偏差處理培訓(xùn)

偏差處理培訓(xùn)目的了解GMP對(duì)偏差的要求；增加基層管理人員對(duì)偏差的認(rèn)識(shí)；建立基層管理人員識(shí)別偏差的意識(shí)和能力；增強(qiáng)基層管理人員對(duì)偏差所采取整改的能力；根據(jù)培訓(xùn)知識(shí)，在日常生產(chǎn)中開展偏差處理。2010版GMP關(guān)于偏差的要求第一百九十五條應(yīng)當(dāng)盡可能避免出現(xiàn)任何偏離工藝規(guī)程或操作規(guī)程的偏差。一旦出現(xiàn)偏差，應(yīng)當(dāng)按照偏差處理操作規(guī)程執(zhí)行第二百四十七條各部門負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)確保所有人員正確執(zhí)行生產(chǎn)工藝、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、檢驗(yàn)方法和操作規(guī)程，防止偏差的產(chǎn)生。第二百四十八條企業(yè)應(yīng)當(dāng)建立偏差處理的操作規(guī)程，規(guī)定偏差的報(bào)告、記錄、調(diào)查、處理以及所采取的糾正措施，并有相應(yīng)的記錄。

第二百四十九條任何偏差都應(yīng)當(dāng)評(píng)估其對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量的潛在影響。企業(yè)可以根據(jù)偏差的性質(zhì)、范圍、對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量潛在影響的程度將偏差分類（如重大、次要偏差），對(duì)重大偏差的評(píng)估還應(yīng)當(dāng)考慮是否需要對(duì)產(chǎn)品進(jìn)行額外的檢驗(yàn)以及對(duì)產(chǎn)品有效期的影響，必要時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)涉及重大偏差的產(chǎn)品進(jìn)行穩(wěn)定性考察?！夜緦?duì)返工的產(chǎn)品做穩(wěn)定性考察的必要性。

第二百五十條任何偏離生產(chǎn)工藝、物料平衡限度、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、檢驗(yàn)方法、操作規(guī)程等的情況均應(yīng)當(dāng)有記錄，并立即報(bào)告主管人員及質(zhì)量管理部門，應(yīng)當(dāng)有清楚的說明，重大偏差應(yīng)當(dāng)由質(zhì)量管理部門會(huì)同其他部門進(jìn)行徹底調(diào)查，并有調(diào)查報(bào)告。偏差調(diào)查報(bào)告應(yīng)當(dāng)由質(zhì)量管理部門的指定人員審核并簽字。

企業(yè)還應(yīng)當(dāng)采取預(yù)防措施有效防止類似偏差的再次發(fā)生。

第二百五十一條質(zhì)量管理部門應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)偏差的分類，保存偏差調(diào)查、處理的文件和記錄。

偏差“偏差”定義：2010版GMP沒有給出明確定義，但對(duì)偏差有描述：第二百五十條任何偏離生產(chǎn)工藝、物料平衡限度、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、檢驗(yàn)方法、操作規(guī)程等的情況均應(yīng)當(dāng)有記錄，并立即報(bào)告主管人員及質(zhì)量管理部門，應(yīng)當(dāng)有清楚的說明，重大偏差應(yīng)當(dāng)由質(zhì)量管理部門會(huì)同其他部門進(jìn)行徹底調(diào)查，并有調(diào)查報(bào)告。偏差調(diào)查報(bào)告應(yīng)當(dāng)由質(zhì)量管理部門的指定人員審核并簽字。

企業(yè)還應(yīng)當(dāng)采取預(yù)防措施有效防止類似偏差的再次發(fā)生。

在ICHQ7A中有明確定義：“偏差——偏離已批準(zhǔn)的程序（指導(dǎo)文件）或標(biāo)準(zhǔn)的任何情況?！?.“標(biāo)準(zhǔn)”：指各類質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)方法；在我公司，因標(biāo)簽采用批準(zhǔn)的模板印刷，所以如印刷標(biāo)簽/打印標(biāo)簽與批準(zhǔn)模板不一致時(shí)（客戶指定除外，屬于非標(biāo)類標(biāo)簽），也屬于偏離標(biāo)準(zhǔn)的偏差，這里的標(biāo)準(zhǔn)是狹義的概念。2.“程序”：指生產(chǎn)類活動(dòng)文件（即生產(chǎn)操作SOP）和非生產(chǎn)類活動(dòng)文件（如倉儲(chǔ)管理、標(biāo)識(shí)管理等與質(zhì)量管理有關(guān)SOP）；3.“偏離”：并未對(duì)偏離的程度大小做明確規(guī)定，因?yàn)橹灰x標(biāo)準(zhǔn)和程序就是偏差，偏離程度的大小與是否為關(guān)鍵偏差沒有任何關(guān)系。注：程序和標(biāo)準(zhǔn)一般都應(yīng)相結(jié)合出現(xiàn)，可以說沒有標(biāo)準(zhǔn)就談不上偏差，這里是廣義的標(biāo)準(zhǔn)。例：在下面兩個(gè)條件下判定偏差：a.程序規(guī)定每5天清潔一次，清潔時(shí)要用干燥的潔凈抹布等；這里的“5天”和“干燥”就是標(biāo)準(zhǔn)（廣義概念）；b.程序規(guī)定定期清潔，清潔時(shí)用抹布等；問題：QA上周一檢查時(shí)某設(shè)備內(nèi)表面有物料殘留/水跡，本周一檢查該設(shè)備內(nèi)表面又發(fā)現(xiàn)有物料殘留/水跡，經(jīng)詢問調(diào)查發(fā)現(xiàn)從上周一至本周一期間根本沒有做清潔或使用濕抹布進(jìn)行擦拭。4.如果企業(yè)在程序中對(duì)生產(chǎn)過程中可能出現(xiàn)的不同正常情況及其預(yù)先確定的操作方法進(jìn)行了描述，則此種情況的出現(xiàn)就應(yīng)視為正常操作的一部分，即不屬于偏差。例：a.我公司DHA和ARA毛油在水花堿煉完成后，進(jìn)行水洗時(shí)有時(shí)會(huì)出現(xiàn)乳化，需要用鹽破乳；b.輔酶Q10堿洗水洗過程分層時(shí)發(fā)生少部分乳化或中間層偏多等；c.發(fā)酵過程中起泡現(xiàn)象。5.有效識(shí)別、調(diào)查偏差的前提培訓(xùn)——所有與生產(chǎn)、質(zhì)量相關(guān)的人員都應(yīng)當(dāng)接受偏差管理的培訓(xùn)；經(jīng)驗(yàn)——對(duì)生產(chǎn)環(huán)節(jié)的熟悉程度和對(duì)生產(chǎn)工藝的熟悉程度?！叭绾卫斫狻?，例如：a.質(zhì)量保證部在進(jìn)行51-140401批輔酶Q10產(chǎn)品放行時(shí)，發(fā)現(xiàn)兩個(gè)浸膏（一）記錄中的收率分別為77%和82%，而該批記錄中沒有任何關(guān)于偏差的記錄。由此可以判定現(xiàn)場(chǎng)員工和車間管理人員不知道：物料平衡超標(biāo)屬于偏差。6.偏差等級(jí)GMP對(duì)偏差等級(jí)劃分層次不做規(guī)定，可以是Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類，可以是重要、中等、微??；也可以是重要、次要。注意：偏差分類標(biāo)準(zhǔn)漏洞，例如：一些企業(yè)將偏差分為重要偏差和次要偏差，并做簡(jiǎn)單定義：重要偏差：與產(chǎn)品質(zhì)量相關(guān)的偏差，對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量有影響；次要偏差：與產(chǎn)品質(zhì)量無關(guān)的偏差，對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量沒有應(yīng)影響。但現(xiàn)實(shí)中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)可能對(duì)質(zhì)量有影響但無法證實(shí)的情況，這些企業(yè)為了回避調(diào)查，將這些偏差統(tǒng)統(tǒng)列為次要偏差。我公司偏差劃分——文件《偏差處理程序》（編號(hào)：KWS02ZL0916）關(guān)鍵偏差：違反法規(guī)或公司質(zhì)量政策；危及產(chǎn)品安全及產(chǎn)品形象；導(dǎo)致或可能導(dǎo)致產(chǎn)品質(zhì)量受到某種程度的影響，以至產(chǎn)品整批報(bào)廢或產(chǎn)品收回等后果。中等偏差：導(dǎo)致或可能導(dǎo)致產(chǎn)品質(zhì)量受到某種程度的影響，造成返工、重新加工等后果；嚴(yán)重違反SOP事件。微小偏差：不會(huì)對(duì)產(chǎn)品的質(zhì)量、安全、有效性產(chǎn)生影響的事件。例如：關(guān)鍵偏差——投錯(cuò)誤的料、已完成包裝的標(biāo)簽內(nèi)容與產(chǎn)品不一致等；中等偏差——投料量錯(cuò)誤（未導(dǎo)致不合格或不是導(dǎo)致產(chǎn)品發(fā)生不合格的根本原因）、物料不平衡、中間檢驗(yàn)數(shù)據(jù)丟失導(dǎo)致記錄無法填寫、中間產(chǎn)品不合格、產(chǎn)品標(biāo)簽描述內(nèi)容不全、收率等；微小偏差——樣品標(biāo)識(shí)丟失、使用前發(fā)現(xiàn)倉庫送了錯(cuò)誤的物料、生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)不夠清潔、定點(diǎn)定置（本區(qū)域不該出現(xiàn)的出現(xiàn)了）等。7.其他輔助分類除了根據(jù)偏差對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量影響程度進(jìn)行分類外，還可以建立其他的輔助分類系統(tǒng)，便于員工對(duì)偏差的識(shí)別，如：分類號(hào)偏差分類示

例01產(chǎn)品污染和交叉污染例如產(chǎn)品中引入了外來雜質(zhì)02中間控制缺陷中控項(xiàng)目檢查超出標(biāo)準(zhǔn)要求03人員偏差例如調(diào)換崗位時(shí)未經(jīng)培訓(xùn)考核即上崗、人員操作不規(guī)范等。04設(shè)備/儀器故障例如生產(chǎn)中設(shè)備故障停機(jī)；例如儀表超出校準(zhǔn)有效期05物料偏差例如使用原輔料、包裝材料時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況06生產(chǎn)工藝偏差例如工藝參數(shù)超出預(yù)定范圍分類號(hào)偏差分類示

例07生產(chǎn)環(huán)境偏差例如潔凈區(qū)壓差超出范圍08物料標(biāo)識(shí)偏差例如漏貼標(biāo)簽或貼錯(cuò)標(biāo)簽或標(biāo)簽實(shí)用數(shù)與領(lǐng)用數(shù)發(fā)生差額09檢驗(yàn)室偏差例如標(biāo)準(zhǔn)溶液超出有效期10計(jì)算機(jī)化系統(tǒng)偏差例如基礎(chǔ)數(shù)據(jù)設(shè)置錯(cuò)誤11質(zhì)量狀態(tài)管理偏差例如錯(cuò)誤的放行動(dòng)作12追溯性偏差例如生產(chǎn)過程中物料追溯有所缺失13未遵循與質(zhì)量相關(guān)文件規(guī)定例如違背了某個(gè)管理程序14變更控制偏差例如更換直接接觸產(chǎn)品的墊片材質(zhì)未走變更程序15記錄填寫偏差例如事后修改工藝參數(shù)或時(shí)間的。16以上沒有提及的其它偏差—8.偏差處理流程偏差發(fā)現(xiàn)偏差產(chǎn)生時(shí)，首先要識(shí)別是否為偏差。確定為偏差后，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)偏差人員立即填寫偏差調(diào)查記錄，并將真實(shí)情況報(bào)告部門管理人員和質(zhì)量管理部門?！傲⒓础薄狦MP沒有明確規(guī)定，企業(yè)結(jié)合生產(chǎn)來確定，我公司規(guī)定要從發(fā)現(xiàn)偏差起一天之內(nèi)。緊急控制偏差發(fā)現(xiàn)人員發(fā)現(xiàn)偏差時(shí)采取緊急處理，時(shí)間允許的話須將應(yīng)急措施報(bào)偏差發(fā)生部門負(fù)責(zé)人和質(zhì)量管理人員，經(jīng)同意后采取應(yīng)急措施，處理人和質(zhì)量管理人員需在現(xiàn)場(chǎng)記錄進(jìn)行簽字確認(rèn)，同時(shí)質(zhì)量管理管理人員需判定偏差分類?！皶r(shí)間允許的話”——針對(duì)突發(fā)性的偏差。原因分析出現(xiàn)偏差部門應(yīng)對(duì)偏差的根本原因進(jìn)行調(diào)查分析，必要時(shí)組織相關(guān)部門人員進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查過程應(yīng)有質(zhì)量部門的監(jiān)督，填寫偏差處理調(diào)查記錄，并經(jīng)部門負(fù)責(zé)人簽字后交質(zhì)量保證部評(píng)估。評(píng)估識(shí)別出根本原因后，對(duì)偏差影響進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估一般從兩個(gè)方面：1.對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量的影響，包括但不限于：對(duì)當(dāng)批產(chǎn)品影響和對(duì)其他批產(chǎn)品影響，甚至已銷售批次影響等；b.對(duì)質(zhì)量管理體系影響，包括但不限于：對(duì)驗(yàn)證狀態(tài)的影響；對(duì)上市文件/注冊(cè)文件影響；對(duì)客戶質(zhì)量協(xié)議影響。提出糾正預(yù)防原因調(diào)查清楚后，偏差發(fā)生部門應(yīng)提出糾正行動(dòng)和預(yù)防措施。如到時(shí)限未查明原因，應(yīng)形成一份中期的報(bào)告或小結(jié)。偏差報(bào)告直接說明四個(gè)描述：1.事故是什么；2.調(diào)查實(shí)施了什么并確定或可能有關(guān)的原因是什么；3.結(jié)論是什么；4.糾正和預(yù)防措施是什么。跟蹤歸檔質(zhì)量部門人員跟蹤問題的處理情況和糾正預(yù)防措施的執(zhí)行情況，直至完成，記錄存檔于質(zhì)量部門（有些偏差是直接存放于生產(chǎn)部門，不需要進(jìn)行調(diào)查的）。偏差調(diào)查記錄保存期限——不低于產(chǎn)品有效期，具體偏差調(diào)查處理記錄保存時(shí)限與相關(guān)批記錄保存時(shí)限相當(dāng)，我公司：有效期后一年。9.偏差調(diào)查的必要性相關(guān)法規(guī)要求：FDA(21CFRPart211Section160&192)：任何未解釋的偏離或是批失敗或是其中某項(xiàng)不能符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)需徹底調(diào)查。不管此批是否被放行，調(diào)查需延伸到產(chǎn)品的其它批次或是其它可能有關(guān)的產(chǎn)品。EU(GoodManufacturingPracticechapter1.3vi;5.15,5.56):任何顯著的偏離都應(yīng)完整記錄及進(jìn)行調(diào)查；ICH（Q7Achapter2.16and2.50)：任何源于建立規(guī)程有關(guān)的偏差都必須進(jìn)行解釋，還應(yīng)回顧包含所有關(guān)鍵偏差及相關(guān)調(diào)查。解釋：關(guān)鍵偏差必須調(diào)查，所有其他的偏差需要記錄和解釋。所以不符合要求就必須記錄和解釋。如果這個(gè)不符合要求的物料是中間產(chǎn)品、原料藥那么當(dāng)然需要調(diào)查。2010版GMP：二百五十條任何偏離生產(chǎn)工藝、物料平衡限度、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、檢驗(yàn)方法、操作規(guī)程等的情況均應(yīng)當(dāng)有記錄，并立即報(bào)告主管人員及質(zhì)量管理部門，應(yīng)當(dāng)有清楚的說明，重大偏差應(yīng)當(dāng)由質(zhì)量管理部門會(huì)同其他部門進(jìn)行徹底調(diào)查，并有調(diào)查報(bào)告。偏差調(diào)查報(bào)告應(yīng)當(dāng)由質(zhì)量管理部門的指定人員審核并簽字。記錄—記錄的準(zhǔn)確程度直接影響偏差調(diào)查的準(zhǔn)確性。報(bào)告—任何偏離操作規(guī)程的情況需要報(bào)告和記錄。報(bào)告對(duì)象：主管部門/人員和質(zhì)量管理部門。上報(bào)—可能對(duì)產(chǎn)品有潛在影響需要上報(bào)，潛在影響對(duì)象：1.主要指產(chǎn)品質(zhì)量、療效和安全性方面；2.確認(rèn)/驗(yàn)證狀態(tài)；3.注冊(cè)批件有關(guān)的。每個(gè)員工都可以報(bào)告偏差，QA確定是否需要進(jìn)行偏差調(diào)查；需要上報(bào)的偏差：a.可能影響產(chǎn)品質(zhì)量、純度或活性（GMP相關(guān)）；b.可能影響注冊(cè)文件（注冊(cè)相關(guān)）；c.可能影響驗(yàn)證/確認(rèn)裝填；d.違反GMP，如交叉污染、混批、違反SOP；e.可能影響制劑產(chǎn)品放行銷售；f.可能有代表性的違反現(xiàn)行GMP；g.可能影響已放行批次，如放行決定不合理或失效；h.可能對(duì)生產(chǎn)工藝有持續(xù)性影響，如設(shè)備故障/異常?？赡艿囊鹪颍翰环洗_定或批準(zhǔn)的工藝；不符合確定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；不符合公司SOP或現(xiàn)行GMP；不希望或非預(yù)期的事件發(fā)生等。10.偏差案例案例1（關(guān)鍵偏差）2013年08月美泰科技公司投訴我公司61-130601批DHA產(chǎn)品中有4瓶?jī)?nèi)包裝所貼標(biāo)簽為ARA，其它外標(biāo)簽和內(nèi)標(biāo)簽都為DHA藻油；調(diào)查描述：經(jīng)查61-130601批DHA藻油生產(chǎn)記錄確定該批DHA藻油于2013年6月9日包裝，當(dāng)天內(nèi)包裝人員為張娟芳、托婭；外包裝人員為：魏曉娟、張海君。

經(jīng)與相關(guān)人員查詢確定：H車間包裝人員根據(jù)61-130601批的包裝總重量去質(zhì)量保證部領(lǐng)取了DHA成品外售用的印刷標(biāo)簽（內(nèi)標(biāo)簽和外標(biāo)簽），并根據(jù)即將包裝的DHA信息打印了相應(yīng)批號(hào)和生產(chǎn)日期以及重量，打印完畢后便將標(biāo)簽交給質(zhì)量保證部齊學(xué)良進(jìn)行復(fù)核，復(fù)核后交給潔凈區(qū)包裝人員使用張貼，張貼流程：內(nèi)包裝標(biāo)簽由內(nèi)包裝操作人員張貼，外包裝標(biāo)簽由外包裝人員張貼，內(nèi)包裝結(jié)束后，經(jīng)傳遞窗傳出，再由外包轉(zhuǎn)人員裝箱、封箱，之后便入庫、發(fā)貨。分析：1.人員：a.質(zhì)量保證部齊學(xué)良發(fā)放DHA印刷標(biāo)簽時(shí)根本沒有檢查標(biāo)簽內(nèi)容，特別是最基本的產(chǎn)品名稱都沒有核對(duì)；只是按照包裝重量和規(guī)格計(jì)算了將要發(fā)放標(biāo)簽的數(shù)量，發(fā)放標(biāo)簽時(shí)只數(shù)了一下數(shù)量；b.包裝人員領(lǐng)用標(biāo)簽時(shí)也只核對(duì)了領(lǐng)用數(shù)量，沒有檢查標(biāo)簽內(nèi)容，且往標(biāo)簽上蓋生產(chǎn)日期、重量、批號(hào)等內(nèi)容時(shí)也未查看標(biāo)簽內(nèi)容；c.質(zhì)量保證部齊學(xué)良在印刷標(biāo)簽蓋字后根本沒有進(jìn)行復(fù)核或只復(fù)核了數(shù)量或蓋字內(nèi)容，對(duì)于標(biāo)簽的其它內(nèi)容根本沒有查看；d.內(nèi)包裝人員在貼內(nèi)標(biāo)簽時(shí)，根本沒有檢查所貼標(biāo)簽是否正確，e.外包裝人員在將已完成內(nèi)包裝的DHA油裝入外包裝箱的時(shí)候也未對(duì)內(nèi)包裝標(biāo)簽進(jìn)行復(fù)核。2.標(biāo)簽管理：a.質(zhì)量保證部QA存放標(biāo)簽不合理，將DHA和ARA標(biāo)簽存放在同一柜子內(nèi)，且對(duì)每種產(chǎn)品標(biāo)簽的數(shù)量沒有控制，發(fā)放時(shí)未逐一核對(duì)標(biāo)簽內(nèi)容；b.經(jīng)調(diào)查本批DHA油采用的標(biāo)簽為印刷標(biāo)簽，查庫存DHA和ARA印刷標(biāo)簽分別都有DHA和ARA產(chǎn)品名稱區(qū)別，但兩種標(biāo)簽除了產(chǎn)品名稱有區(qū)別外，其它顏色、文字內(nèi)容、使用說明等都一樣，如操作人員不注意產(chǎn)品名稱，那么極易導(dǎo)致混淆。c.《標(biāo)簽、說明書的設(shè)計(jì)、審批、制作、檢查程序》（編號(hào)：KWS02ZL0902）、《

H車間內(nèi)包裝操作程序》（編號(hào)：KWS02SC6013）以及《

H車間外包裝操作程序》（編號(hào)：KWS02SC6014）已明確要注意檢查標(biāo)簽內(nèi)容的符合性，但各責(zé)任人員沒有按要求執(zhí)行。總結(jié)：本次標(biāo)簽偏差主要原因有以下三個(gè)方面：a.從QA至包裝人員對(duì)標(biāo)簽管理意識(shí)不到位，未按程序執(zhí)行；b.QA的標(biāo)簽管理存在問題，未分品種管理，也未控制各品種標(biāo)簽的進(jìn)出數(shù)量；c.標(biāo)簽設(shè)計(jì)存在缺陷，除了產(chǎn)品名稱外，其它內(nèi)容、色澤都相同，在發(fā)放、使用過程易造成混淆。糾正和預(yù)防：1.根據(jù)標(biāo)簽管理要求對(duì)QA和包裝人員進(jìn)行考核與培訓(xùn)；2.修訂相關(guān)程序文件，建立標(biāo)簽存放、領(lǐng)用、審核及使用檢查記錄，明確規(guī)定不同品種標(biāo)簽應(yīng)單獨(dú)存放并標(biāo)識(shí)清楚，同時(shí)對(duì)標(biāo)簽的數(shù)量進(jìn)行控制，明確領(lǐng)用人、復(fù)核人、使用人的檢查內(nèi)容，并填寫領(lǐng)用、檢查記錄；3.重新設(shè)計(jì)標(biāo)簽?zāi)０?，不同品種標(biāo)簽顏色做明顯區(qū)分。此外：2013年10月21日美泰科技公司投訴61－130901批DHA油：發(fā)現(xiàn)兩桶DHA油外紙箱貼的是ARA標(biāo)簽，但打印的是DHA油批號(hào)，內(nèi)桶也是粘貼ARA標(biāo)簽打印DHA批號(hào)，還是用舊版顏色和內(nèi)容相似的標(biāo)簽。2013年11月20日，72-131003批ARA油：2kg，規(guī)格1kg/瓶*2瓶/箱，倉庫發(fā)現(xiàn)箱子內(nèi)有1瓶DHA和1瓶ARA，經(jīng)查該批ARA包裝同時(shí)還包裝了2kgDHA藻油，且規(guī)格也為1kg/瓶*2瓶/箱，最后確定DHA油箱子內(nèi)也是1瓶DHA和1瓶ARA，即兩瓶互換——根本原因：不做清場(chǎng)。案例2（中等偏差）2013年8月2日發(fā)酵罐AR304內(nèi)AJ130759-1批發(fā)酵液糖水補(bǔ)多了。調(diào)查描述：2013年8月2日11:30左右，A車間消毒工告知值班室一名員工糖水管路消毒完成，需要調(diào)整補(bǔ)糖水閥門，由于正值中午吃飯時(shí)間，值班室只剩一人在操作，該值班人員在電腦上查看后，對(duì)AR301、ARA302、AR303有進(jìn)行調(diào)整，AR304沒有顯示糖水流量，就沒有對(duì)AR304進(jìn)行調(diào)整，實(shí)際是流量超過上限沒有顯示，該員工吃飯期間，其他吃完飯回來的員工也沒有調(diào)整糖水流量，該員工吃完飯發(fā)現(xiàn)AR304補(bǔ)糖水閥門未關(guān)閉，此時(shí)糖水已經(jīng)補(bǔ)多。分析：1.補(bǔ)糖水系統(tǒng)補(bǔ)糖水流量超過上限不顯示流量，讓人誤以為沒有流量；2.管理方面a.消毒工交接值班室的時(shí)候，沒有建立任何交接記錄，每次消毒不只一個(gè)罐，值班室人員也不可能都記?。籦.可能是人員安排問題：中午吃飯應(yīng)當(dāng)至少安排1人留守，輪換吃飯，如果是輪換吃飯，此條不計(jì)。3.人員a.可能是當(dāng)事人對(duì)系統(tǒng)不是很熟悉，不了解流量超標(biāo)不顯示的情況；b.當(dāng)事人檢查不到位；c.當(dāng)事人去吃飯的時(shí)候，當(dāng)時(shí)在崗的值班員沒有檢查補(bǔ)糖水閥門或也不知道流量超標(biāo)不顯示的情況?？偨Y(jié)：本次偏差產(chǎn)生主要有下幾個(gè)原因：1.補(bǔ)糖水流量超過上限不顯示流量，讓人誤以為沒有流量；2.消毒工交接值班室的時(shí)候，沒有建立任何交接記錄，每次消毒不只一個(gè)罐，口頭交接的話，值班室人員也不可能都記??；3.可能是人員安排問題，當(dāng)事人去吃飯無人在監(jiān)督。4.可能是當(dāng)事人對(duì)系統(tǒng)不是很熟悉，不了解流量超標(biāo)不顯示的情況；5.當(dāng)事人檢查不到位；6.當(dāng)事人去吃飯的時(shí)候，當(dāng)時(shí)在崗的值班員沒有檢查補(bǔ)糖水閥門或可能也不知道流量超標(biāo)不顯示的情況。糾正和預(yù)防：1.按照發(fā)酵配比，根據(jù)補(bǔ)多了的糖水量，按比例添加其它原輔料，便于發(fā)酵正常生產(chǎn)；2.重新設(shè)置補(bǔ)糖水流量上限，增加報(bào)警系統(tǒng)，流量達(dá)到上限提示；3.建立消毒交接記錄，在記錄中明確消毒后需要調(diào)整的內(nèi)容；（實(shí)際：建立確認(rèn)記錄，由值班人員對(duì)管道消前、消后進(jìn)行檢查確認(rèn)）；4.消毒工消完毒后將補(bǔ)糖水閥門調(diào)整為一半的開度；5.中午吃飯應(yīng)當(dāng)至少安排1人留守，輪換吃飯；6.根據(jù)檢查制度和計(jì)算機(jī)控制系統(tǒng)設(shè)置對(duì)值班崗位所有人員進(jìn)行培訓(xùn)。本偏差最核心的糾正和預(yù)防措施：1.處理糖水超標(biāo)的發(fā)酵液；2.補(bǔ)糖水流量上限報(bào)警或提示；3.重新設(shè)置計(jì)算機(jī)系統(tǒng)后對(duì)值班室人員進(jìn)行培訓(xùn)。案例3（避免或減少偏差發(fā)生次數(shù)的有效方式——整改是否合理）某企業(yè)進(jìn)行GMP檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)：（1）20140401批原料A第一次入廠的IR（紅外）圖譜對(duì)該批原料第二次和第三次的來料進(jìn)行放行；（2）20140401批成品已經(jīng)被放行，查該批成品檢驗(yàn)記錄發(fā)現(xiàn)沒有IR（紅外）圖譜，而該產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)有要求要進(jìn)行IR鑒別；（3）查看20140401批成品的HPLC（液相）打印圖譜，發(fā)現(xiàn)與其有關(guān)的電子原始數(shù)據(jù)已被實(shí)驗(yàn)室人員修改。企業(yè)提供整改措施：a.要求對(duì)原料A每次入廠都進(jìn)行IR鑒別檢查；b.補(bǔ)齊20140401批成品IR圖譜，同時(shí)檢查其它已放行檢驗(yàn)記錄是否都有IR圖譜，采購一臺(tái)電腦用于儲(chǔ)存IR原始圖譜，便于后續(xù)的核對(duì)檢查，并將負(fù)責(zé)20140401批放行的QA調(diào)整到別的崗位；c.已請(qǐng)HPLC廠家人員重新設(shè)置了HPLC圖譜打印要求，修改圖譜有增加相應(yīng)的電子簽名，確保修改圖譜有記錄。企業(yè)的整改是否合理，為什么？整改措施不合理的原因：對(duì)偏差及產(chǎn)生原因的認(rèn)識(shí)不到位1.程序問題a.原料入廠檢驗(yàn)程序就不規(guī)范，明確原料每次入廠都要檢驗(yàn)，即使同一批次原料粉多次入廠，也要每次檢測(cè)；b.原輔料放行程序不規(guī)范，沒有明確檢查的內(nèi)容；c.成品檢測(cè)程序可能不規(guī)范，可能沒有要求每批成品按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)做IR鑒別/全項(xiàng)檢測(cè)；d.成品放行程序不規(guī)范，沒有明確檢查的內(nèi)容；2.人員意識(shí)與管理問題a.放行、檢驗(yàn)、原始數(shù)據(jù)、圖譜等各種記錄復(fù)核存在問題；b.質(zhì)量受權(quán)人、QA不清楚成品和物料放行的要求；c.質(zhì)量部門對(duì)原料、成品放行檢查不到位；d.QA也不清楚GMP對(duì)于原料入廠檢查的要求；e.培訓(xùn)不到位；f.通過整改可發(fā)現(xiàn)質(zhì)量部門對(duì)軟件驗(yàn)證認(rèn)識(shí)不到位；正確的整改措施：a.完善原料入廠檢驗(yàn)程序，明確入廠原料的檢驗(yàn)要求；b.完善成品檢測(cè)程序，明確要求每批成品按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行全項(xiàng)檢測(cè)；c.根據(jù)GMP要求完善原輔料、成品放行程序，明確放行需要檢查的內(nèi)容和職責(zé)；d.完善記錄、圖譜管理程序，明確記錄復(fù)核要求，特別是涉及原輔料、成品放行及生產(chǎn)關(guān)鍵操作的復(fù)核要求，同時(shí)明確電子原始數(shù)據(jù)修改權(quán)限及電子簽名要求（明確電子數(shù)據(jù)備份要求，此條不寫也行，但可能導(dǎo)致繼續(xù)整改）。e.根據(jù)GMP對(duì)原輔料、成品放行和檢測(cè)要求、修訂后的原料和成品放行程序以及修訂后的原輔料入廠檢驗(yàn)、成品檢驗(yàn)程序以及修訂的記錄管理程序?qū)|(zhì)量受權(quán)人、QA、檢驗(yàn)員及涉及的相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)；f.重新設(shè)置HPLC電子數(shù)據(jù)，對(duì)涉及HPLC系統(tǒng)操作的每個(gè)檢驗(yàn)員設(shè)置權(quán)限及對(duì)應(yīng)的電子簽名；g.對(duì)重新設(shè)置的HPLC系統(tǒng)進(jìn)行驗(yàn)證，驗(yàn)證合格后投入使用。案例4：我公司2013年QC1308034批二次濃縮物因配制的洗脫劑不合格導(dǎo)致UP3不合格，偏差記錄中顯示所采取的整改措施：a.根據(jù)洗脫劑配制程序?qū)Σ僮魅藛T進(jìn)行培訓(xùn)；b.二次濃縮物進(jìn)行返工處理；最關(guān)鍵的：配制洗脫劑后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行檢測(cè)反而沒有執(zhí)行。員工只是按照不同回收溶劑的各自檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行配制，而這種溶劑在回收過程中本身在不停進(jìn)行混批。11.調(diào)查調(diào)查對(duì)象：人員、物料/成分、設(shè)備、