兒童ITP診療進(jìn)展jiangyi

兒童特發(fā)性血小板減少性紫癜診療進(jìn)展北京兒童醫(yī)院血液病中心吳潤(rùn)暉兒童ITP診療現(xiàn)狀1965ShulmanetalITPplasmafactorisanIgGantibody確認(rèn)免疫機(jī)制1975Dixonetal

IgGassociatedwithplatelet概述雖然既往有許多相關(guān)報(bào)道，但多為回顧性、病例數(shù)量較少，缺乏系統(tǒng)的前瞻性的大宗報(bào)道大范圍的兒童ITP的工作協(xié)作組成立IntercontinentalChildhoodITPStudyGroup（ICIS）NORDIC地區(qū)協(xié)作組日本兒童ITP協(xié)作組等前瞻性、系統(tǒng)性、大樣本進(jìn)行有關(guān)ITP的調(diào)查研究現(xiàn)已逐步發(fā)表了一些相關(guān)的大宗病例報(bào)道概述常伴有前驅(qū)感染史ICIS2540名病人中50%：前21天、1-10歲占多數(shù)（60.2%），而<1歲，>10歲相對(duì)較少日本184例:41%，上呼吸道感染多見(jiàn)、皰疹、風(fēng)疹、麻疹、EBV或CMV我院262例：63.0%，＜1歲78.1%有前驅(qū)史，以上呼吸道感染多見(jiàn),疫苗接種7.3%、還有腹瀉以及皰疹病毒、CMV、EBV、COX等常見(jiàn)病毒感染概述近年來(lái)疫苗接種后并發(fā)ITP的報(bào)道日益增多Black等：麻風(fēng)腮疫苗后六周內(nèi)ITP發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)度顯著升高Neau等：乙肝病毒疫苗與ITP的相關(guān)性卡介苗、百白破、脊灰糖丸、乙腦、流感疫苗等我院7.3%：＜1歲居多，以白百破及脊灰糖丸多見(jiàn)，其次乙肝疫苗、乙腦及流腦疫苗疫苗相關(guān)性ITP發(fā)展類似于病毒或細(xì)菌感染，多呈一過(guò)性，能夠自愈，不影響疫苗使用效果疫苗相關(guān)ITP臨床及預(yù)后與病毒等前驅(qū)感染相關(guān)ITP無(wú)差異概述機(jī)制復(fù)雜：多認(rèn)為是由免疫機(jī)制所介導(dǎo)GP與病原微生物間存在相同或相似的抗原決定簇，感染時(shí)機(jī)體產(chǎn)生的抗病毒抗體可與血小板膜抗原發(fā)生交叉反應(yīng)抗病毒抗體與相應(yīng)抗原形成免疫復(fù)合物附著于血小板表面——單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞病毒感染后產(chǎn)生的抗體為免疫介導(dǎo)的暫時(shí)性免疫反應(yīng)——急性過(guò)程有前驅(qū)感染及疫苗接種史的患兒病程以急性型多見(jiàn)，無(wú)前驅(qū)病史病例較多發(fā)展為慢性/難治性ITP概述發(fā)病率

4-5/10萬(wàn)，常為一個(gè)良性疾病過(guò)程性別：<1歲、1-10歲、>10歲三組病人中男女比例逐步下降（分別為1.71、1.16、1.07）:年齡<1歲男性高發(fā)發(fā)病時(shí)血小板<20×109/L比例相同高發(fā)年齡：2-5歲（1-6歲）概述高發(fā)季節(jié)：ICIS報(bào)道春季到初夏是發(fā)病高峰，秋季發(fā)病最低1986年北京兒童醫(yī)院對(duì)974例病人的統(tǒng)計(jì)調(diào)查結(jié)果相同起病時(shí)pt數(shù)量ICIS<20×109/L的嚴(yán)重pt減少多，約占80%左右NORDIC協(xié)作組:>50%pt<10×109/L

629 20*(3.2%) 150(23.8%) 459(73%)InitialPlateletcounts

<20x109/LBleeding: Severe Moderate Mild/None*1childwithfatalICHNumberofchildren(%)ICISRegistryII

n=1‘015出血表現(xiàn)AsphoAbstract2005概述臨床出血情況大多數(shù)病人表現(xiàn)為輕度皮膚出血點(diǎn)只有3%的病人有嚴(yán)重的出血情況可能的原因是：此時(shí)外周血pt體積偏大——較大體積的pt有更強(qiáng)的粘附、聚集功能，代償了pt減少造成的出血傾向因此：?jiǎn)我詐t數(shù)量作為出血危險(xiǎn)因素的判斷是不準(zhǔn)確的，更應(yīng)該考慮臨床出血情況臨床過(guò)程多很平靜沒(méi)有嚴(yán)重的出血無(wú)論是否接受治療，大多很快恢復(fù)正常。Bolton-Maggs報(bào)道：2周后>50×109/L>50%，4周75%。NORDIC協(xié)作組：1/21月內(nèi)恢復(fù)，2/33月內(nèi)恢復(fù)，6月時(shí)<20×109/L僅10%pt>20×109/L時(shí)間：6月91%、12月94%、18月96%療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)近期：有效：治療后pt>100×109/L；顯效：治療后pt＞50×109/L，或較原水平升高值＞30×109/L，但未達(dá)到100×109/L，出血情況有好轉(zhuǎn)；無(wú)效：治療后pt未上升，出血情況無(wú)好轉(zhuǎn)。1997年國(guó)內(nèi)修訂標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)期療效評(píng)判治愈：出血消失，pt＞100×109/L，持續(xù)2月以上。好轉(zhuǎn)：出血消失，連續(xù)3次pt＞50×109/L，或較原水平升高＞30×109/L，持續(xù)時(shí)間達(dá)2月以上者。進(jìn)步：出血減輕，pt數(shù)有所上升，持續(xù)時(shí)間不足2月者。不良：未達(dá)上述水平。分型急性型：pt<150×109/L，病程≤6個(gè)月。反復(fù)型：經(jīng)過(guò)治療或觀察后曾達(dá)到長(zhǎng)期治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，但停止治療后，pt再次下降低于等于原水平。慢性型：pt減少<150×109/L，病程＞6個(gè)月。難治性：經(jīng)過(guò)常規(guī)提高pt治療或經(jīng)其他免疫抑制劑治療或切脾治療pt仍<30×109/L伴較嚴(yán)重的活動(dòng)性出血，病程>3-6月。重型難治型：經(jīng)過(guò)常規(guī)提高pt治療或經(jīng)其他免疫抑制劑治療或切脾治療pt仍<10×109/L伴嚴(yán)重的活動(dòng)性出血，病程>3-6月。StandardizationofITP-ICISExpertMeeting2006

-DefinitionsofITPDiagnosis:

Bleedingandisolatedthrombocytopenia<150x109/LinanotherwisehealthyindividualPartial:RevoverycontinuousStage1EarlyrefractoryITP:

1.0-12weeks2.StageIIorIII(within2weeksafterintervention)3.exclusionofotherdiseasesRefractoryITP:

1.12-52weeks2.StageIIorIIIwithin2weeksafterinterventionChronicITP:

>52weeks,continuousStageI-IIIIntermittentITP:intervalsof>12weekswithoutITPRemitting-relapsingITP:intervals<12weekswithoutITPStandardizationofITP-ICISExpertMeeting2006

-StagingofITPstagesbleedingPltcountx109/LmanagementSkin/mucosaOtherbleedings1minor/mildNormallifestyleFewpetechiaeandsmallbruisesOccasionalepistaxis,stoppedbyappliedpressure

BuccalbloodblistersNootherbleeding>10-150Consentforobservation2ModerateTroublesomelifestyleNumerousnewpetechiaeandlargebruises(>5cmdiameter)Intermittentepistaxislongerthan15mindespiteappliedpressureIntermittentbleedingfromgums,lips,buccal,oropharynx,orgastrointestinal.

Hypermenorrhagia,hematemesis,hematuria,melena>10-20PunctualinterventiontoreachStage13Severe,lifethreateningExtensivepetechiaeandlargebruisesContinuousbleedingfromgums,buccal,oropharynx

Suspectedinternalhemorrhagia(brain,lung,muscle,joint,others)<10-20interventionStandardizationofITP-ICISExpertMeeting2006

-InterventionResponseRatesCompleteresponse:

>150x109/Lin2measurementswithin4weeksPartialResponse:>50x109/Lwithin1weekafterintervention,Stage1MinimalResponse:>20x109/Lwithin1weekafterintervention,Stage1

Noresponse:<20x109/Lwithin1weekafterintervention,StageII-IIIStandardizationofITP-ICISExpertMeeting2006

-ExclusionChecklistHistoryFamilialthrombocytopenia,immunedisordersCoexistingdisordersFrequentinfectionsRash,arthritisDrugsResponsesto“ITP”-interventionsTestsBloodsmear,reticulocytes,indices,FACSBonemarrowandstemcellculture,FACSUltrasoundabdomen,thorax-XR(organomegalies)SerologyofHepA,B,C,HIV,EBV,CMV/liver-andkidneyabnormalties/IgG/M/A,LDH,ANA,Coombs,CH50SevereBleeding診斷缺乏“Golden-standard”–Exclusiondisease僅有血小板減少而沒(méi)有其他明顯原因建議：病史、體檢、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)+外周血涂片，除外其他原因的血小板減少必要時(shí)進(jìn)行相關(guān)特殊檢查病史出血癥狀：類型、程度、時(shí)間、既往外傷性操作凝血情況前驅(qū)病史：近期（6周之內(nèi)）病毒/暴露于病毒或提示免疫缺陷的反復(fù)感染；自身免疫性疾病癥狀藥物:

引起血小板減少肝素、奎寧、磺胺、引起出血的阿斯匹林藥物應(yīng)用感染情況，其他系統(tǒng)癥狀危險(xiǎn)因素：HIV感染，包括母親的HIV狀態(tài)血小板減少的家族史或血液系統(tǒng)疾病史兒童<6月，要詢問(wèn)圍產(chǎn)期和母親的病史合并狀態(tài)：可以增加出血的生活情況，包括暴力和潛在的危險(xiǎn)性活動(dòng)查體出血癥狀：出血類型（包括眼底出血）、出血的嚴(yán)重度肝、脾及淋巴結(jié)；輕度的脾大可以出現(xiàn)于兒童，特別是嬰幼兒，估計(jì)10-12%，中重度脾腫大可以基本否定ITP診斷感染表現(xiàn)提示先天性疾病的畸形狀態(tài)，包括骨骼異常、耳聾血常規(guī)同ITP診斷一致：血小板減少，血小板形態(tài)正常/較大，應(yīng)無(wú)巨型血小板（RBC）RBC形態(tài)正常WBC形態(tài)正常同ITP診斷不一致明顯的巨大血小板。紅細(xì)胞破碎、多形、嗜多染（除非是對(duì)出血的反應(yīng)），巨大、有核的紅細(xì)胞。白細(xì)胞增加或減少，伴幼稚或不正常的細(xì)胞（然而在兒童ITP中異常淋巴細(xì)胞和嗜酸細(xì)胞可以看到）。骨髓穿刺一致觀點(diǎn)病史、查體、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)計(jì)外周血涂片都支持ITP診斷，且開(kāi)始治療應(yīng)用的是IVIG（IVIG對(duì)骨髓沒(méi)有影響），則不需要作，如果需要應(yīng)用激素則需先進(jìn)行骨穿檢查來(lái)除外其他疾病如白血病、再障，如果對(duì)常規(guī)ITP治療2-3周無(wú)效，特別是對(duì)激素治療無(wú)效時(shí)，必須進(jìn)行骨穿檢查。我們的經(jīng)驗(yàn)是應(yīng)用激素前或?qū)υ\斷尚有疑問(wèn)時(shí)一定先進(jìn)行骨穿檢查血小板抗體目前應(yīng)用的三種方法血清特異抗體檢測(cè)免疫熒光法——均沒(méi)有足夠的敏感性和特異性血小板特異膜糖蛋白（IIb/IIIa,Ib/IX）抗體測(cè)定：敏感性50-65%，特異性：90%某些非免疫性亦可增高：如敗血癥、AA

dosenotassistinthediagnosisPAIgG升高缺乏特異性文獻(xiàn)例數(shù)敏感性

%特異性

%Brigtonetal.Blood.1996;88:194前瞻對(duì)照1587426Warneretal.BrJHaematol.1999;104:442前瞻對(duì)照817819血小板抗體MAIPA能區(qū)分免疫性和非免疫性血小板減少，有助于ITP診斷?！罢靶匝芯?例數(shù)陽(yáng)性率特異性—————————————————————Brightonetal 81 49 78Warneretal 81 66 92McMillanetal 282 56 93__________________________________________

Brightonetal.Blood1996;88:194-201 Warneretal.BrJHaematol1999;104:442-447 McMillanetal.JThrombos

Haemostas;2003;1:485-491血小板抗體鑒別診斷排他性診斷：排除其他周?chē)匝“鍦p少有時(shí)出血點(diǎn)、瘀斑出現(xiàn)時(shí)間更長(zhǎng)，超過(guò)數(shù)周、月，就要警惕先天性疾病有可能引起類似ITP癥狀的先天性疾病年幼兒（生后數(shù)月內(nèi)）WiskottAldrichsyndromeBernardSouliersyndrome其他年長(zhǎng)兒FanconianemiaVonWillebrand’sdiseasetypeIIB嚴(yán)重骨髓疾病-ALL,AA鑒別診斷在年長(zhǎng)兒（>10歲）更易發(fā)生慢性ITP，要注意其他伴隨血小板下降的自身免疫性疾病，特別是SLE和抗磷脂綜合征，應(yīng)加入相關(guān)檢查在HIV感染的兒童，可以血小板減少為首發(fā)癥狀在急診和ICU病房：當(dāng)幼兒首診時(shí)有出血點(diǎn)和瘀斑，常要同腦脊髓膜炎和非意外傷害鑒別出血?dú)v史ITP先天性1、出血/紫癜何時(shí)發(fā)生最近長(zhǎng)期2、是否全身健康狀態(tài)有改變？有無(wú)3、在輕微創(chuàng)傷、月經(jīng)期、外科手術(shù)時(shí)是否有過(guò)度的出血？無(wú)有4、家族成員是否有血小板減少或過(guò)度的出血？否是5、是否既往血小板體積正常？是否6、是否對(duì)治療有效（激素、IVIG、抗-D、切脾）？有（80%）不同/小7、是否對(duì)血小板輸入有反應(yīng)？反應(yīng)不良/生存短反應(yīng)好/生存正常ITP和先天性血小板減少的區(qū)別

中心性

外周性:ITP?評(píng)價(jià)血小板減少血小板的形態(tài)和體積可提供的臨床情況?無(wú)上述臨床情況:骨髓檢查感染藥物DIC,消耗自身免疫性疾病新生兒期…再評(píng)估如果病情未達(dá)顯效標(biāo)準(zhǔn)，至少病程每半年需要重新評(píng)價(jià)原ITP的診斷是否正確。治療-初治病人“觀察和等待”政策>80%AITP無(wú)明顯出血癥狀---不需提升pt的治療——觀察數(shù)周-數(shù)月；范圍：血小板20-30×109/L+沒(méi)有出血/>30×109/L，無(wú)癥狀或僅有輕度皮膚出血點(diǎn)。理由：觀察而不治療，30-70%可以恢復(fù)：在3周之內(nèi)血小板數(shù)達(dá)50-100×109/L；雖應(yīng)用IVIG或糖皮質(zhì)激素恢復(fù)可更快，但沒(méi)有數(shù)據(jù)說(shuō)明對(duì)并發(fā)癥的發(fā)生和病死率方面有何影響。當(dāng)有臨床癥狀改變時(shí)有必要重復(fù)檢查血常規(guī)建議：急性ITP僅有輕度出血表現(xiàn)可以“等待”治療，而不過(guò)度考慮血小板數(shù)量，全血細(xì)胞計(jì)數(shù)診斷后每7-10天進(jìn)行一次ITP患者血小板安全值口腔科檢查： ≥10×109/L拔牙/補(bǔ)牙： ≥50×109/L小手術(shù)： ≥50×109/L大手術(shù)： ≥80×109/L正常經(jīng)陰分娩 ≥50×109/L 剖腹產(chǎn)： ≥80×109/L對(duì)必須服用阿斯匹林、華法林等抗凝藥患者，應(yīng)使其血小板計(jì)數(shù)維持在50×109/L。常規(guī)治療-糖皮質(zhì)激素強(qiáng)的松常規(guī)劑量是1-2mg/kg.d,14d，明顯提高血小板，較不治療稍快因有明顯副作用，無(wú)論血小板計(jì)數(shù)如何，最長(zhǎng)應(yīng)用時(shí)間為2-3周小劑量0.25mg/kg.d,21天，也可提高pt大劑量4mg/kg.d,7d,減量至21天，53例病人隨機(jī)對(duì)照，pt>50×109/L中位數(shù)時(shí)間IVIG2d,HD-pred4d,不治療16天常規(guī)治療-糖皮質(zhì)激素HD-Methylprednisolone(HDMP)一項(xiàng)22名病人的研究：7天療程(30mg/kg,3d,20mg/kg4d)提示所有病人在7天時(shí)pt都達(dá)>50×109/L，每療程如果在第30天時(shí)pt<20×109/L重復(fù)一次，共6療程其他研究顯示HDMP同IVIG一樣有效2項(xiàng)研究顯示兩者聯(lián)合有效，但缺乏對(duì)照常規(guī)治療-糖皮質(zhì)激素最近，歐美的權(quán)威學(xué)者推薦大劑量Dex沖擊治療與潑尼松治療均可作為慢性ITP患者的初始一線治療。Georgeetal.NEngelJMed2003;349:903-905Cinesetal.Blood2005;106:2244-2251Cinesetal.AnnuRevMed2005;56:425-442脈沖式HD-dexmethasone在兒童暫時(shí)治療時(shí)有效，但長(zhǎng)期緩解率并未提高研究顯示對(duì)CITP使78%緩解，但有3/11的不可接受的副作用，不作為一線治療常規(guī)治療-糖皮質(zhì)激素短療程足夠，且副作用輕微長(zhǎng)療程帶來(lái)較多副作用，應(yīng)該在<2-3周停藥或減量，反對(duì)根據(jù)pt數(shù)量將進(jìn)行的劑量調(diào)整，因?yàn)槿菀走^(guò)度用藥常規(guī)治療-IVIG>80%病人有效，時(shí)間比激素和不治療短但昂貴、有傷害性、維持時(shí)間短：僅用于對(duì)激素?zé)o效、活動(dòng)性出血或需要外科手術(shù)的急診病人僅有皮膚出血的病人不適合在72%病人有副作用，常見(jiàn)嚴(yán)重的頭痛輸血傳播病毒血小板輸注唯一指標(biāo)：有威脅生命的出血由于體內(nèi)抗體的破壞而無(wú)效輸注此時(shí)應(yīng)該同時(shí)應(yīng)用IVsteroids+IVIG，保證最大限度地提高血小板和阻止出血建議：pt輸注應(yīng)于ICH或威脅生命出血時(shí)，要比骨髓抑制時(shí)的需要量大，同時(shí)進(jìn)行免疫抑制劑治療。CITP/RITP/SCITPCITP>50%病人在6-12月內(nèi)緩解，其間處理pt減少的方法同AITP<10歲診斷后自行緩解似乎終將發(fā)生，可“期待”>10歲的兒童，特別是女性，更可能成為，女孩CITP進(jìn)入成年又減輕的趨勢(shì)CITP，治療方法同成人，大多數(shù)除非外傷、手術(shù)時(shí)不需要特殊提高pt治療CITPpt持續(xù)<10×109/L常有容易瘀斑或青紫——慢性嚴(yán)重ITP（CSITP），估計(jì)年發(fā)生率在1/250萬(wàn)，多數(shù)治療困難。嚴(yán)重的出血發(fā)生率0.5%，pt<20×109/L沒(méi)有對(duì)這些病人治療的最好的時(shí)間和方法應(yīng)該遵循標(biāo)準(zhǔn)：治療是否有效、是否比不治療帶來(lái)更大好處、是否讓孩子感覺(jué)更好建議：CITP兒童常不需要積極治療，但應(yīng)常規(guī)隨訪，在有外傷時(shí)需要積極就診CSITP治療是難點(diǎn)，需要治療并長(zhǎng)期隨訪，嚴(yán)密觀察治療新理念1、保證pt數(shù)量在安全水平（>30×109/L或>20×109/L）2、治療威脅生命的出血

而不是強(qiáng)求血小板數(shù)量達(dá)到正?；蜉p度減少水平，特別應(yīng)避免過(guò)度治療長(zhǎng)期大量應(yīng)用激素可以看出，對(duì)CITP/RITP的治療目的是避免嚴(yán)重出血，其次是控制一般出血，因?yàn)閜t減低的程度與出血的嚴(yán)重程度并不完全平行

——不能將pt數(shù)量作為決定治療與否的唯一指標(biāo)治療目標(biāo)是使pt維持在安全水平，從而防止嚴(yán)重出血的發(fā)生。治療策略治療原則1、治療必須權(quán)衡疾病的嚴(yán)重度與治療的危險(xiǎn)性2、許多治療需要同時(shí)加用激素來(lái)保持血小板數(shù)量，如果治療有反應(yīng)，則逐漸減少激素用量3、在治療期間如果病人出現(xiàn)嚴(yán)重的粘膜出血?jiǎng)t立即開(kāi)始急癥治療ITP治療

ITP患者血小板計(jì)數(shù)的安全值---治療的底線初始治療常規(guī)劑量強(qiáng)的松vs

大劑量地塞米松IVIgG

vsAnti-D二線脾切除非常規(guī)治療DanazolVCRvsVDSCTXvs

AzaCSAvsMMFHPeradicationTPORituximab

一線用藥-糖皮質(zhì)激素強(qiáng)調(diào)“合理”CITP常對(duì)常規(guī)激素治療無(wú)反應(yīng)或反應(yīng)不完全足量激素>4周（沒(méi)有感染等誘發(fā)因素）仍未達(dá)到顯效水平，則宣布激素?zé)o效，不應(yīng)重復(fù)使用。使用中如果有效果，則建議早期快減，后期可根據(jù)具體情況較慢減量：建議早期對(duì)半減量，在血小板有明顯下降趨勢(shì)時(shí)開(kāi)始緩慢減量，總療程小于半年（盡量縮短總療程，盡早小量應(yīng)用激素）一線用藥-糖皮質(zhì)激素如激素不能完全減量，但低劑量如強(qiáng)的松1.25-2.5-5mg/天（根據(jù)年齡不同）可保持血小板于安全水平，則本劑量可長(zhǎng)期使用。如不能保持低水平激素應(yīng)用，則需考慮加用其他藥物，環(huán)胞菌素或硫唑嘌呤常首先考慮，在血小板稍穩(wěn)定后開(kāi)始激素減量。如病程<6月，常規(guī)治療無(wú)效，患兒病情嚴(yán)重：血小板<10×109/L伴嚴(yán)重的活動(dòng)性出血——重型難治型ITP，則治療可以同慢性難治型ITP。ITP患者強(qiáng)的松治療4周無(wú)效，為避免副作用應(yīng)快速減量停藥。Guideline.BrJHaematol2003;120:574-596 GeorgeJN,etal.Blood1996;88:3-40一線用藥-IVIGIVIG對(duì)ITP都有快速升高血小板的效果，常應(yīng)用于CITP/RITP病人急性出血期，可在24小時(shí)之內(nèi)可改善出血情況，但作用短暫，僅持續(xù)幾天至幾周<10%的CITP,重復(fù)使用IVIG可使pt穩(wěn)定于>30×109/L副作用常見(jiàn)（15-75%）但輕微，包括頭痛、背痛、惡心、發(fā)熱、無(wú)菌性腦膜炎等建議：0.4g/kg,每2-8周一次脾切除盡管脾切除治療ITP已應(yīng)用于臨床超過(guò)80年，但尚存在些許疑問(wèn)：脾切除后ITP患者維持緩解的時(shí)間？ITP患者脾切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及病死率？45例隨訪時(shí)間60月以上患者的療效近期療效遠(yuǎn)期療效CR30(66.7%)22(48.9%)PR

8(17.8%)

5(11.1%)復(fù)發(fā)------11(24.4%)NR

7(15.6%)

7(15.6%)EurJHaematol2005;75:424-429脾切除在兒童脾切除少，由于長(zhǎng)期隨訪提示在診斷15年后仍有自發(fā)緩解發(fā)生，因此6-12月的pt減少不能作為切脾的指標(biāo)ITP的死亡率很低（<1:500），但切脾相關(guān)死亡在1.4-2.7%：致命的爆發(fā)感染切脾的理由：嚴(yán)重影響生活質(zhì)量、月經(jīng)出血過(guò)多或威脅生命的出血，嚴(yán)密注意敗血癥建議：切脾在兒童很少被提示，僅在威脅生命出血及慢性未緩解及嚴(yán)重ITP持續(xù)>12-24月，提示有嚴(yán)重生活質(zhì)量影響時(shí)脾切除約72%的病人在切脾后達(dá)到完全緩解存在問(wèn)題：(1)切脾是創(chuàng)傷性的外科手術(shù)，特別是對(duì)年幼兒，摘走了一個(gè)重要的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)器官，切脾后發(fā)生的致死性敗血癥的死亡率與ITP的顱內(nèi)出血（ICH）的發(fā)生率不相上下：兒童ITP發(fā)生ICH為0.1-1.0%,切脾后發(fā)生致命的感染暴發(fā)為15%,由切脾帶來(lái)的死亡率為1%。(2)如前所述，兒童有自行緩解可能，(3)IVIG和抗Rh-D的應(yīng)用可迅速提高血小板數(shù)量幫助病人度過(guò)危險(xiǎn)期從而推遲或避免了切脾，(4)一項(xiàng)研究隨訪了切脾后緩解情況，發(fā)現(xiàn)切脾一年后緩解率開(kāi)始下降，這樣就對(duì)切脾的遠(yuǎn)期效果提出質(zhì)疑？脾切除適應(yīng)癥英國(guó)兒科血液組1992年公布的標(biāo)準(zhǔn)：pt持續(xù)減低，距初次診斷后>6月，最好>12月，除非有嚴(yán)重的出血可在<6月內(nèi)進(jìn)行。1996年ASH公布的標(biāo)準(zhǔn)：兒童ITP診斷后>12月伴出血癥狀和pt<10×109/L（3-12歲）或10-30×109/L（8-12歲）選擇切脾，且對(duì)初步治療（IVIG，激素）僅短暫起效且無(wú)切脾禁忌，反對(duì)在急診和危及生命的出血時(shí)的傳統(tǒng)急診切脾方法。脾切除有一些指標(biāo)被提示與切脾預(yù)后有關(guān)(1)血小板對(duì)激素或IVIG有反應(yīng)則切脾容易成功(2)銦111標(biāo)記的血小板被破壞與切脾成功相關(guān)—pt在脾破壞者(3)血小板破壞原發(fā)于脾效果好于原發(fā)于肝脾切除建議如果手術(shù)技術(shù)允許，盡量選擇腹腔鏡好處在于：減少手術(shù)創(chuàng)傷、減少術(shù)后疼痛、良好外觀、提早出院（多數(shù)<48小時(shí)），術(shù)后7-10天可恢復(fù)正常活動(dòng)術(shù)中脾靜脈結(jié)扎后10-30分鐘pt即上升，術(shù)后4-14天達(dá)高峰（300-900×109/L），持續(xù)幾周，于4-8個(gè)月緩慢降至正常。而脾照射、局部脾栓塞有較多的副作用。脾切除術(shù)前處理：-對(duì)pt<30×109/L的病人，術(shù)前應(yīng)用激素/IVIG/抗Rh-D來(lái)將血小板數(shù)量提高到>80×109/L減少術(shù)中和術(shù)后的出血。-切脾前至少兩周病人應(yīng)接種嗜血流感桿菌B、肺炎雙球菌和腦膜炎雙球菌疫苗。脾切除術(shù)后處理：-術(shù)后的青霉素預(yù)防建議用到>5歲及術(shù)后1年，某些醫(yī)生建議預(yù)防到成年-此種病人須小心評(píng)估發(fā)熱并在緊急情況下應(yīng)用靜脈抗生素治療新理念：

自身免疫調(diào)節(jié)

免疫靶向治療

抗幽門(mén)螺旋桿菌感染幽門(mén)螺旋桿菌感染病原菌清除治療：清除幽門(mén)螺旋桿菌的治療可以治療慢性ITP，作用在于下調(diào)了增高了免疫應(yīng)答。年份作者ITP患者(n)HP感染(n)參與HP治療(n)HP治愈(n)PLT有回升(n)隨防期中位數(shù)(月)合并常規(guī)治療1998Gasbarrini[意]181111884.0是2001Emillia[意]3013131268.33否2001Jarque[西]56403223332.0否2002Veneri[意]352516151111.7否2002Kohda[日]562727211214.8是2003Ando[日]615029271611.02004Michel[美]74161514111.5是2004Veneri[意]212121191418.1否2005Inaba[日]352525251120.3否2005Stasi[意]1376452521725.0是年份作者ITP患者(n)HP感染(n)參與HP治療(n)HP治愈(n)PLT有回升(n)隨防期中位數(shù)(月)合并常規(guī)治療2005李紅華等171313118否2005吳隼等1612121282.0否2005劉南118674343276.0是李紅華,達(dá)萬(wàn)明.抗幽門(mén)螺桿菌治療對(duì)慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜患者療效觀察.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志2005；25:909-10.吳隼,賀立山,李志英.根除幽門(mén)螺桿菌治療難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜療效觀察.中國(guó)誤診學(xué)雜志2005；5:1699-1700.劉南.特發(fā)性血小板減少性紫癜患者抗幽門(mén)螺桿菌治療臨床分析.《臨床薈萃》2005；20:1279-80.幽門(mén)螺旋桿菌感染Michel等收治72例ITP患者，16例（22%）HP(+)，14/16例患者抗生素治療后HP得到根治，僅1例患者HP根治后血小板明顯上升，隨訪11.5月，0/14例患者有效Micheletal.Blood2004;103:890-896幽門(mén)螺旋桿菌感染

兒童的情況沒(méi)有報(bào)道但兒童更需要注意并發(fā)感染的存在，積極抗菌、病毒治療更為有效免疫靶向治療Disturbedself-nonselfrecognitionDisturbedimmuneresponseAutoimmunityActivationofPhagocytosis/ComplementT-cellactivationAntigenPresentationAPCTBRESDisregulationofApoptosisB-cellstimulationImmuneresponse免疫靶向治療ImmunomodulationofdisturbedimmuneresponsebyIVIG,Anti-D,Cyclosporin,Anti-CD20

andothersTargetedModulationAPCTBRESImmuneresponseModulationofPhagocytosisComplementApoptosisInhibitionofT-cellsandsignall