室性心律失常的診斷及其進(jìn)展

室性心律失常的診斷及其進(jìn)展第一頁，共五十四頁，2022年，8月28日內(nèi)容

室性心律失常的無創(chuàng)檢查

體表心電圖（SurfaceECG）動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）食道電生理檢查室性心律失常的有創(chuàng)檢查

磁導(dǎo)航系統(tǒng)（MagneticNevigationSystems,MNS）高級標(biāo)測系統(tǒng)（AdvancedCardiacMappingSystems）植入式Holter（ImplantableLoopRecorder）心內(nèi)電生理檢查（EPS）2第二頁，共五十四頁，2022年，8月28日室性心律失常的無創(chuàng)檢查

體表心電圖（SurfaceECG）動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）食道電生理檢查3第三頁，共五十四頁，2022年，8月28日無創(chuàng)檢查之一--體表心電圖

室早的定位診斷室性心動(dòng)過速診斷與鑒別診斷

J點(diǎn)和J波早期復(fù)極綜合癥

ARVC的心電圖診斷

Brugada綜合征的心電圖診斷4第四頁，共五十四頁，2022年，8月28日室性早搏的定位診斷

第一步：定左右

第二步：定上下5第五頁，共五十四頁，2022年，8月28日室性早搏的定位診斷--定左右

右室導(dǎo)聯(lián)(V1-V3)

QRS(RBBB)左室

QRS(LBBB)右室6第六頁，共五十四頁，2022年，8月28日

下壁導(dǎo)聯(lián)(II、III、AVF)QRS流出道

I心尖部

QRSI基底部

QRS流出道與心尖部之間室性早搏的定位診斷--定上下7第七頁，共五十四頁，2022年，8月28日右室流出道室速體表圖示例8第八頁，共五十四頁，2022年，8月28日室性心動(dòng)過速診斷與鑒別診斷

--寬QRS波心動(dòng)過速診斷

室速的臨床分類室速的診斷及鑒別診斷9第九頁，共五十四頁，2022年，8月28日室速的臨床分類分類依據(jù)指標(biāo)命名器質(zhì)性心臟病頻率QRS波群變化QRS波群的形態(tài)持續(xù)時(shí)間有無≥100bpm＜100bpm固定不變不斷變化V1正向V1負(fù)向下壁正向下壁負(fù)向≥30s≥3個(gè)并＜30s≥24h病理性室速特發(fā)性室速室速加速性室性自主節(jié)律單形性多形性右束支阻滯型左束支阻滯型電軸向上電軸向下持續(xù)性非持續(xù)性無休止性10第十頁，共五十四頁，2022年，8月28日室速的診斷和鑒別診斷Brugada四步法

Antunes三步法新四步法(Vereckei四步法)＃#

VereckeiA,DurayG,SzénásiG,etal.ApplicationofanewalgorithminthedifferentialdiagnosisofwideQRScomplextachycardia.EurHeartJ.2007;28:589-600.11第十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日Brugada四步法12第十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日第一步:觀察全部胸前導(dǎo)聯(lián)的QRS波圖形，若無一個(gè)導(dǎo)聯(lián)呈RS型,判斷為室速,否則進(jìn)行下一步室速的診斷和鑒別診斷--Brugada四步法13第十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日

第二步:任一胸導(dǎo)RS間距(R波的起點(diǎn)至S波波谷)>100ms者，判為室速，否則進(jìn)行下一步室速的診斷和鑒別診斷--Brugada四步法14第十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日第三步:有無房室分離，有房室分離者為室速，否則進(jìn)行下一步室速的診斷和鑒別診斷--Brugada四步法15第十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日第四步:V1、V6導(dǎo)QRS形態(tài)支持室速，其特征為:-如呈RBBB，V1呈R,QR,RS

型；前耳較大的左兔耳征；

V6呈QS、QR或RS型，R/S<1

-如呈LBBB，V1或V2的R波時(shí)間

>30ms；S波前支鈍挫，RS

間期>60ms;V6呈RS或QR型，

R/S<1室速的診斷和鑒別診斷--Brugada四步法16第十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日注意：Brugada四步法只適用于VT與SVT伴差傳或束支阻滯的鑒別診斷，對于SVT伴旁道前傳的鑒別，需要Antunes三步法室速的診斷和鑒別診斷--Brugada四步法17第十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日室速的診斷和鑒別診斷

--Antunes三步法Antunes三步法：室速與室上速伴旁道前傳的鑒別診斷18第十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日室速的診斷和鑒別診斷

--新四步法Vi/Vt：同導(dǎo)聯(lián)一雙相或多相QRS波群的起始40ms(Vi)和終末40ms(Vt)的電壓變化之比19第十九頁，共五十四頁，2022年，8月28日Vi/Vt的測量：同一導(dǎo)聯(lián)雙相或多相QRS波群的起始40ms和終末40ms的電壓變化之比室速的診斷和鑒別診斷

--新四步法20第二十頁，共五十四頁，2022年，8月28日室速的診斷和鑒別診斷

--新四步法21第二十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日

新四步法的實(shí)際運(yùn)用未見房室分離，故進(jìn)入下一步的aVR標(biāo)準(zhǔn),可見該導(dǎo)起始波形為“R”波

VT22第二十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日未見房室分離，aVR波起始也非“R”波,不符合任何BBB表現(xiàn)，故第三步診斷：

VT

新四步法的實(shí)際運(yùn)用23第二十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日按Brugada法,胸導(dǎo)有RS,第二步，V3可見RS>100ms,(110ms),診為VT。然而，按新四步法，前三步均步支持VT,第四步Vi/Vt>1，診為SVT

心內(nèi)電生理證實(shí)為SVT

新四步法的實(shí)際運(yùn)用24第二十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日新四步法和Brugada四步法比較25第二十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日J(rèn)點(diǎn)和J波J點(diǎn):QRS波群與ST段的交界處一個(gè)突發(fā)性轉(zhuǎn)折點(diǎn)

(結(jié)合點(diǎn))，標(biāo)志心室復(fù)極的開始

J波：J點(diǎn)后的頓挫，又稱Osborn波，ECG特點(diǎn)：

-發(fā)生在QRS波群降支，形狀為尖峰狀、拱頂狀或駝峰狀

-呈頻率依賴性,心率慢時(shí)明顯，心率快時(shí)可消失

-大多數(shù)出現(xiàn)在胸導(dǎo)聯(lián)(V2-V4),也可以出現(xiàn)在其它導(dǎo)聯(lián)26第二十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日J(rèn)點(diǎn)和J波27第二十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日早期復(fù)極綜合征

傳統(tǒng)認(rèn)為：早期復(fù)極綜合征是良性的、安全的

研究1：

NewEnglJMed2008;358:2016-2023

Result:Earlyrepolarizationwasmorefrequentincasesubjectswithidiopathicventricularfibrillationthanincontrolsubjects.(31%vs.5%,P<0.001)Conclusion:Amongpatientswithahistoryofidopathicventricularfibrillation,thereisanincreasedprevalenceofearlyrepolarization28第二十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日四個(gè)早期復(fù)極表現(xiàn)患者NewEnglJMed2008;358:2016-2023

29第二十九頁，共五十四頁，2022年，8月28日其中三個(gè)存在相關(guān)的VTNewEnglJMed2008;358:2016-2023

30第三十頁，共五十四頁，2022年，8月28日早期復(fù)極綜合征

研究2：NewEnglJMed2008;358:2078-2079

Cases：

對照組(代表總?cè)巳?:1395vs病例組(特發(fā)性VF):15

Result:

早期復(fù)極發(fā)生率:對照組3.3%vs

病例組60%(9/15)Conclusion1:

早期復(fù)極不總是良性的Conclusion2:

J波是發(fā)生惡性室性心律失常的重要預(yù)示,表示早期復(fù)極綜合征本身是心臟性猝死的高危因素31第三十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日ARVC的心電圖診斷32第三十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日ARVC的心電圖33第三十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日Epsilon波ARVC的心電圖34第三十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日

Epsilon波同時(shí)合并右胸導(dǎo)聯(lián)QRS局限性增寬ARVC的心電圖35第三十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日Brugada心電圖完全或不完全性RBBB并V1-3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(0.1mm以上)，典型者可合并T波倒置，三者合成為Brugada波三聯(lián)征

1型2型3型J波幅度≥2mm≥2mm≥2mmT波倒置直立或雙向直立ST段形態(tài)穹窿型馬鞍型馬鞍型ST段(后半部分)逐漸下降抬高≥1mv抬高<1mv注意：Brugada心電圖并不僅見于Brugada綜合征,在ACS、急性肺栓塞等均可出現(xiàn)，因此，以上ECG改變只是診斷Brugada綜合征的必要條件,而不是充分條件36第三十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日Brugada心電圖37第三十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日Brugada心電圖38第三十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日無創(chuàng)檢查之二

--

動(dòng)態(tài)心電圖

T波電交替（T-waveAlternans，TWA）

心率震蕩（HeartRateTurbulence，HRT）

39第三十九頁，共五十四頁，2022年，8月28日TWA相關(guān)研究一

--Gehi薈萃分析

MTWA異?；颊甙l(fā)生心律失常事件的風(fēng)險(xiǎn)為MTWA正常患者的至少2倍以上MicrovoltT-WaveAlternansMeta-Analysis.JACC2005,46:75-82.40第四十頁，共五十四頁，2022年，8月28日TWA相關(guān)研究二

--ALPHA研究

Methods：

446例心衰患者隨訪18－24個(gè)月一級終點(diǎn)：心臟性死亡＋危及生命的心律失常聯(lián)合終點(diǎn)Results：

TWA異常者(65%):年齡更大；NYHYIII級更常見，LVEF更低一級終點(diǎn)：TWA異常者（6.5％）VSTWA正常者(1.6%)

危險(xiǎn)比：TWA異常者/TWA正常者＝4.0Conclusion：

在NYHYII/III級的非缺血性心肌病患者，TWA異常與4倍的心臟性死亡及惡性心律失常相關(guān)，而TWA正常者預(yù)后較好PrognosticValueofT-WaveAlternansinPatientsWithHeartFailureDuetoNonischemicCardiomyopathy:ALPHAStudy.

JACC2007,50:1896-1904.41第四十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日TWA相關(guān)研究三

--MASTER研究Chowetal.AHA2007ScientificSessions;November6,2007.EndpointNegativeTWA(n=214)n(%)NonnegativeTWA(n=361)n(%)HR(95%CI)pLife-threateningventriculartachyarrhythmias22(10.3)48(13.3)1.26(0.76–2.09)0.3742第四十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日TWA目前的認(rèn)識

臨床研究眾多，但結(jié)論不一在預(yù)測惡性心律失?；蛐呐K性猝死的價(jià)值方面尚無定論，可作為一個(gè)參考指標(biāo)43第四十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日HRT(心率振蕩)

概念相關(guān)參數(shù)臨床意義44第四十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日HRT的概念HRT：是竇房結(jié)對于室性期前收縮的一種雙向的生理反應(yīng),主要表現(xiàn)為一個(gè)短暫的初期心率加速和緊接著的心率減速。它可由TO或TS這兩個(gè)參數(shù)來反映特征性HRT：見于正常人及低?；颊?/p>

HRT減弱或消失：表現(xiàn)為室早前后心律的RR間期無明顯變化，見于器質(zhì)性心臟病猝死的高?；颊?5第四十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日HRT相關(guān)參數(shù)振蕩起始(TurbulenceOnset,TO)是用百分比表示的室性早搏之后的正常心搏的間期與室性早搏之前的正常心搏的間期之差振蕩斜率(TurbulenceSlope,TS)是定量分析室早后是否存在竇性心率減速的參數(shù)46第四十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日HRT對AMI后死亡的預(yù)測價(jià)值HRT0：TO、TS均正常；HRT1：TO、TS中有一個(gè)異常；HRT2：TO、TS均異常MPIP研究和EMIAT研究：G.Schmidt.etal.Lancet.1999;353:1390–1396ISAR-HRT研究：

Barthel,R.etal.Circulation.2003;108:1221–122647第四十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日HRT對心衰死亡的預(yù)測價(jià)值

EPHESUS和

DINAMIT研究：HRT是缺血性心衰患者死亡的獨(dú)立預(yù)測因子

UK-HEART

和MUSIC

研究：HRT對缺血和非缺血性心臟病的中、重度心衰患者預(yù)后有重要的預(yù)測價(jià)值

兩個(gè)

(Frankfurt和Marburg

DCMdatabase)數(shù)據(jù)庫資料顯示:HRT

對非缺血性心衰患者的預(yù)測價(jià)值有限，不能有效預(yù)測心律失常事件

T.Kawasaki的研究(CircJ.2003;67:601-4)：HRT對HCM預(yù)后無預(yù)測價(jià)值48第四十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日目前對HRT的全球共識

HRT是近年來認(rèn)識的心電現(xiàn)象，反映了室早導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，引起壓力感受器反射介導(dǎo)的竇房結(jié)反應(yīng)。為深入認(rèn)識自主神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)特性提供了新的工具其測量標(biāo)準(zhǔn)基本達(dá)成共識，其病理生理機(jī)制也基本清楚幾個(gè)大規(guī)模前瞻性及回顧性研究已證實(shí)了：

HRT是心肌梗死患者預(yù)后的最強(qiáng)、獨(dú)立預(yù)測因子

HRT用在大規(guī)模前瞻性干預(yù)研究的時(shí)期已經(jīng)來臨

(共識中的原話)JACC.2008;52:1353-1365.InternationalSocietyforHolterandNoninvasiveElectrophysiology

Consensus49第四十九頁，共五十四頁，2022年，8月28日無創(chuàng)檢查之三

--食道電生理檢查

當(dāng)體表心電圖無法鑒別寬QRS心動(dòng)過速的性質(zhì)時(shí)，經(jīng)食道電生理檢查有助確診。以下表現(xiàn)提示室速：

-心動(dòng)過