胃癌的護(hù)理查房

胃癌的護(hù)理查房腫瘤外二科姚亦馨胃癌的護(hù)理查房腫瘤外二科姚亦馨概述胃癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，占我國(guó)消化道腫瘤的第一位。胃癌發(fā)病率和死亡率在世界范圍內(nèi)居第三位。而在我國(guó)胃癌居城市死亡率的第二位，居農(nóng)村死亡率的首位。特點(diǎn)：三高（發(fā)病率高30－70/10萬(wàn)、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高>50%、死亡率高>30/10萬(wàn)）；三低（早診率低<10%、根治切除率低<50%、5年生存率低≤50%）胃的解剖病因環(huán)境因素：生活飲食習(xí)慣(熏制食品、亞硝酸鹽)、環(huán)境、土壤、水源遺傳因素：遺傳易感性、血型(A)疾病因素：慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生與不典型增生、胃息肉、殘胃、胃潰瘍、幽門(mén)螺桿菌（HP）感染等。臨床分類(lèi)早期胃癌進(jìn)展期胃癌分類(lèi)指病變僅侵及粘膜和粘膜下層，不論病灶大小或是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中局限在粘膜內(nèi)者為原位癌，癌灶直徑0.6-1.0cm和小于0.5cm時(shí)分別稱(chēng)小胃癌和微小胃癌隨著早期胃癌的進(jìn)一步發(fā)展，

進(jìn)展期胃癌可以分為：

腫塊型。呈菜花或蕈型。潰瘍型。腫瘤主要向深部生長(zhǎng)，中央壞死而形成深而廣的潰瘍。浸潤(rùn)型。此類(lèi)型細(xì)胞分化低，惡性程度高，易發(fā)生轉(zhuǎn)移。組織學(xué)分類(lèi)可分為腺癌（最常見(jiàn)）粘液腺癌低分化癌未分化癌（生物活性高、轉(zhuǎn)移快、預(yù)后差）。胃癌轉(zhuǎn)移擴(kuò)散途徑

直接浸潤(rùn)淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移腹腔種植上消化道癥狀，早期缺乏特異性上腹隱痛、腹脹、食欲不振、惡心嘔吐嘔血與黑便、貧血、體重下降體征上腹部深壓痛、腫塊左鎖骨上淋巴結(jié)腫大直腸指診觸及腸壁外腫塊腹水臨床表現(xiàn)胃鏡檢查+病理活檢超聲內(nèi)鏡檢查X線鋇餐檢查B超或CT檢查腫瘤標(biāo)志檢測(cè)（CEA、CA199、胃蛋白酶原等）胃癌的檢查和診斷內(nèi)窺鏡（胃鏡）超聲內(nèi)鏡圖像

胃癌X線鋇餐影像治療

根治性手術(shù)是目前唯一可以治愈胃癌的手段，胃癌診斷一旦確立，力爭(zhēng)盡早行根治性手術(shù)手術(shù)治療■手術(shù)治療：主要方法根治性手術(shù)：整塊切除受累胃部及相應(yīng)的大、小網(wǎng)膜和區(qū)域淋巴結(jié)胃癌擴(kuò)大根治術(shù)或聯(lián)合臟器（包括胰體、尾及脾在內(nèi)）切除姑息性手術(shù)：胃次全切除術(shù)或胃空腸吻合、食道空腸吻合等改道手術(shù)■內(nèi)鏡治療：對(duì)早期胃癌的小病灶可經(jīng)纖維胃鏡行激光、電灼、微波、局部注射抗癌藥物等治療Billroth-Ⅰ胃部分切除術(shù)Billroth-Ⅱ胃部分切除術(shù)(Polya法)根治性全胃切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后早期并發(fā)癥術(shù)后晚期并發(fā)癥術(shù)后早期并發(fā)癥出血：腹腔出血、吻合口出血、切口出血吻合口瘺（早期瘺）切口裂開(kāi)墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染胸腹腔積液、感染胃排空功能障礙炎癥性腸病腸梗阻深靜脈血栓、血栓脫落殘端瘺或吻合口瘺術(shù)后晚期并發(fā)癥吻合口狹窄傾倒綜合征貧血、營(yíng)養(yǎng)不良反流性食管炎、反流性胃炎化學(xué)治療

抗癌藥物常用以補(bǔ)充手術(shù)療法，在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后使用，以抑制癌細(xì)胞的擴(kuò)散和殺傷殘存癌細(xì)胞，以提高手術(shù)療效。對(duì)不能施行手術(shù)者，化療起姑息治療的作用，可減輕癥狀和延長(zhǎng)壽命術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理飲食護(hù)理術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備呼吸道準(zhǔn)備.緩解病人的焦慮和恐懼,主動(dòng)與病人交談，解釋胃癌手術(shù)的必要性，根據(jù)病人個(gè)體情況制定針對(duì)性的心理護(hù)理

改善病人的營(yíng)養(yǎng)情況,根據(jù)病人的飲食和生活習(xí)慣，合理制定食譜，給與高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化和少渣的飲食;不能進(jìn)食者遵醫(yī)囑給與靜脈補(bǔ)液，必要時(shí)輸血漿或全血(1)胃的準(zhǔn)備：對(duì)有幽門(mén)梗阻的病人，在禁食的基礎(chǔ)上，術(shù)前3日起每晚用溫生理鹽水洗胃，以減輕胃黏膜的水腫。(2)腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3日給病人口服腸道不吸收的抗菌藥，必要時(shí)清潔腸道。勸告吸煙者戒煙，指導(dǎo)病人進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸的訓(xùn)練。術(shù)后護(hù)理術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征持續(xù)胃腸減壓嚴(yán)密觀察引流液的顏色，性質(zhì)、量，并準(zhǔn)確記錄鼓勵(lì)深呼吸、咳痰、給予霧化吸入，翻身及早期活動(dòng)，預(yù)防肺部感染及其它并發(fā)癥。鎮(zhèn)痛營(yíng)養(yǎng)術(shù)后飲食病例19床，孟慶軒男46歲胃癌伴幽門(mén)梗阻患者于一月前在無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)進(jìn)食后腹脹感，一直未給予重視，后癥狀加重且伴嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴膽汁樣液體，遂在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行電子胃鏡示：幽門(mén)口—胃角隆起型病變，后病理示：胃角及幽門(mén)部低分化腺癌，部分為印戒細(xì)胞癌，為求進(jìn)一步診治，故于2012年7月6日來(lái)我院就診，門(mén)診擬“胃癌伴幽門(mén)梗阻”收住我科，病程中精神尚可，神志清楚，飲食一般，無(wú)惡心及嘔吐，無(wú)頭暈及昏迷，大小便無(wú)異常，體重較前明顯下降既往史：否認(rèn)藥物過(guò)敏史，否認(rèn)“肝炎”“結(jié)核”等傳染病史，無(wú)腎炎，高血壓，糖尿病，家族史：否認(rèn)家族性腫瘤病史及遺傳史入院后給予血常規(guī)，生化常規(guī)，免疫過(guò)篩，凝血四項(xiàng)，血型鑒定，心電圖，Ｘ線，CT等檢查患者定于2012年7月12日在全麻下行胃癌根治術(shù)，術(shù)前給予備皮備血，口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)，手術(shù)當(dāng)日給予留置胃管，尿管。患者于手術(shù)當(dāng)日１８點(diǎn)回病房，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，給予氧氣吸入，胃管，腹腔引流管二根，尿管均給予妥善固定。護(hù)理問(wèn)題一、焦慮恐懼——擔(dān)心疾病愈后有關(guān)

二、知識(shí)缺乏——缺乏手術(shù)前的相關(guān)健康知識(shí)

三、舒適的改變——與手術(shù)切口疼痛有關(guān)

——與引流管的放置有關(guān)四、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)——低于機(jī)體需要量與胃腸功能低下、進(jìn)食不足有關(guān)五、清理呼吸道低效——與全麻術(shù)后及疼痛有關(guān)六、潛在的并發(fā)癥：①出血②吻合口瘺③感染④消化道梗阻⑤傾倒綜合征護(hù)理目標(biāo)：病人的焦慮恐懼程度減輕，能配合治療和護(hù)理方法：熱情接待患者，介紹病區(qū)環(huán)境、責(zé)任護(hù)士及床位醫(yī)生，使其盡快適應(yīng)角色轉(zhuǎn)變。介紹床位醫(yī)生的精湛技術(shù)，介紹同病種術(shù)后恢復(fù)較好的患者言傳身教，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。關(guān)心體貼患者，詳細(xì)告知患者及家屬疾病的起因、發(fā)展及預(yù)后,介紹疾病圍術(shù)期的相關(guān)知識(shí),鼓勵(lì)患者家屬給予患者提供心理支持。評(píng)價(jià)：患者住院期間情緒穩(wěn)定護(hù)理目標(biāo)：了解手術(shù)前相關(guān)健康知識(shí)針對(duì)患者的接受能力，指導(dǎo)及完善相關(guān)的檢查，并告知目的、注意事項(xiàng)取得其配合。方法：鼓勵(lì)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，術(shù)前進(jìn)食高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化飲食。指導(dǎo)患者練習(xí)有效的呼吸、正確的咳嗽咳痰方法及床上排便等。給予患者及家屬進(jìn)行安全知識(shí)宣教，加強(qiáng)自我防范意識(shí)，防止意外發(fā)生。介紹術(shù)前一天的準(zhǔn)備內(nèi)容，取得患者配合，并以積極的心態(tài)迎接手術(shù)。評(píng)價(jià)：患者了解并能夠積極配合治療

護(hù)理目標(biāo)：患者較舒適術(shù)后血壓平穩(wěn)后協(xié)助患者取半臥位，減輕腹壁張力，緩減疼痛告知患者疼痛可持續(xù)的時(shí)間，積極采取一些有效的措施分散患者注意力、減輕疼痛定期檢查鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用，保持48小時(shí)持續(xù)泵入狀態(tài)，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛針應(yīng)用效果評(píng)價(jià)：患者疼痛能夠耐受，能夠間斷入睡

護(hù)理目標(biāo)：病人主訴不舒適程度減輕妥善固定各引流管于床邊，活動(dòng)時(shí)避免牽拉扭曲，引起患者不適。保持有效的胃腸減壓，防止胃內(nèi)積氣、積液，引起惡心嘔吐、腹痛腹脹等保持面部清潔，定時(shí)更換胃管固定帶，動(dòng)作輕柔。效果評(píng)價(jià)：患者的不適程度減輕護(hù)理目標(biāo)：滿(mǎn)足機(jī)體需要量術(shù)后根據(jù)醫(yī)囑靜脈輸入營(yíng)養(yǎng)液，補(bǔ)充機(jī)體每日所需的能量。應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)滴注營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充患者營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)患者腸蠕動(dòng)恢復(fù)的情況，指導(dǎo)其進(jìn)食，從半量流質(zhì)到全量流質(zhì)、到半流飲食，以高熱量、高蛋白、富含維生素為主，避免進(jìn)食辛辣刺激及產(chǎn)氣類(lèi)食物。指導(dǎo)患者適當(dāng)?shù)拇采?，床邊活?dòng)，提高機(jī)體代謝，保持口腔清潔，增強(qiáng)食欲。評(píng)價(jià)：患者體重下降2公斤護(hù)理目標(biāo)：痰液能夠順利咳出。全麻清醒后，抬高床頭，指導(dǎo)患者有效深呼吸，促進(jìn)肺復(fù)張。協(xié)助患者翻身、拍背，鼓勵(lì)其咳嗽咳痰，告知咳痰的重要性取得其配合。給予霧化吸入及解痙化痰類(lèi)藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)：患者能夠積極配合咳痰出血1、嚴(yán)密觀察患者的生命體征、尿量、神志等觀察血壓有無(wú)下降情況

2、觀察傷口有無(wú)滲出，滲出液的顏色、性質(zhì)、量，如有滲出及時(shí)更換，保持敷料清潔干燥。

3、觀察腹腔引流管、胃腸減壓的引流液的顏色、性質(zhì)、量。每小時(shí)引流出大于200ml并且是鮮紅色血性液體要及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止血藥應(yīng)用，必要時(shí)進(jìn)手術(shù)室行進(jìn)一步治療。吻合口漏保持有效的引流，并觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量。觀察患者的體溫的波動(dòng)及有無(wú)腹痛、腹脹、腹肌緊張等情況。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。保護(hù)瘺口周?chē)つw：一旦發(fā)生瘺應(yīng)及時(shí)清潔瘺口周?chē)つw并保持干燥；合理應(yīng)用抗菌藥：對(duì)繼發(fā)感染的病人，根據(jù)醫(yī)囑合理應(yīng)用抗菌藥。感染嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程、加強(qiáng)手衛(wèi)生。觀察體溫波動(dòng)的情況。遵醫(yī)囑合理使用抗生素指導(dǎo)患者有效深呼吸、正確的咳嗽咳痰預(yù)防肺部感染做好基礎(chǔ)護(hù)理：口腔護(hù)理、及會(huì)陰擦洗、定時(shí)更換引流袋等保持管道的有效引流，防止逆行性感染。消化道梗阻1、禁食、胃腸減壓，記錄出入水量。

2、維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，糾正低蛋白。

3、對(duì)因殘胃蠕動(dòng)無(wú)力所致的胃排空障礙病人，應(yīng)用促胃動(dòng)力藥物，如多潘立酮(嗎丁啉)等。

4、加強(qiáng)對(duì)此類(lèi)病人的心理護(hù)理，緩解其術(shù)后因長(zhǎng)時(shí)間不能正常進(jìn)食所致的焦慮不安，甚或抑郁。

5、若經(jīng)非手術(shù)處理，梗阻癥狀仍不能緩解，應(yīng)作好手術(shù)處理的各項(xiàng)準(zhǔn)備。傾倒綜合征告知患者傾倒綜合征的發(fā)生的原因，緩解患者恐懼心理。對(duì)早期傾倒綜合征者：主要指導(dǎo)病人通過(guò)飲食加以調(diào)整，包括少食多餐，避免過(guò)甜、過(guò)咸、過(guò)濃的流質(zhì)飲食；宜進(jìn)低碳水化合物、高蛋白飲食；餐時(shí)限制飲水喝湯；進(jìn)餐后平臥10～20分鐘。對(duì)晚期傾倒綜合征：出現(xiàn)癥狀時(shí)稍進(jìn)飲食，尤其是糖類(lèi)即可緩解。飲食中減少碳水化合物含量