寬心動過速的鑒別診斷個人體會和進展

寬心動過速的鑒別診斷個人體會和進展第一頁，共七十五頁，2022年，8月28日什么是寬QRS？正常心電圖QRS寬度？寬QRS：QRS寬≥120ms第二頁，共七十五頁，2022年，8月28日窄QRS與寬QRS第三頁，共七十五頁，2022年，8月28日QRS為什么要變寬？第四頁，共七十五頁，2022年，8月28日正常情況下，P波寬還是QRS寬？第五頁，共七十五頁，2022年，8月28日QRS之所以寬的原因之一是心內膜向心外膜整體除極，當整體除極消失，QRS變寬第六頁，共七十五頁，2022年，8月28日整體除極消失的狀況束支阻滯真性阻滯功能性阻滯分支阻滯真性阻滯功能性阻滯異位激動點早搏逸搏起搏室速預激第七頁，共七十五頁，2022年，8月28日QRS之所以寬的原因之二整體除極存在，當傳導速度變慢，QRS變寬第八頁，共七十五頁，2022年，8月28日傳導速度變慢的狀況希浦束病變藥物作用抗心律失常藥抗抑郁藥物中藥電解質等異常高鉀酸中毒第九頁，共七十五頁，2022年，8月28日正常情況下，QRS之所以寬的原因之三速度加快后心電圖第十頁，共七十五頁，2022年，8月28日寬QRS心動過速可能見于：室性心動過速（80％）室上性心動過速伴以下狀況伴束支阻滯或差異性傳導（15%）伴旁道下傳（1-5%）伴藥物或電解質作用伴心室內傳導減慢（外科手術后）心室起搏第十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日何謂室上速？何謂室速？室上速：希氏束及以上激動傳導到心室引起的QRS頻率超過100次/分室速希氏束以下的激動點產(chǎn)生沖動引起的QRS頻率超過100次/分第十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日寬QRS心動過速最常見的機制正常傳導SVT伴差傳或束支阻滯SVT經(jīng)旁路前傳室速心臟起搏第十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日是否所有的寬QRS心動過速都需要鑒別診斷？第十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日男，暈厥1次，住院期間突發(fā)心動過速，伴意識模糊，低血壓。心電圖如下：第十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日不是所有寬QRS心動過速都需要鑒別？第十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日鑒別寬QRS的壞處和好處壞處耽擱時間浪費精力好處更正確的處理病人病人的預后判斷預防治療第十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日男性，79歲，突發(fā)寬QRS心動過速，血流動力學穩(wěn)定，是否鑒別？第十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日以下鑒別方法，只能選一種

你選擇哪一種？病史體檢特殊方法心電圖分析第十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日選擇何種鑒別方法與我們的水平有關心電圖分析水平高應首選心電圖分析心電圖分析水平不高，可選擇其它方法第二十頁，共七十五頁，2022年，8月28日第一步：提高我們心電圖鑒別能力第二十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日Brugada流程等早就作出來了第二十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日我的意見：Brugada流程外國人才懂還有其他方法可以鑒別：電軸QRS波的整體形態(tài)Vi/VtaVR的診斷價值第二十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日電軸是否對WQT的鑒別診斷有價值？何謂電軸？正常電軸SVT的電軸正常下傳束支阻滯和分支阻滯差異傳導VT的電軸第二十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日何謂電軸，正常電軸的方向？左右心室除極時的總方向，一般與最大向量相一致一般所謂電軸是指額面的心電最大向量正常心電向量指向左下，為什么？額面導聯(lián)圖第二十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日排球從內向外除極除極心電向量會相互抵消留下碗口后，心電向量會背離碗口第二十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日問題一：心室的碗口在哪里？問題二：心室的除極向量指向哪里？第二十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日SVTQRS電軸的指向無束支阻滯及差傳伴右束支阻滯伴左束支阻滯伴差傳（表現(xiàn)為左束支和右束支阻滯）第二十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日右束支傳導阻滯:除極于室間隔→左室→右室,QRS終末部分延長,形態(tài)改變第二十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日右束支阻滯的電軸在額面上，向量環(huán)大多指向左下額面導聯(lián)圖第三十頁，共七十五頁，2022年，8月28日完全性右束支傳導阻滯

第三十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日左束支傳導阻滯:室間隔除極從右向左-I,V5,V6的q波消失,除極向量向左后-QRS主波增寬粗鈍第三十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日左束支阻滯的電軸在額面上，向量環(huán)往往略偏上，但左偏一般不超過-30?。額面導聯(lián)圖第三十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日完全性左束支傳導阻滯第三十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日室上速伴差異性傳導的電軸類似左束支類似右束支第三十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日SVT電軸只會出現(xiàn)在哪些區(qū)域？第三十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日由此可以推測，SVT伴束支阻滯或伴差異性傳導極不可能出現(xiàn)電軸極度右偏。西北艱難之地，室速之地，死亡之地WQT電軸極度右偏支持室速診斷?。?！接近100％第三十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日電軸無人區(qū)，是否為室速第三十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日是否為電軸極度右偏第三十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日電軸出現(xiàn)矛盾狀況，一般是VT看起來是左束支阻滯，電軸卻右偏看起來是右束支阻滯，電軸卻左偏第四十頁，共七十五頁，2022年，8月28日左束支阻滯圖形，電軸右偏VT第四十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日右束支阻滯伴電軸左偏VT第四十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日從束支阻滯衍生而來，QRS波的形態(tài)QRS波整體形態(tài)QRS波單個形態(tài)第四十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日V1-V6QRS波整體形態(tài)向上，此為室速抑或室上速？第四十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日V1-V6QRS整體向下，100%為室速第四十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日V1-V6QRS從不出現(xiàn)RS/rs波

此是室速還是室上速？沒有RS波，敏感性15％，特異性接近100％第四十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日QRS特殊指標（Vi/Vt）Vi（起始）Vt（終末）第四十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日Vi/Vt的理論基礎由室上速導致的寬QRS心動過速，室間隔起始激動仍舊迅速，室內傳導的延遲導致QRS波群增寬發(fā)生在QRS波的中末段。由室速導致的寬QRS心動過速，起始激動經(jīng)心肌傳導，速度較慢；當沖動到達希－浦系統(tǒng)后，剩余心肌的傳導速率才加快。第四十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日40ms的Vi/Vt第四十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日第五十頁，共七十五頁，2022年，8月28日第五十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日第五十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日Vi/Vt局限性浦氏纖維網(wǎng)來源的室速不能用此方法合并部分部位陳舊心肌梗死或外科手術后的病人不能用此方法第五十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日aVR導聯(lián)的診斷價值第五十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日第五十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日第五十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日第五十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日第五十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日第五十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日第六十頁，共七十五頁，2022年，8月28日第六十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日第六十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日第六十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日第六十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日第六十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日第六十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日第六十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日第六十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日第六十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日非心電圖判斷方法病史能否判斷查體能否判斷特殊方法能否判斷第七十頁，共七十五頁，2022年，8月28日病史能否判斷病人反復發(fā)作心動過速20年，此次發(fā)作性質特點和以前一樣病人既往無心動過速史，一周前突發(fā)心肌梗死，1小時前突發(fā)心動過速病人有器質性心臟病史病人發(fā)作心動過速時曾出現(xiàn)低血壓等血流動力學不穩(wěn)定狀況病人心動過速呈突發(fā)突止藥物使用史（Ⅰ類抗心律失常藥物）第七十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日查體能否判斷頸靜脈可見炮波聽診S1強弱變化收縮壓逐次變化，與呼吸有關增加迷走神經(jīng)張力，心動過速終止增加迷走神經(jīng)張力，心動過速減慢