2022卒中后癲癇診治的中國專家共識

2022卒中后癲癇診治的中國專家共識（全文）卒中后癲癇（PSE）是指卒中后一定時間內(nèi)出現(xiàn)的癲癇發(fā)作，且卒中前無癲癇病史，并排除腦部及全身系統(tǒng)性疾病，腦電監(jiān)測到癇性放電與卒中病變部位一致。PSE是急性腦血管事件后常見的并發(fā)癥，也是老年癲癇患者的常見病因。卒中引起的可逆或不可逆性腦損傷導致的卒中相關性癲癇，將延長腦血管病患者的住院時間，增加死亡率，長期影響患者的預后和生存質(zhì)量。多中心Meta分析顯示1028例卒中患者PSE發(fā)生率約為6.93%，亞洲、北美洲和歐洲之間發(fā)病率差異無統(tǒng)計學意義，男性和女性發(fā)病率相當。卒中1周內(nèi)出現(xiàn)癇性發(fā)作的患者再次出現(xiàn)癲癇發(fā)作的風險為33%，而卒中1周后出現(xiàn)癇性發(fā)作的患者再次癲癇發(fā)作的風險為75%。另有研究表明卒中1年出現(xiàn)PSE累積發(fā)生率為6.1%，5年累積發(fā)生率為9.5%，10年累積發(fā)生率為11.5%，其中25%的PSE為耐藥性癲癇。PSE復發(fā)率高，50%的PSE患者4年內(nèi)會復發(fā)，其中大多數(shù)發(fā)生在卒中后1年內(nèi)。反復多次卒中患者的PSE發(fā)病率明顯增高。卒中引起腦組織損害是PSE發(fā)生的主要原因。急性卒中將引起局部腦組織低氧、腦代謝異常、全腦低/高灌注、谷氨酸興奮毒性、離子通道功能障礙以及血腦屏障破壞，是PSE早期發(fā)作的主要原因。而卒中后繼發(fā)的膠質(zhì)瘢痕、慢性炎癥、血管新生、神經(jīng)變性、神經(jīng)發(fā)生、選擇性神經(jīng)元缺失以及突觸可塑性等，則與PSE晚期發(fā)作密切相關。PSE發(fā)生對卒中也會產(chǎn)生負面影響。PSE將引起顱內(nèi)血流下降和顱壓升高，加重神經(jīng)功能繼發(fā)性損害，合并PSE的卒中患者預后更差，同時再發(fā)卒中的風險亦隨之升高。近年來關于PSE的定義、發(fā)病機制、臨床診斷及治療的研究有了長足進展，為了進一步提高臨床醫(yī)師對PSE的早期識別和規(guī)范診治，尤其是兼顧卒中與癲癇兩者的評估和處理，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會癲癇與腦電圖學組討論并制定了PSE診斷與治療的專家共識，旨在對PSE的臨床規(guī)范化處理起到一定的指導作用。PSE的分類及相關概念（一）PSE的分類早期發(fā)作卒中后1周內(nèi)發(fā)生的癇性發(fā)作稱為早期發(fā)作，也稱為“急性癥狀性癲癇”。晚期發(fā)作卒中1周后發(fā)生的癇性發(fā)作稱為晚期發(fā)作，一般出現(xiàn)的高峰多在卒中后6~12個月，晚期發(fā)作導致卒中復發(fā)風險增高，也可稱為“卒中相關性癲癇”。（二）其他相關概念癇性發(fā)作癇性發(fā)作是指腦神經(jīng)元異常過度、同步化放電活動所造成的一過性功能失常的癥狀和體征。癲癇以反復多次癇性發(fā)作為特征的慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病。癲癇不是單一的疾病實體，而是一種有著不同病因基礎、臨床表現(xiàn)各異但以反復癇性發(fā)作為共同特征的慢性腦部疾病狀態(tài)。誘發(fā)性發(fā)作見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ǜ腥尽⒆渲械龋┗蛉硐到y(tǒng)性疾?。ㄑ钱惓?、電解質(zhì)紊亂、中毒、發(fā)熱等）的急性期，是一種急性癥狀性發(fā)作。這種發(fā)作僅為疾病急性期的一種癥狀，不代表之后一定會癲癇反復發(fā)作。非誘發(fā)性發(fā)作找不到明確的急性誘因，與系統(tǒng)性功能紊亂或獲得性腦部損害之間無緊密關系而出現(xiàn)的癇性發(fā)作。例如，病毒性腦炎急性期出現(xiàn)的癲癇發(fā)作是誘發(fā)性發(fā)作，而腦炎數(shù)年后出現(xiàn)的癲癇發(fā)作則為非誘發(fā)性發(fā)作。PSE非誘發(fā)性發(fā)作一般發(fā)生在至少卒中7d以后。PSE的危險因素發(fā)生PSE的危險因素主要包括卒中類型、卒中病灶大小及部位、卒中嚴重程度等（表1）。積極識別PSE危險因素，實現(xiàn)卒中患者PSE風險的早期評估，并進行個體化宣教和抗癲癇藥物（AED）精準治療，切實改善PSE患者的遠期預后。表1卒中后癲癇的危險因素國曰辛哄型 出JD位辛中^35出血毗吹嚇.晚二府上做NIH弟紐著「蚱略豉亞羊中?表蹬容濘:藥宕改蟲Renkint:附用好蹌皿*g幔豎站井弟iwGIlE基回 岫?1陶L8D-1匚孔也帚Z匚更2cZ.于互懷淄革字J注：NIHSS為美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；SSS為斯堪的納維亞卒中量表（一）卒中類型蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是PSE發(fā)生的最常見卒中類型，與蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的血液刺激大腦皮層有關。嚴重SAH、再出血、SAH繼發(fā)遲發(fā)性腦缺血等均可促進癇性發(fā)作的發(fā)生。其次是高血壓性腦出血，其可能機制是含鐵血黃素沉積在大腦皮質(zhì)誘發(fā)神經(jīng)元異常放電。而在缺血性卒中中，大腦中動脈供血區(qū)梗死引起PSE風險最高，其次為大腦前動脈梗死，而后循環(huán)梗死和腔隙性梗死引起PSE風險相對較低。腦梗死患者發(fā)生梗死區(qū)域出血轉(zhuǎn)化是PSE發(fā)生的獨立高危因素。腦動靜脈畸形、海綿狀血管瘤、皮質(zhì)靜脈性梗死也是導致PSE發(fā)生的常見病因。（二）卒中病灶大小及部位卒中病灶大小與PSE發(fā)生率密切相關。頭顱CT平掃顯示病灶直徑超過10mm，卒中后7年內(nèi)PSE發(fā)生率增加16%。卒中部位表淺尤其是皮層或近皮層區(qū)域的出血或梗死如額葉皮層腦卒中更易發(fā)生PSE。另外，多個腦葉受累時PSE發(fā)生率相應增高。皮層下微梗死以及腦白質(zhì)病變也可引起PSE。（三）卒中嚴重程度卒中越早期神經(jīng)功能缺損越重，NIHSS評分越高，PSE發(fā)生風險越高。（四）其他癲癇家族史與PSE發(fā)生具有很強的相關性。一些已明確的癲癇易感基因也是PSE的易感因素。但尚無確切證據(jù)顯示基因多態(tài)性能夠促進PSE發(fā)生。年齡也是PSE發(fā)生的危險因素之一。58%兒童卒中患者在發(fā)病24h內(nèi)即可出現(xiàn)癇性發(fā)作，發(fā)生率是成人的18倍。年齡＜74歲的老年卒中患者PSE發(fā)生率和癲癇發(fā)作頻率明顯高于＞75歲人群。臨床表現(xiàn)和輔助檢查（一）臨床表現(xiàn)PSE最常見的發(fā)作類型是局灶性發(fā)作或局灶進展到雙側(cè)的強直陣攣發(fā)作。全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)在PSE中非常罕見，但有4%~19%的急性卒中患者可出現(xiàn)非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（NCSE）。局灶性癲癇持續(xù)狀態(tài)偶有出現(xiàn)。部分時候癇性發(fā)作可能是急性卒中的首要或唯一表現(xiàn)，需要及時識別和積極處理。（二）輔助檢查腦電圖是診斷癲癇最重要的輔助檢查方法。不伴有PSE的卒中患者超半數(shù)腦電圖正常，而伴有PSE的卒中患者僅8.5%腦電圖正常。腦電圖在PSE診斷、藥物選擇、預后評估中均起到非常重要的作用。腦電圖檢查亦可幫助臨床鑒別癇性發(fā)作和急性腦血管事件，如PSE的Todd麻痹可持續(xù)4d，易誤診為卒中再發(fā)。腦電圖可協(xié)助診斷臨床較難識別的NCSE。短程視頻腦電監(jiān)測急性卒中最常見腦電圖表現(xiàn)為梗死或出血側(cè)局灶性慢波和彌漫性慢波。若出現(xiàn)局灶性棘波、尖波或單側(cè)周期性癲癇樣放電，則提示PSE風險增加。卒中患者首次短程視頻腦電監(jiān)測發(fā)現(xiàn)背景腦電活動不對稱以及發(fā)作間期癇樣放電，則提示卒中后1年內(nèi)發(fā)生PSE風險明顯增高。短程視頻腦電監(jiān)測在鑒別癇性發(fā)作和譫妄、肢體抖動型短暫性腦缺血發(fā)作等較常規(guī)腦電圖檢查方面優(yōu)勢明顯。長程視頻腦電監(jiān)測提倡卒中單元或神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護病房對重癥腦血管病患者完善長程視頻腦電監(jiān)測，盡早識別非典型的癲癇發(fā)作和不能解釋的意識障礙，及時發(fā)現(xiàn)NCSE，并提高發(fā)作間期癲癇樣放電的檢出率。診斷、治療和預后（一）診斷依據(jù)前述的PSE概念、分類、臨床表現(xiàn)和腦電圖特點進行診斷。PSE需要與譫妄、肢體抖動型短暫性腦缺血發(fā)作、舞蹈癥、肌張力障礙進行鑒別。（二）治療PSE主要依靠藥物治療。不推薦對未發(fā)生過癲癇或癇樣發(fā)作的卒中患者預防性使用AED，對于早期發(fā)作即卒中后7d內(nèi)出現(xiàn)癇性發(fā)作的患者亦不推薦立即予以AED治療。出現(xiàn)以下情況，如多次早期發(fā)作、腦出血或出血轉(zhuǎn)化后出現(xiàn)的單個早期發(fā)作、單次晚期發(fā)作、自發(fā)性非誘發(fā)發(fā)作后，可考慮進行AED規(guī)范性治療。PSE一線治療推薦單藥治療。需要多藥聯(lián)合治療時，盡量選取作用機制不同的藥物。選擇合適AED策略建議依據(jù)患者癲癇發(fā)作類型，同時兼顧患者的年齡、性別、藥物不良反應、合并用藥、并發(fā)癥、共患病、患方意愿等綜合考慮。經(jīng)典AED可能增加年齡相關的卒中事件和認知功能障礙的發(fā)生風險，且非AED與AED的相互作用以及多種AED聯(lián)合應用的藥物相互作用增多。不推薦卡馬西平、苯巴比妥和苯妥英鈉等強效酶誘導劑與華法林以及新型抗凝藥物如阿哌沙班、達比加群等聯(lián)合使用?？R西平也能降低他汀類藥物的作用，增加血脂水平。而新型AED藥物（如加巴噴丁、左乙拉西坦、拉莫三嗪等）不良反應發(fā)生率低，與抗凝藥或抗血小板藥物之間無顯著相互作用，對血脂影響小，推薦作為PSE首選用藥。最新有研究顯示靜脈使用拉考沙胺在控制NCSE時顯示出良好的安全性和有效性，推薦作為PSE患者NCSE的一線用藥。老年患者使用AED時應盡可能緩慢加量，維持較低的有效治療劑量，必要時進行血藥濃度監(jiān)測。絕經(jīng)后的女性患者容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，建議盡可能避免使用具有肝酶誘導作用的AED，推薦補充維生素D和鈣劑。孤立一次癇性發(fā)作或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長期使用AED。卒中后2~3個月再發(fā)的晚期發(fā)作PSE,建議按癲癇進行長程藥物治療。PSE持續(xù)狀態(tài)建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理。對于難治性PSE，外科治療亦是一種有意義的嘗試。但必須經(jīng)過嚴格的多學科術前評估，推薦選用多模