小兒遷慢性腹瀉的診斷與治療

小兒遷慢性腹瀉的診斷與治療第一頁，共五十六頁，2022年，8月28日腹瀉病是一組多病因引起的以腹瀉癥狀為主的臨床綜合征。我國按腹瀉病程的長短分為急性腹瀉、遷延性腹瀉、慢性腹瀉。急性腹瀉病程≤2周，遷延性腹瀉病程超過2周~2個月慢性腹瀉指病程遷延≥2個月，甚至數(shù)年者。臨床又稱遷慢性腹瀉為“難治性腹瀉病”。慢性腹瀉分為慢性持續(xù)型和慢性復發(fā)型。國外的教科書和文獻大多將腹瀉持續(xù)超過2周者一起論述，稱為慢性腹瀉(chronicdirrhea)或持續(xù)性腹瀉(persistentdiarrhea，PD)。第二頁，共五十六頁，2022年，8月28日慢性腹瀉病的病因和發(fā)病機制正確認識小兒遷、慢性腹瀉的病因和危險因素對于指導小兒遷、慢性腹瀉的防治，降低腹瀉死亡率具有重要的意義。小兒遷、慢性腹瀉的病因復雜，包括感染、過敏、先天性酶缺陷、免疫缺陷、胰腺分泌不足、藥物因素、先天畸形等。大多數(shù)慢性腹瀉患者往往有急性腹瀉史。急性腸道感染是引起腹瀉遷延的主要原因。在HIV感染流行地區(qū)，慢性胃腸道感染(如隱孢子蟲感染)是重要的病因。第三頁，共五十六頁，2022年，8月28日缺乏感染證據(jù)的遷、慢性腹瀉患者，應查找其他與慢性腹瀉相關的病因，如蛋白過敏、繼發(fā)性雙糖(乳糖)不耐受等。第四頁，共五十六頁，2022年，8月28日慢性腹瀉會影響蛋白質、脂肪、碳水化合物等物質吸收、導致不同程度的營養(yǎng)不良、免疫功能低下和繼發(fā)感染等惡性循環(huán)狀態(tài)，是小兒腹瀉病死亡的重要原因第五頁，共五十六頁，2022年，8月28日免疫缺陷、腸分泌和胰分泌不足，腸道感染后腸黏膜修復不良是遷慢性腹瀉的重要因素。腸黏膜修復不良導致的后果是腸腔內營養(yǎng)物質吸收障礙、腸道對食物抗原和微生物抗原通透性增加，腸通透性改變可能反映了患兒腸黏膜成熟程度改變，并反映了繼發(fā)腸道感染的情況。一些關鍵的微量元素缺乏可影響腸黏膜修復功能，對腹瀉患兒予補鋅治療的薈萃分析資料顯示補鋅可縮短腹瀉病程、減輕病情。因此，推測鋅缺乏可能導致腸黏膜損傷時間延長、修復延遲。

第六頁，共五十六頁，2022年，8月28日遷、慢性腹瀉的病名因本病病程較長，屬中醫(yī)“久瀉”范疇。⑴從病因命名如冷瀉、臟寒瀉、疳積釀瀉等；⑵從瀉下物的性質、形態(tài)、癥情命名者如滑瀉、五更瀉、洞瀉等；⑶從臟腑命名如脾瀉、腎瀉、大腸瀉、小腸瀉等。眾多的病名中，有些內涵相似之處，如臟寒瀉與冷瀉相似；五更瀉與腎瀉有同。能準確反映小兒遷、慢性腹瀉特性的病名，當為“久瀉”。第七頁，共五十六頁，2022年，8月28日慢性腹瀉的機制

主要有①滲透性、②分泌性、③滲出性、④腸功能紊亂性。各種腹瀉機制在不同原因的腹瀉時，可同時存在，或以某一種為主。如營養(yǎng)不良時常為低動力性，導致細菌過度生長而引起分泌性腹瀉第八頁，共五十六頁，2022年，8月28日1、滲透性腹瀉（osmoticdiarrhea）指腸腔內存在未被消化吸收的高滲性、可溶性物質，由于其高滲作用，將腸組織中的水分吸引至腸腔內，遂使糞便稀化。發(fā)育成熟的腸細胞頂端的腸絨毛上的微絨毛能產生各種雙糖酶，如乳糖酶、蔗糖酶、異麥芽糖酶，分別將食物中的雙糖如乳糖、蔗糖、麥芽糖，分解成各種單糖，如半乳糖、葡萄糖和果糖。在葡萄糖（及半乳糖）轉運蛋白-1（SGLT-1）幫助下，葡萄糖、半乳糖和腸腔中的Na+與之結合，從腸腔內轉運至腸細胞內，并進入血液。第九頁，共五十六頁，2022年，8月28日1、滲透性腹瀉（osmoticdiarrhea）當各種原因引起雙糖酶缺乏，如乳糖酶缺乏可引起乳糖不耐受，未被小腸吸收的乳糖完整地到達結腸。在結腸細菌分解下，乳糖轉變成短鏈有機酸，腸腔滲透負荷增加，水分進入腸腔也隨之增加，使大便稀化。輪狀病毒性腸炎的腹瀉也為滲透性腹瀉，主要是輪狀病毒破壞部分小腸粘膜，使雙糖酶繼發(fā)性缺乏導致雙糖吸收障礙引起腹瀉。第十頁，共五十六頁，2022年，8月28日2、分泌性腹瀉（secretorydiarrhea）各種原因如腸毒素、細胞因子等激活了腸細胞內第二信使如cAMP、cGMP或Ca2+，促使隱窩細胞分泌Cl-增加，同時抑制腸腔內氯化鈉的吸收，導致腸腔內水分增多，大便成水樣。第十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日2、分泌性腹瀉（secretorydiarrhea）小腸中的水分被吸收入體內主要通過兩個途徑。一是從小腸黏膜上皮細胞間的緊密連接處進入細胞間隙，再至血液。其二，是隨著Na+的吸收而吸收。

Na+和Cl-的吸收障礙不太多見。腸細胞排Na+機制可受細胞內代謝改變的影響。近年研究發(fā)現(xiàn)輪狀病毒產生的腸毒素（NSP4）可引起Na+和水從腸細胞向腸腔內泌出，使腸腔內積累大量電解質和水分，所以輪狀病毒的腹瀉不僅與滲透有關，與腸道過度分泌也有關聯(lián)。第十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日3、滲出性腹瀉（exudativediarrhea）

由于小腸或（和）結腸黏膜組織發(fā)生炎癥病變時，腸黏膜完整性受到損害，黏膜組織炎變、脫落產生膿性、黏液膿性或血性糞便。糞便量一般不多，但常見紅、白細胞，多見于侵襲性致病菌等感染引起的結腸炎、小腸炎，或小腸結腸炎，也可見于炎癥性腸病，如潰瘍性結腸炎。

第十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日4、腸功能紊亂性腹瀉（motilitydisturbance）許多藥物、疾病和胃腸道手術均可改變腸道的正常運動功能，促使腸蠕動加速，以致腸內容物過快通過腸腔，與腸黏膜接觸時間過短，來不及被充分消化吸收。小兒過多的飲用含碳酸飲料，超越了小腸運送能力，也可引起腹瀉。第十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日慢性腹瀉病位（中醫(yī)）

古人常責于脾、腎、胃腸及下焦，并以此作為辨證的基礎。第十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日慢性腹瀉的中醫(yī)證候特征：本病常見證候為脾虛失運、脾腎陽虛，以脾虛失運證為主。遷延性腹瀉雖以脾虛失運證多見，但隨著病程延長，慢性腹瀉脾腎陽虛證逐漸增多。證候的轉化受年齡、病程、營養(yǎng)不良及消化吸收功能等的影響。第十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日脾虛失運證特征性癥候主要為大便清稀、夾食物殘渣、腹脹、面色萎黃、自汗、舌苔白膩；脾腎陽虛證特征性癥候主要為大便完谷不化、面色蒼白、睡時露睛、四肢不溫、舌苔薄白。兩證共性癥候主要為食欲不振、形體消瘦、肌膚松弛、精神萎靡、舌質淡、脈細弱等。脾虛失運證病位主要在脾胃；脾腎陽虛證，病位主要在脾胃腎第十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日1．中醫(yī)辨證規(guī)律

⑴辨病因病性①虛寒論古人辨治久瀉，多從虛寒著手。張景岳云（《景岳全書·小兒則》），：“小兒吐瀉證，虛寒者居其八九，實熱者十中一二”。

第十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日元·曾世榮（《活幼口議》）認為小兒“泄瀉不止”，證屬“腸胃虛寒”，“陰盛陽虧，臟腑虛寒”，……可發(fā)展為“泄瀉洞利，手足厥冷”及“滑不禁”。明·薛鎧引湯氏《保嬰攝要》云：“冷瀉者，乃脾胃虛寒，水谷不化而泄?！睂⒕脼a分為脾胃虛寒，脾氣虛寒，寒水侮土，脾胃虛弱，脾氣下陷，肝木乘脾六證。清·芝嶼樵客《兒科醒》描述：“……至若證變虛寒，則由元氣素虛，五臟虧損?；蛞蚝疀隹朔?，陽氣受傷，而見面色唇黯，吐瀉、手足并冷者，此屬脾土虛寒……。其次，或以病后，或以吐瀉，或以誤用藥餌，或受風寒而致氣微神緩，昏睡露睛，痰鳴氣促，驚跳搐搦，如俗所謂慢驚者，此屬脾腎虛寒之候……?！?/p>

第十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日

根據(jù)以上觀點，可歸納從虛寒辨證的一般規(guī)律：虛寒瀉產生的原因為稟賦不足，調護失宜，飲食不節(jié)，誤食藥餌或寒涼攻伐，吐瀉或他病之后陽氣虧虛。其病位在脾腎胃腸，主要表現(xiàn)為脾胃虛寒，脾腎虛寒。第二十頁，共五十六頁，2022年，8月28日②寒濕論《素問·陰陽應象大論》云：“濕勝則濡瀉”。明·喬采《幼幼心裁》認為：“泄瀉有寒濕，有純濕，有積食，有傷元氣下陷，泄瀉皆屬于濕。”“泄瀉腸滑不止者，此濕傷元氣下陷也?！薄骸靶篂a青白，乳食不化，不思乳食，腹痛，四肢冷，面晄白，不作渴”，與小兒遷、慢性腹瀉證候頗為相似。清·黃巖對寒濕的證候也作了較詳細的描述：“或瀉下白色不臭，或完谷不化，乳食不變，唇口淡白，口氣不熱，渴喜熱飲，神疲氣短，手足清冷或臍下皮冷者，寒濕也?！钡诙豁摚参迨?，2022年，8月28日現(xiàn)代醫(yī)家認為久瀉不愈，責之脾虛，脾虛日久，累及于腎，終至脾腎陽虛。脾虛瀉，脾腎陽虛瀉為小兒久瀉的常證。久瀉傷陽，臨床尚常見傷陽、陰陽兩傷的變證。小兒久瀉的癥狀既有大便性狀、色澤、氣味等的變化，又有全身虛弱表現(xiàn)，故對其辨證常采取局部和整體相結合的方法。第二十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日江育仁教授認為久瀉除常見傷陽、陰陽兩傷的變證外，尚有正虛邪戀的虛實夾雜癥。此類患兒“平素體稟不足，感染濕熱之邪，深伏腸胃而導致瀉久不止。癥見面色萎黃，精神萎倦，作惡納呆，腹脹泄利，四肢欠溫，舌苔淡黃膩，舌質淡紅，屬脾氣已虛，而濕熱之邪留戀末解?！钡诙?，共五十六頁，2022年，8月28日午雪嶠認為，小兒久瀉“究其病因，不外脾腎陽虛或脾陰大傷，故脾陰虛之證，癥見皮膚干枯，口渴唇紅，舌紅少苔，或光滑無苔，小便不利而或傷陰泄瀉之證，比比皆是?！瘪R新云則認為久瀉多虛中夾積。

指出“腹瀉日久，脾氣虧虛，運化失職，遷延不愈，積滯也隨之而生，則形成虛實夾雜證，舌中有少許厚膩者，是辨證要點。”胡翹武認為脾虛肝旺亦為小兒久瀉的常見原因。

“若驚恐氣下，神不守舍，逆亂氣機，累及腸腑，而發(fā)泄瀉，便如鶩溏，小腹隱痛且墜，時或心悸，驚惕，面色青晦，脈舌無多大變化。此證小兒罹之尤多?！钡诙捻?，共五十六頁，2022年，8月28日小兒久瀉辨證的一些特殊的方法。

劉弼臣教授、王鵬飛教授分別描述了望肛門和望上腭的辨證規(guī)律。寒瀉肛門色淡皺褶潮粘；虛瀉肛門不淡不紅；脾胃虛弱上腭白，如蒙乳皮狀；氣血雙虧上腭粉紅或淡白色；虛者上腭淺黃；虛寒瀉腭前、腭后均為粉紅色，二臼齒處乳白，中柱乳白；脾腎虛虧臼齒處乳白色且厚。第二十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日總結上述，現(xiàn)代醫(yī)家認為常見證型:常證:

脾虛失運脾腎陽虛正虛邪戀脾虛夾積脾虛肝旺變證:

傷陰傷陽陰陽兩傷第二十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日2．遷、慢性腹瀉的治療遷慢性腹瀉的治療是系統(tǒng)工程，包括：

飲食調理水電酸堿平衡正確使用抗生素（有感染依據(jù)）微生態(tài)制劑消化酶的應用（胰腺分泌不足者）腸粘膜保護劑中醫(yī)中藥（口服中藥、中藥外敷、推拿捏脊等）

第二十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日⑴一般治療調整飲食本人認為調整飲食是治療遷慢性腹瀉最重要的治療措施及時調整飲食結構是必須且基本的。了解喂養(yǎng)史更顯重要，家長的配合是成功的關鍵。母乳喂養(yǎng)者繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，要素飲食是腸黏膜損傷者最理想的食物。主要含有已消化的氨基酸、葡萄糖和脂肪，僅需極少腸腔內和黏膜表面絨毛上的消化，適用于吸收不良綜合癥患兒，根據(jù)蛋白質、碳水化合物、脂肪來源，結合患兒的狀況不同而選用。重癥患兒要注意水、電介質的平衡。第二十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日對于慢性非特異性腹瀉的幼兒，一般發(fā)育良好，其致病的因素包括過量攝入碳酸飲料、果汁引起的非消化性碳水化合物吸收不良、脂肪攝入不足等。應改變患兒的飲食結構、減少果汁量，提升脂肪攝入量到每天總熱卡的40%。第二十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日喂養(yǎng)不當常引起腹瀉，尤其人工喂養(yǎng)者較多見。喂養(yǎng)時食物量過多、過少或質不當，如過早的喂給大量淀粉或脂肪類食物或突然改變食物品種等均易引起腹瀉。用等量米湯或水稀釋牛奶或其他代乳品喂養(yǎng)２－３天，以后逐步恢復正常飲食。６個月以上小兒可選用粥、面條、或爛飯，加些蔬菜、魚或肉末等?？杉有迈r水果汁或水果補鉀。每日加餐一次,以乳品喂養(yǎng)為主者逐步加大谷類食物。對雙糖不耐受者改用葡萄糖水果的問題：可進食蘋果，暫停獼猴桃、李、梨、火龍果、香蕉等水果。第三十頁，共五十六頁，2022年，8月28日對于過敏性腹瀉，根據(jù)過敏食物的檢測結果進行嚴格的飲食管理，避免接觸過敏原。但不應該限制已經(jīng)耐受的食物。添加輔食時要逐一添加，嚴格遵守由少到多，由一種到多種添加原則。嬰兒通常能耐受強化水解酪蛋白配方奶，如仍不耐受，可采用氨基酸為基礎的配方奶。第三十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日重癥病例，口服營養(yǎng)物質不能耐受者，可采用靜脈營養(yǎng)—腸道外營養(yǎng)療法。氨基酸氨基酸是蛋白質的基本單位，小兒氨基酸液中增加了支鏈氨基酸、酪氨酸、半胱氨酸、?；撬岷途彼?，減少了蛋氨酸和苯丙氨酸。高氨基酸血癥和高氮質血癥時禁用。脂肪乳是一種具有較少容積的等張液，是人體的主要供能物質。血小板減少、肝腎功能不全及嚴重感染時慎用。碳水化合物葡萄糖是非蛋白質熱量的主要來源，也是起滲透作用的主要因素。注意：周圍靜脈輸注濃度超過10%可能會引起靜脈炎。維生素A、D和B族維生素及微量元素鐵、鋅、硒等對腸粘膜的修復是必需的營養(yǎng)物質。第三十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日抗生素的問題對慢性腹瀉患兒一般不主張用。如明確病原體，盡量使用小劑量、窄譜，非聯(lián)合用藥，避免長期使用廣譜抗生素引起菌群失調性腹瀉。已確診為腸道菌群失調腹瀉，則應停用原抗生素，根據(jù)菌群分析及抗菌藥物敏感試驗選擇合適抗生素，并可用一些微生態(tài)制劑或菌群調節(jié)劑。

第三十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日微生態(tài)制劑首選雙歧桿菌類制劑。菌群調節(jié)劑或菌群促進劑菌群調節(jié)劑消耗腸內氧分促進厭氧菌生長，菌群促進劑如乳果糖等低聚糖可促進雙歧桿菌的生長，乳糖和蔗糖有促進乳桿菌生長的作用。第三十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日胰分泌不足者大便中長期有奶瓣，有餿味、或酸味，腹脹者可能為胰分泌不足，可用多酶片，多酶片中含胰脂酶、胰淀粉酶、胰蛋白酶。第三十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日腸粘膜損傷者侵襲性細菌所致者，如侵襲性大腸桿菌、慢性痢疾及其他可引起膿血便的病原體所致慢性患者，便培養(yǎng)陰性，但大便常規(guī)中反復有少量白細胞，紅細胞者，為腸粘膜損傷可能性大，應停用抗生素，可繼用蒙脫石散，微生態(tài)制劑，維生素A、D和B族維生素及微量元素鐵、鋅、硒。亦可用中藥加云南白藥灌腸，慢性痢疾可加用黃連素灌腸。

第三十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日腸粘膜保護劑

蒙脫石散（思密達）為一種天然的鋁和鎂的硅酸鹽，能固定吸附病菌和毒素，保護受損腸粘膜，減少粘膜溶解和粘膜破壞，且不干擾腸道正常吸收功能。第三十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日維生素的補充維生素A、D維生素B族：可用干酵母：含酶、煙酸、葉酸VitB1、B2、B6、B12葉酸第三十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日鈣拮抗劑（如心痛定、腦益嗪）（文獻報導）鈣通道阻滯劑治療腹瀉的機理可能為：（1）能解除平滑肌痙攣，減輕腸蠕動，降低腸腔內壓力。（2）抑制組織胺等化學介質的釋放，減少消化液分泌。（3）可阻止Ｃａ2＋內流入細胞內，故可促進回腸、結腸對鈉離子、氯離子和水分的吸收。心痛定劑量為，分三次口服，7天無效者停藥。腦益嗪劑量3～5mg.kg.d,分三次口服。第三十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日654－2能明顯松馳胃腸道平滑肌、解除微血管痙攣、抑制腺體分泌和鎮(zhèn)痛，具有止瀉，減少哭鬧不安發(fā)生率，增加腸道血液供應，從而間接地抑制病毒、細菌繁殖等作用。有人使用654－2治療40例遷延性腸炎患兒，總有效率95%，而使用抗生素的對照組，總有效率僅55%，兩組比較有非常顯著性差異(p<0.01)。

第四十頁，共五十六頁，2022年，8月28日聯(lián)合用藥思密達、回春生（媽咪愛）與培菲康膠囊聯(lián)合口服治療思密達、消炎痛、654－2、ＶｉｔＫ3四藥聯(lián)合保留灌腸，可使藥液直接作用于腸粘膜第四十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日

⑵中醫(yī)治法中醫(yī)中藥、傳統(tǒng)醫(yī)學被證明對小兒遷、慢性腹瀉的治療有良好的療效。第四十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日常用中醫(yī)治法小兒遷慢性腹瀉的病位主要在脾胃腎，亦可涉及到肝，其病機與虛、滯、濕、寒密切相關。

健脾益氣，溫腎健脾是本病的主要治法脾虛運化失司、水濕不化是本病遷延不愈的關鍵，故常以健脾益氣配合運脾化滯、利水滲濕法治療。瀉久脾虛及腎，脾腎陽虛，溫腎健脾亦為本病的常用治法。久瀉不止者常配合澀腸，中焦虛寒者常予溫中，損及陰津者則予滋陰。脾虛肝旺，木乘風動者，予健脾和肝治療。第四十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日常用中醫(yī)治法補法是古代醫(yī)家治療小兒久瀉常用的方法。久瀉的治法主要包括補脾，溫腎，升提，固澀。一般規(guī)律為：脾胃虧虛者補脾，久瀉及腎者溫腎，氣虛下陷者升提，滑脫不禁者固澀。注意：久瀉脾虛用甘溫之品固然可健脾，但甘味能助濕，過用甘味之品，于治瀉不利。久瀉脾胃虛寒，脾病及腎，腎虛不能固澀，須澀斂之品，但用之太早,腸內濕濁之邪未盡，必有閉門留寇之弊。第四十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日常用中醫(yī)治法⑴健脾益氣法小兒久瀉，脾胃氣虛，運化無權。因此，治氣虛時多從健脾著手，健脾時借助補氣。常用方：七味白術散、參苓白術散、四君子湯、補中益氣湯。常用健脾益氣藥有：白術、山藥、茯苓、扁豆、芡實、蓮肉、黨參、黃芪、炙甘草等。我們一般加用檀香、陳皮、半夏理氣運脾燥濕。第四十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日常用中醫(yī)治法⑵溫腎扶陽法主要癥候：為大便完谷不化或無兼夾、面色蒼白、睡時露睛、四肢不溫、舌苔薄白。治法：溫腎扶陽常用方有附子理中湯、四神丸等。常用藥有附子、干姜、肉桂、補骨脂、益智仁等。第四十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日常用中醫(yī)治法⑶澀腸止瀉法適用于泄瀉日久，邪氣已衰，脾腎虛寒者。常用澀腸止瀉的方劑有四神丸、桃花湯。常用藥物有訶子、赤石脂、石榴皮、烏梅、罌粟殼、龍骨、牡蠣、五味子等。董廷瑤教授認為，應用澀腸止瀉法必須具備四個條件：①舌潔；②腹軟；③溲通；④身無熱。這樣，才為適宜。凡外邪未除，誤用固澀之品，則易“閉門留寇”，轉生他變。第四十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日常用中醫(yī)治法（4）益氣健脾消