醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)-呼吸系統(tǒng)基本病變

呼吸系統(tǒng)

基本病變的影像學(xué)表現(xiàn)湖北醫(yī)藥學(xué)院醫(yī)學(xué)影像系《醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)》教研室徐霖xulinst@

基本病變類型氣管：形態(tài)、位置支氣管：分支形態(tài)、阻塞變化肺：滲出、增殖、纖維化、鈣化、腫塊、空洞、空腔、間質(zhì)性病變胸膜：胸腔積液、氣胸、胸膜增厚、胸膜腫塊縱隔：形態(tài)、密度、位置、活動(dòng)橫膈：形態(tài)、位置、運(yùn)動(dòng)一、氣管支氣管改變表現(xiàn)形式管腔狹窄阻塞管壁增厚管腔擴(kuò)張分支異常支氣管狹窄阻塞的原因先天性：支氣管狹窄、閉鎖腔內(nèi)：腫瘤、異物、分泌物、血凝塊管壁：腫瘤、炎變、創(chuàng)傷性增厚管外壓迫：腫塊、淋巴結(jié)影響支氣管管徑的因素管腔內(nèi)結(jié)構(gòu)變化發(fā)育結(jié)構(gòu)病變情況管腔的生理變化細(xì)支氣管管壁肌肉吸氣時(shí)舒張、呼氣時(shí)收縮胸腔壓力吸氣降低、呼氣增高支氣管狹窄的后果不全性阻塞空氣貯留過(guò)度充氣阻塞性肺氣腫阻塞性炎癥完全性阻塞阻塞性炎癥阻塞性肺不張阻塞性肺氣腫

obstructiveemphysema肺氣腫：肺組織氣體過(guò)度充氣膨脹的狀態(tài)阻塞性肺氣腫：因支氣管部分阻塞后呼氣性活瓣阻塞，導(dǎo)致肺組織內(nèi)氣體貯留、肺泡過(guò)度膨脹甚至肺泡破裂的病理狀態(tài)代償性肺氣腫：部分肺組織代替完成其他肺組織通、換氣功能而發(fā)生的局部肺組織過(guò)度充氣obstructiveemphysema的程度肺組織氣體貯留肺過(guò)度充氣肺氣腫肺大泡肺氣腫的分類肺泡性肺氣腫間質(zhì)性肺氣腫肺泡壁破裂肺大泡形成局限性彌漫性obstructiveemphysema

阻塞部位與范圍的關(guān)系單個(gè)較大支氣管局限性肺氣腫小兒多為支氣管異物及淋巴結(jié)核、炎癥成人多為支氣管腫瘤或慢性炎癥廣泛末梢細(xì)支氣管彌漫性肺氣腫主要見(jiàn)于慢性支氣管炎或哮喘obstructiveemphysema

直接表現(xiàn)肺野透亮度增高血管紋理稀疏細(xì)小肺大泡肺氣腫直接表現(xiàn)的機(jī)制肺野透亮度增高：肺泡過(guò)度充氣、氣體貯留、肺泡破裂融合血管紋理稀疏細(xì)?。簹饽[肺組織壓迫、血管反射性痙攣、血液再分配肺大泡：肺泡因內(nèi)壓增高、血供障礙、感染而破裂融合obstructiveemphysema

間接表現(xiàn)胸廓膨脹（扁形胸廓轉(zhuǎn)變?yōu)閳A形胸廓）周圍結(jié)構(gòu)移位（橫膈、縱隔心臟、胸壁）縱隔橫膈的功能變化（縱隔擺動(dòng)、橫膈活動(dòng)減弱）-彌漫性肺氣腫雙側(cè)肺野透亮度增高，呼吸變化不大，可見(jiàn)肺大泡血管紋理細(xì)、少桶狀胸：前后徑增大，肋骨走行變平，肋間隙增寬、心前胸骨后間隙增大膈肌位置降低、膈頂變平、活動(dòng)減弱心臟垂直狹長(zhǎng)肺氣腫CT表現(xiàn)小葉中心型全小葉型間隔旁型瘢痕旁型肺不張atelectasis肺不張：肺組織含氣減少體積縮小的狀態(tài)阻塞性肺不張：因支氣管完全阻塞后肺內(nèi)氣體18-24小時(shí)后被血液循環(huán)吸收、肺組織萎縮塌陷的狀態(tài)壓縮性肺不張：胸內(nèi)病變壓迫肺組織瘢痕性肺不張：纖維化病變收縮廢用性肺不張：因呼吸限制，部分肺組織長(zhǎng)時(shí)間不通氣造成的萎縮塌陷（盤(pán)狀肺不張）Atelectasis病理學(xué)變化肺組織萎縮塌陷肺內(nèi)氣體減少或無(wú)氣部分肺泡內(nèi)滲液充填并發(fā)炎癥或支氣管擴(kuò)張并發(fā)代償性肺氣腫Atelectasis影像學(xué)特點(diǎn)不張的范圍與支氣管阻塞的部位相關(guān)不張的形態(tài)與合并肺組織內(nèi)病變相關(guān)：一般炎性狹窄呈尖端指向肺門(mén)的尖銳三角形，腫瘤阻塞形成肺門(mén)附近肥厚或隆起的近似梯形Atelectasis

直接影像表現(xiàn)肺葉體積縮小呈尖端指向肺門(mén)的三角形肺野密度增高葉間裂向心性移位（肺門(mén)端相對(duì)固定而發(fā)生方向變化）肺血管紋理聚攏Atelectasis

間接影像表現(xiàn)膈肌位置上升心臟縱隔向患側(cè)移位肺門(mén)位置向患部移位心緣或縱隔邊緣模糊相鄰部位代償性肺氣腫間接表現(xiàn)常常指示肺不張所在的部位，有時(shí)是胸片上唯一或重要的征象！AtelectasisAtelectasis右肺上葉不張Atelectasis

右中葉Atelectasis

右下葉Atelectasis左上葉銅鈸征左上葉不張Atelectasis左舌葉Atelectasis左下葉Atelectasis右側(cè)中下葉Atelectasis肺段不張Atelectasis小葉不張Atelectasis盤(pán)狀肺不張二、肺部病變Exudation

滲出性肺實(shí)變肺實(shí)變：肺泡內(nèi)氣體被液體或細(xì)胞所代替滲出性實(shí)變：肺泡內(nèi)氣體被炎性滲出的漿液、血液、纖維素和血細(xì)胞所代替常見(jiàn)于肺炎、結(jié)核、肺水腫、肺出血Exudation影像表現(xiàn)片狀及斑片狀密度增高影或膜玻璃影密度均勻邊界模糊葉間裂為界含氣支氣管征（airbronchogram支氣管氣像）或磨玻璃征病變演變較快T1略高信號(hào)、T2較高信號(hào)磨玻璃結(jié)節(jié)（GGO）？增殖

proliferativelesion肺組織內(nèi)肉芽組織增生主要成分為成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、組織細(xì)胞主要見(jiàn)于慢性炎癥、結(jié)核、矽肺等proliferativelesion

影像表現(xiàn)斑點(diǎn)狀密度增高影結(jié)節(jié)狀或梅花瓣?duì)蠲芏容^高，邊界較清晰直徑4-6mm，無(wú)融合趨勢(shì)病變變化較慢T1/T2中等信號(hào)纖維化

fibroticlesion肺組織纖維組織增生或被纖維結(jié)締組織（疤痕）所代替主要見(jiàn)于各種慢性炎癥的反復(fù)修復(fù)階段局限性：炎癥彌漫性：結(jié)核、慢支、免疫疾患、損傷fibroticlesion

影像表現(xiàn)索條狀密度增高影形態(tài)僵直（石棉狀）周圍結(jié)構(gòu)牽拉移位網(wǎng)狀、線狀、蜂窩狀、網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影彌漫分布可導(dǎo)致肺組織透亮度降低T1/T2中等信號(hào)間質(zhì)纖維化小葉核心增粗小葉內(nèi)間質(zhì)增粗小葉間隔增厚支氣管血管束異常胸膜下弧線影牽拉性支擴(kuò)膜玻璃影鈣化

calcification脂肪酸分解導(dǎo)致鈣離子以磷酸鈣或碳酸鈣沉積于壞死組織內(nèi)多為病變愈合階段常見(jiàn)于結(jié)核，偶爾見(jiàn)于腫瘤或囊腫Calcification

影像表現(xiàn)點(diǎn)、片狀密度增高影密度很高（高于骨質(zhì)密度）邊界清晰銳利MRI無(wú)信號(hào)Calcification結(jié)核鈣化Calcification錯(cuò)構(gòu)瘤鈣化Calcification矽肺鈣化結(jié)節(jié)nodule與腫塊mass

腫瘤或腫瘤樣組織增生堆積形成結(jié)節(jié)：直徑5-20mm腫塊、直徑大于20mm腫塊特征分葉征：輪廓呈多個(gè)弧形凸起毛刺征：瘤體邊緣有毛刺狀突出血管集聚征：由于瘤內(nèi)瘢痕組織牽拉，周圍的血管向腫瘤集聚胸膜凹陷征：鄰近胸膜腫塊內(nèi)成纖維反應(yīng)收縮牽拉胸膜空泡征：瘤體內(nèi)直徑1mm～3mm的低密度影空氣支氣管征：瘤體內(nèi)可見(jiàn)低密度分支狀支氣管影脂肪密度：錯(cuò)構(gòu)瘤的特征Mass影像表現(xiàn)與鑒別診斷影像良性腫塊惡性腫塊部位上葉尖后段、背段、周圍、下葉后段上葉前段、中葉、下葉基底段、肺門(mén)形態(tài)圓形分葉狀、切跡密度均勻、鈣化、脂肪或液體空泡征、癌性空洞邊緣光滑整齊毛刺征、血管聚集征強(qiáng)化不強(qiáng)化、輕度均勻明顯強(qiáng)化、中心強(qiáng)化鄰近衛(wèi)星灶、引流支氣管、血管增粗扭曲癌性淋巴管炎、胸膜凹陷征、腫塊的MRI特點(diǎn)信號(hào)癌腫：T2高信號(hào)慢性炎癥：T2低信號(hào)壞死空洞：T1低信號(hào)、T2高信號(hào)血管：流空臨近結(jié)構(gòu)脂肪界面結(jié)構(gòu)改變繼發(fā)改變阻塞實(shí)變：T2信號(hào)高于腫塊肺內(nèi)腫塊與胸壁腫塊鑒別項(xiàng)目肺內(nèi)腫塊胸壁肺外腫塊來(lái)源肺組織胸壁、縱隔、胸膜中心在肺內(nèi)在肺輪廓外最大直徑肺輪廓內(nèi)超出肺邊緣胸壁交角銳角鈍角運(yùn)動(dòng)與肺內(nèi)同向與胸壁同向結(jié)節(jié)的CT分析1實(shí)性結(jié)節(jié)膜玻璃樣結(jié)節(jié)混合密度結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)的CT分析2血源性結(jié)節(jié)淋巴管周圍結(jié)節(jié)小葉中心結(jié)節(jié)小氣道結(jié)節(jié)Cavity空洞肺內(nèi)病變組織壞死后經(jīng)支氣管引流排出形成空虛區(qū)洞壁可為壞死組織、肉芽組織、纖維組織、腫瘤組織見(jiàn)于結(jié)核、肺膿腫、肺癌、真菌病等空洞表現(xiàn)薄壁空洞厚壁空洞蟲(chóng)蝕樣空洞Cavity影像表現(xiàn)癌性腫塊特點(diǎn)：厚壁、偏心、不規(guī)則、壁結(jié)節(jié)分類特點(diǎn)主要疾病薄壁空洞3mm以下肺結(jié)核、金葡菌膿腫、轉(zhuǎn)移厚壁空洞3mm以上膿腫、肺癌、結(jié)核無(wú)壁空洞多發(fā)蟲(chóng)蝕狀干酪性肺炎Cavity

觀察空洞部位空洞大小空洞壁厚洞壁形態(tài)洞內(nèi)形狀洞內(nèi)容物洞周結(jié)構(gòu)空腔intrapulmonaryaircontainingspace肺組織正常腔隙的病理性擴(kuò)大見(jiàn)于肺大泡、肺含氣囊腫、肺氣囊intrapulmonaryaircontainingspace薄壁透光區(qū)內(nèi)無(wú)液平外無(wú)實(shí)變?nèi)⒎伍T(mén)異常肺門(mén)增大肺門(mén)縮?。悍窝髁拷档头伍T(mén)密度增高肺門(mén)移位肺門(mén)異常-肺門(mén)增大肺門(mén)增大的原因肺門(mén)淋巴結(jié)增大肺門(mén)血管擴(kuò)張大支氣管腫瘤肺門(mén)判斷與體形年齡有關(guān)大小變異較大形態(tài)變化更重要要區(qū)分背段病變重疊肺門(mén)異常-密度增高與肺門(mén)增大同時(shí)出現(xiàn)未突出支氣管腔的腫瘤肺門(mén)周圍間質(zhì)性病變肺門(mén)異常-肺門(mén)移位肺門(mén)上移肺門(mén)下移肺門(mén)移位是病變的間接征象，有時(shí)是唯一征象肺門(mén)移位原因肺不張纖維化病變收縮牽拉附：肺紋理異常肺紋理增強(qiáng)（增多、增粗）肺紋理紊亂肺紋理稀少肺紋理增強(qiáng)的原因肺血管性：動(dòng)脈增粗（動(dòng)脈血管充血和擴(kuò)張）、靜脈增粗（靜脈血管淤血）支氣管性：增厚或腔內(nèi)分泌物淤積淋巴管性：淋巴管炎或轉(zhuǎn)移肺間質(zhì)性：間質(zhì)增生纖維化四、胸膜病變胸腔積液pleuraleffusion胸膜腔內(nèi)積液量因病理原因超過(guò)正常正常：30-50ml，潤(rùn)滑作用pleuraleffusion原因滲出液：胸膜炎性病變漏出液：心功能不全、低蛋白血癥血液：外傷、胸膜轉(zhuǎn)移淋巴液：胸導(dǎo)管阻塞、淋巴管破裂膿液：胸膜化膿性炎癥沖洗液：胸腔手術(shù)后pleuraleffusion影像影像檢查能確定積液的存在，難以判斷積液的性質(zhì)積液的影像表現(xiàn)與下列因素有關(guān)胸腔解剖——患者體位液體重力——液體表面張力胸腔負(fù)壓——肺組織彈性檢查胸腔積液的方法敏感度：CT-MRI-USG-Xpleuraleffusion分類游離性：

少量：250ml—膈頂以下中等量：超過(guò)膈頂—第2前肋大量：第2前肋以上局限性：

包裹性：胸壁內(nèi)側(cè)臟、壁層胸膜之間葉間：兩肺葉臟層胸膜之間肺下：肺底與膈之間液氣胸：pleuraleffusion表現(xiàn)（少量）側(cè)、后肋膈角變鈍變淺膈肌活動(dòng)正常pleuraleffusion（中等量）肺野下部密度增高掩蓋膈面上界呈外高內(nèi)低模糊凹弧形部分伸入葉間呈角狀突出側(cè)胸壁帶狀影pleuraleffusion表現(xiàn)（大量）大部分肺野密度增高上界超過(guò)第2前肋端胸腔飽滿心臟縱隔對(duì)側(cè)移位Encapsulatedeffusion包裹性半圓形或扁丘狀影（切線位）緊貼胸壁上下緣與胸壁呈鈍角相交多見(jiàn)于側(cè)后胸壁常見(jiàn)于結(jié)核

interlobareffusion葉間積液梭形或扁圓形密度增高影水平裂（正、側(cè)位）或斜裂部位（側(cè)位正位呈片狀或球狀）兩端與葉間裂相延伸主要見(jiàn)于結(jié)核、心衰、轉(zhuǎn)移Subpulmonaryeffusion“膈頂升高”膈頂最高點(diǎn)偏外側(cè)1/3肋膈角深銳或變鈍臥位膈頂恢復(fù)，但肺野透亮度降低或沿側(cè)胸壁帶狀影結(jié)核多見(jiàn)胸腹水鑒別橫膈征膈腳移位征界面征裸區(qū)征氣胸pneumothorax空氣進(jìn)入胸膜腔Pneumothorax分類及原因自發(fā)性：肺氣腫、肺大泡、結(jié)核外傷性：貫通傷、穿刺、手術(shù)人工氣胸：治療注氣醫(yī)源性：錯(cuò)誤操作Pneumothorax分型等壓性張力性開(kāi)放性Pneumothorax表現(xiàn)肺野外帶出現(xiàn)無(wú)肺紋理的透亮帶（區(qū)）肺組織向中心壓縮氣體與肺組織之間可見(jiàn)線狀臟層胸膜Pneumothorax

Tension

Pneumothorax氣胸量的估計(jì)外帶1/3：50%胸廓1/2：80%內(nèi)帶2/3：100%液氣胸hydropneumothorax胸膜腔內(nèi)同時(shí)存在液體和氣體液體平面下為液體與部分壓縮的肺，上方為氣體透亮帶和部分壓縮的肺可以部分包裹局限或多房狀胸膜肥厚、粘連、鈣化

pleuralthickening，adhesion，calcification纖維素滲出肉芽組織增生出血機(jī)化鈣離子分離沉積pleuralthickening葉間胸膜厚度超過(guò)1mm沿胸壁出現(xiàn)帶狀密度增高影，與胸壁緊密相連與粘連同時(shí)存在可以合并胸壁塌陷增厚超過(guò)2cm應(yīng)考慮惡性病變pleuraladhesion肋膈角變鈍變平，膈頂平直膈面或胸壁尖角狀或幕狀條影膈肌活動(dòng)受限（呈鍘刀狀運(yùn)動(dòng)或運(yùn)動(dòng)微弱）pleuralcalcification增厚帶狀胸膜影中出現(xiàn)不規(guī)則片狀或斑片狀極高密度影與骨性胸壁之間可見(jiàn)帶狀相對(duì)低密度帶廣泛胸膜鈣化呈盔甲狀胸膜腫瘤pleuraltumor緊貼胸壁半圓形、扁丘狀或不規(guī)則局限性腫塊常見(jiàn)于間皮瘤、肉瘤、轉(zhuǎn)移、胸膜下結(jié)核瘤五、縱隔異常形態(tài)密度位置縱隔異常-形態(tài)改變?cè)鰧挘貉装Y、出血、脈管、腫瘤腫塊：腫瘤變窄：肺氣腫縱隔異常-密度改變密度增高：鈣化、腫脹低密度影：縱隔氣腫、疝入胃腸道、擴(kuò)張食道高密度影：淋巴結(jié)鈣化、畸胎瘤、動(dòng)脈壁鈣化縱隔腫塊MRI實(shí)性腫塊：T1略高于肌肉、T2高信號(hào)囊性腫塊：T1信號(hào)性質(zhì)不一、T2高信號(hào)脂肪腫塊：T1/T2高信號(hào)血管腫塊：流空信號(hào)后不均勻信號(hào)縱隔異常-位置改變患側(cè)移位：肺不張、胸膜肥厚粘連、肺硬變健側(cè)移位：胸腔積液、氣胸、巨大腫瘤縱隔疝：一側(cè)肺組織過(guò)度膨脹并超過(guò)縱隔中線縱隔擺動(dòng)：指雙側(cè)胸腔壓力不均衡導(dǎo)致縱隔呼氣時(shí)向?qū)?cè)移位，吸氣時(shí)向患側(cè)移位的病理狀態(tài)。原因可為支氣管活瓣性阻塞、開(kāi)放性氣胸、張力性氣胸等六、膈的異常原因：膈肌病變、胸腔病變、腹腔病變、神經(jīng)病變變化內(nèi)容：形態(tài)；位置；活動(dòng)度膈的異常-形態(tài)局限性膈膨升：正常變異幕狀粘連：膈面胸膜肥厚粘連膈面變平：肺氣腫、氣胸膈面腫塊：膈上包裹、膈肌腫瘤、肺底腫瘤膈肌翻轉(zhuǎn)：肺部巨大腫瘤或大量積液時(shí)壓迫