈合；3．III度創(chuàng)面全力保痂，分期分批切或削痂植皮；4.后期殘余肉芽創(chuàng)面經(jīng)有效換藥后植皮；

——

影響呼吸、血運(yùn)的焦痂應(yīng)立即縱行切開

【基本原則】：

I?燒傷：無(wú)需特殊處理

淺Ⅱ?燒傷：保留水泡、抽去水泡液去除污染、卷曲的皰皮

深度燒傷：去痂植皮2.創(chuàng)面的處理（1）初期創(chuàng)面清創(chuàng)的護(hù)理：——

碘伏消毒，去除異物，剪除破損、撕脫的皰皮，清創(chuàng)術(shù)后應(yīng)注射TAT，及早應(yīng)用抗生素（2）包扎療法的護(hù)理（3）暴露療法的護(hù)理（2）包扎療法【適應(yīng)癥】：——

四肢或軀干的燒傷、需轉(zhuǎn)運(yùn)的傷員以及無(wú)條件使用暴露療法者【方法】：先蓋上一層油紗→厚敷料【優(yōu)點(diǎn)】：保護(hù)創(chuàng)面，減輕疼痛，減少污染損傷，及時(shí)引流，對(duì)病室環(huán)境要求較低【缺點(diǎn)】：——

換藥時(shí)痛苦；不利于散熱；不利于觀察傷口情況【要點(diǎn)】：——

注意感染征象（體溫、傷區(qū)疼痛、分泌物），及時(shí)更換敷料——

觀察肢體末梢血液循環(huán)情況，如皮溫和動(dòng)脈搏動(dòng)（3）暴露療法【適應(yīng)癥】：——

不易包扎的部位如頭面、會(huì)陰部燒傷，大面積燒傷，污染重或感染創(chuàng)面【優(yōu)點(diǎn)】：使創(chuàng)面保持干燥便于觀察，不易感染節(jié)省敷料創(chuàng)面可暴露于空氣

或施以藥膏

創(chuàng)面外涂磺胺嘧啶銀【缺點(diǎn)】：

護(hù)理工作繁重對(duì)環(huán)境條件要求高【要點(diǎn)】：——

控制室溫于28℃～32℃，濕度70%左右；保持創(chuàng)面干燥，隨時(shí)用無(wú)菌吸水敷料或棉簽吸凈創(chuàng)面滲液；適當(dāng)約束肢體，防止無(wú)意抓傷；翻身床刃厚皮片：含表皮和部分真皮乳頭層，厚度約為0.15~0.25mm。用滾軸刀取皮。游離皮片移植中厚皮片：表皮和真皮的1/2~1/3，厚度約為0.3~0.6mm。用鼓式取皮機(jī)取皮。帶蒂皮瓣有血供的皮膚與皮下組織形成，有蒂與供皮區(qū)相連。單純皮瓣島狀皮瓣肌皮瓣大張異體皮開洞嵌植自體皮（右圖）自體微粒植皮網(wǎng)狀皮片移植術(shù)大面積Ⅲ°燒傷的植皮術(shù)大張異體皮開洞后移植異體皮初建循環(huán)（2日后）嵌植小片自體皮感染創(chuàng)面用濕敷、浸浴等方法除去膿液和壞死組織加強(qiáng)換藥根據(jù)感染特征或細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)選擇外用藥（三）心理護(hù)理（四）健康指導(dǎo)——

避免使用刺激性大的肥皂，避免接觸過(guò)熱的水；不能搔抓初愈的皮膚；在愈合創(chuàng)面涂擦潤(rùn)滑劑；穿棉質(zhì)內(nèi)衣；1年內(nèi)燒傷部位避免太陽(yáng)暴曬——

及時(shí)指導(dǎo)病人進(jìn)行正確的功能鍛煉功能鍛煉對(duì)防治燒傷后關(guān)節(jié)僵直、肌肉萎縮、肌腱粘聯(lián)、提高神經(jīng)肌肉反應(yīng)能