2022高血壓患者血壓季節(jié)性變化臨床管理中國專家共識要點

2022高血壓患者血壓季節(jié)性變化臨床管理中國專家共識要點（全文）1前言血壓是最為重要的生命體征之一。健康人血壓水平不是固定不變的，而是在一定范圍內(nèi)持續(xù)波動。血壓變異是在人類漫長進(jìn)化過程中形成的一種遺傳特質(zhì)，目的在于使人體更好適應(yīng)外部環(huán)境與內(nèi)穩(wěn)態(tài)的變化，保障機(jī)體在內(nèi)外環(huán)境變化過程中維持全身組織器官適度的血液灌注壓力。血壓的季節(jié)性變化是常見臨床現(xiàn)象，通常表現(xiàn)為“秋冬高，春夏低”。對于普通人群，血壓季節(jié)性變化不會造成病理損傷，無需治療。但對于有些高血壓患者，血壓季節(jié)性變化可能有重要臨床意義。冬季血壓控制良好的高血壓患者，可能在夏季出現(xiàn)血壓過度下降。夏季血壓控制良好的高血壓患者，冬季血壓可能明顯上升，甚至超過目標(biāo)值。類似波動也可能出現(xiàn)在從寒冷到炎熱地區(qū)或反向旅行者身上。血壓的季節(jié)變化容易受外部環(huán)境（氣溫、聲、光、氣壓、濕度等）以及情緒與作息規(guī)律的影響，其中氣溫的變化對血壓的影響尤其需充分重視。我國受季風(fēng)性氣候影響，冬夏氣溫差異很大，大部分地區(qū)年氣溫差較大。另外我國幅員遼闊跨緯度較廣，距海遠(yuǎn)近差距較大，加之地勢高低不同，形成多種多樣氣候。重視血壓季節(jié)性變化對我國高血壓患者尤為重要。2季節(jié)性變化對血壓的影響2.1季節(jié)對血壓波動的影響無論北半球還是南半球的人群血壓均存在季節(jié)性波動，通常情況下，冬季血壓較夏季血壓顯著升高，高血壓患者需加強關(guān)注血壓變化，選擇合理的降壓方案以提高血壓達(dá)標(biāo)率。2.2季節(jié)對血壓晝夜節(jié)律的影響季節(jié)變化不僅可影響血壓水平，對血壓的晝夜節(jié)律特征也有明顯影響。與夏季相比，冬季夜間血壓下降幅度更大，杓型或深杓型血壓節(jié)律占比更高。有研究顯示血壓晝夜節(jié)律異常與心腦腎等靶器官損害風(fēng)險密切相關(guān)，并且其相關(guān)性可能獨立于血壓水平之外，因而血壓晝夜節(jié)律出現(xiàn)異常同樣值得關(guān)注。3血壓季節(jié)性變化與心血管預(yù)后的關(guān)系寒冷季節(jié)心血管事件增加與血壓波動密切相關(guān)，其最可能的機(jī)制與冬季腎素-血管緊張素系統(tǒng)以及交感神經(jīng)系統(tǒng)活性水平增高有關(guān)。3.1血壓季節(jié)變化與心血管事件發(fā)生率密切相關(guān)全球不同地區(qū)，季節(jié)變化對心血管事件發(fā)生率均有一定程度影響。在四季分明的國家和地區(qū)，心、血管事件發(fā)生率的季節(jié)性波動更顯著。通過對15個國家的受試者237979人的研究，Marti-So-ler等發(fā)現(xiàn)血壓等心血管病危險因素的季節(jié)變異性與心血管病死亡率相關(guān)。3.2易受血壓季節(jié)性變化影響，導(dǎo)致不良心血管預(yù)后的人群老年高血壓患者3.2.2CKD患者3.3考慮季節(jié)變化帶來血壓異常波動的注意事項綜合以上研究結(jié)果，建議在臨床實踐中，如果季節(jié)交替時高血壓患者呈現(xiàn)血壓較大波動，應(yīng)首先詳細(xì)詢問患者病史，并進(jìn)行細(xì)致體格檢查，排除影響血壓波動的其他原因，如確認(rèn)血壓波動是由季節(jié)變化或環(huán)境氣溫改變所致時，可根據(jù)患者具體情況做適當(dāng)處理。同時，考慮血壓的季節(jié)性波動時應(yīng)排除以下因素：使用了降低或升高血壓的其他藥物；合并感染；脫水；減重；頻繁大量飲酒；食鹽攝入量明顯減少所致血壓下降；治療依從性差；排除因其他疾病所致血壓變化。4.1加強家庭血壓監(jiān)測和動態(tài)血壓監(jiān)測，了解血壓的季節(jié)性變化幅度關(guān)于家庭血壓監(jiān)測的建議：高血壓患者應(yīng)在每年進(jìn)入初期夏季和冬季定期進(jìn)行家庭血壓監(jiān)測，尤其是氣溫大幅變化的換季期間，觀察評估血壓隨外界溫度季節(jié)性變化的情況，當(dāng)血壓出現(xiàn)顯著變化時應(yīng)及時咨詢醫(yī)生。家庭血壓監(jiān)測時，應(yīng)每日早、晚測量血壓，每次測量應(yīng)在坐位休息5min后，測量2?3次，間隔lmin，記錄并取多次測量平均值為當(dāng)次血壓值，早上血壓測量應(yīng)于起床后lh內(nèi)、服用降壓藥前、餐前和劇烈活動前進(jìn)行。晚間血壓測量于晚飯后、睡覺前進(jìn)行。不論早晚，測量血壓前均應(yīng)注意排空膀胱，并記錄起床、睡覺、三餐及服藥時間。家庭血壓監(jiān)測如無專業(yè)指導(dǎo)與配套的系統(tǒng)服務(wù)，可能導(dǎo)致患者頻繁監(jiān)測血壓，產(chǎn)生對血壓變化的焦慮，醫(yī)生應(yīng)加以關(guān)注。心房顫動患者在心律失常發(fā)作期間或持續(xù)存在時，家庭血壓監(jiān)測值往往低于實際血壓水平。在血壓的季節(jié)性變化中，動態(tài)血壓監(jiān)測有利于發(fā)現(xiàn)季節(jié)變化帶來的血壓晝夜節(jié)律的變化，及時發(fā)現(xiàn)夜間高血壓，尤其是夏季夜間高血壓的發(fā)生。關(guān)于動態(tài)血壓監(jiān)測的建議:(1)建議在有條件的醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極開展動態(tài)血壓監(jiān)測項目。(2)高血壓患者尤其已知血壓水平隨季節(jié)變化波動的高血壓患者，或血壓容易隨季節(jié)變化波動的患者，包括老年高血壓患者或合并CKD、糖尿病、動脈粥樣硬化的高血壓患者，每年在夏季和冬季至少進(jìn)行1次動態(tài)血壓監(jiān)測，及時了解晝夜血壓波動情況，警惕夜間血壓升高。4.2靈活調(diào)整降壓方案，血壓全程、全面達(dá)標(biāo)降壓目標(biāo)值我國現(xiàn)行指南《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》降壓目標(biāo)值仍推薦血壓V140/90mmHg，中國人群的血壓目標(biāo)值是否需要調(diào)整，有待于專家論證。本共識建議降壓目標(biāo)值可參考《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》。有研究顯示，若患者耐受良好，將收縮壓調(diào)整到110?130mmHg可以得到更多臨床、人獲益。靈活調(diào)整降壓藥，確保血壓全程、全面達(dá)標(biāo)血壓的季節(jié)性變化普遍存在，且與高血壓預(yù)后密切相關(guān)，提示臨床需要靈活調(diào)整降壓藥治療方案。高血壓患者在冬季氣溫降低時可能出現(xiàn)血壓大幅升高的季節(jié)性波動，尤其是老年高血壓或合并CKD的高血壓患者。這可能成為誘發(fā)不良心血管事件的因素之一，所以應(yīng)加強冬季血壓監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)血壓有顯著升高者，應(yīng)及時就醫(yī)，醫(yī)生根據(jù)患者情況可上調(diào)藥物劑量或種類，強化降壓，爭取實現(xiàn)血壓及早達(dá)標(biāo)。冬季血壓得到有效控制的高血壓患者，夏季可能出現(xiàn)低血壓癥狀。如發(fā)現(xiàn)血壓下降幅度較大，且伴有低血壓癥狀，應(yīng)及時咨詢醫(yī)生，不可自行停藥或減藥。同時應(yīng)加測24h動態(tài)血壓，以避免遺漏可能的夜間血壓升高，防止下調(diào)藥物劑量造成夜間血壓不達(dá)標(biāo)。季節(jié)交替時提前干預(yù)，避免血壓季節(jié)性變異幅度過大基于此，2020年ESH血壓季節(jié)性變化專家共識建議在季節(jié)變化來臨前早期調(diào)整藥物治療。因此，建議對于既往冬季降壓困難、血壓不達(dá)標(biāo)的患者，或夏季血壓過低、出現(xiàn)黑蒙或暈眩或產(chǎn)生血壓相關(guān)腎臟不良事件的患者，在排除其他原因后，可考慮在冬夏來臨前早期調(diào)整藥物劑量和種類；同時，我們也期待不遠(yuǎn)的未來有更多高質(zhì)量的中國患者的相關(guān)研究數(shù)據(jù)。關(guān)注“候鳥式”生活方式對血壓變異的影響除了季節(jié)變化本身對血壓波動的影響外，“候鳥式”生活方式及其對血壓與心血管健康的影響也是很值得關(guān)注的一種現(xiàn)象對于這些個體，在遠(yuǎn)途旅行前后數(shù)周內(nèi)應(yīng)注意增加血壓測量，及時了解血壓變化。若出現(xiàn)血壓大幅度波動，需適時調(diào)整降壓治療強度，避免因環(huán)境溫度、濕度等氣象條件改變增加不良心血管事件風(fēng)險。5共識推薦意見要點綜上所述，本共識針對血壓季節(jié)性變化優(yōu)化臨床管理的要點如下：(1)血壓的季節(jié)性變化普遍存在，這一變化與高血壓患者的不良預(yù)后顯著相關(guān)，因此我們應(yīng)重視對高血壓患者的血壓季節(jié)性變化的管理。(2)季節(jié)交替時應(yīng)加強所有高血壓患者的診室血壓或家庭血壓監(jiān)測。對于老年高血壓患者、合并CKD的高血壓患者以及既往血壓季節(jié)性變化較大的患者，應(yīng)在季節(jié)交替時加強診室血壓、家庭血壓監(jiān)測，并結(jié)合24h動態(tài)血壓進(jìn)行評估。對于冬季血壓升高顯著的患者，醫(yī)生應(yīng)排查患者血壓升高的原因，如確定為血壓季節(jié)性變化引起的血壓異常升高，可根據(jù)患者情況及時靈活調(diào)整降壓藥種類和劑量，對于調(diào)整用藥仍難以有效控制血壓的患者可考慮在來年夏秋交接時節(jié)提前增加治療強度。患者在夏季血壓低于推薦目標(biāo)值，并且確定其為季節(jié)性變化帶來的血壓異常波動的情況下，應(yīng)充分評估其耐受情況后再決定