電除顫與起搏器(閆振明)

電除顫與起搏循環(huán)三病房閆振明電除顫的概念在某些嚴(yán)重快速性心律失常時(shí)，用外加高能量電流脈沖通過心臟，使全部（或大部分）心肌細(xì)胞在瞬間同時(shí)除極，造成心臟電活動(dòng)暫時(shí)停止，然后由最高自律性起搏點(diǎn)重新主導(dǎo)心臟節(jié)律。電除顫示意圖快速心律失常高能量電流心肌除極電活動(dòng)停止竇房結(jié)主導(dǎo)對(duì)電除顫的認(rèn)識(shí)電除顫用于其他心律失常（60年代，佐爾）直流電除顫效果更好（60年代，勞恩）體外自動(dòng)除顫儀（AED，70年代）電除顫是治療心搏驟停/室顫最佳方法，愈早成功率愈高（80年代以來）《國(guó)際心肺復(fù)蘇指南2000》心搏驟停主要原因是室顫，電除顫是決定能否存活的關(guān)鍵。要求裝備除顫儀，盡可能早期電除顫。培訓(xùn)非專業(yè)急救/保健人員使用自動(dòng)體外除顫儀（AED）。分類（1）與R波同步與否同步電除顫：R波控制除顫儀脈沖釋放，使其恰好落在R波降支，避開心肌易損期。非同步電除顫：脈沖不與R波同步(不受R波控制)。分類（2）按電極位置體內(nèi)電除顫：心臟直接電復(fù)律/食管內(nèi)電復(fù)律/心導(dǎo)管電極心臟內(nèi)電復(fù)律/埋藏式自動(dòng)心臟除顫器體外電除顫：分類（3）根據(jù)電流性質(zhì)

交流電除顫

直流電除顫分類（4）根據(jù)波形單相波雙相波電除顫能量選擇同步：50-100J。非同步：200-360J（單相波）。

150-200J（雙相波）。電除顫適應(yīng)癥

心搏驟停/室顫/室撲：絕對(duì)/緊急適應(yīng)癥。非同步電除顫，300（200~400）J室速：藥物無效或癥狀嚴(yán)重。100~200J室上速：陣發(fā)性。常規(guī)無效伴明顯血液動(dòng)力學(xué)障礙者;預(yù)激綜合征并室上速（用藥困難）。100~200J房撲：藥物治療無效，或伴室率快至血液動(dòng)力學(xué)障礙。50~100J房顫：某些。150~200J（2~5為選擇性適應(yīng)癥）房顫滿足以下可電除顫室率快，藥無效左房小，瓣膜好時(shí)間短，一年少洋地黃，心衰狂用藥物，控甲亢合預(yù)激，快顫房室顫ECG：形狀/節(jié)律極不規(guī)則、250~500次/分粗顫型：>0.5mV，見于心肌收縮功能較好者。電除顫效果好。細(xì)顫型：<0.5mV，見于心肌收縮功能較差者。快速型：>100次／分。電除顫效果好。緩慢型：<100次／分。瀕死表現(xiàn)。室撲為室顫的前奏，很快轉(zhuǎn)為室顫。連續(xù)快速相對(duì)規(guī)則大振幅波動(dòng)，200-250次/分。禁忌癥洋地黃性心律失常室上性+完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴“病竇”無奎尼丁（或胺碘酮）維持條件的頻發(fā)陣發(fā)性心動(dòng)過速近期動(dòng)脈栓塞或超聲心動(dòng)圖房?jī)?nèi)血栓而未抗凝相對(duì)禁忌癥洋地黃中毒或低血鉀未糾正甲亢未控制心衰未糾正心臟明顯增大，或風(fēng)濕活動(dòng)，或急性心肌炎體外電除顫的操作步驟非同步電除顫確認(rèn)室顫開啟開關(guān)涂導(dǎo)電糊選非同步置電極板充電放電電極板放置方式

前除顫：平臥。胸骨右側(cè)第二肋間或右鎖骨下胸骨旁——左腋前線第五肋間或左乳頭外側(cè)。前-后除顫：右側(cè)臥。胸骨左緣第二、三肋間——左肩胛/脊椎之間。復(fù)律前準(zhǔn)備1.房顫+心衰，控制心衰（室率70~80次/分，前兩天停藥）。2.奎尼?。?.1、0.2×43.糾正電解質(zhì)，前天測(cè)血K+。4.禁食/鎮(zhèn)靜/吸氧（當(dāng)日/前1~2h/復(fù)律前）。5.靜脈通道，復(fù)蘇設(shè)備。6.臥硬板床，勿觸金屬。7.描記ECG（12導(dǎo)聯(lián)）。復(fù)律1.選擇R波較高導(dǎo)聯(lián)觀察，選擇“同步”。2.安定15~30mg（iv緩），1、2、3……3.放置電極板。4.選能量，充電。5.放電。6.復(fù)律后觀察血壓/心律（率）/呼吸，至清醒。說明：電除顫前后可給予抗凝。注意事項(xiàng)1.清潔皮膚，胸部干燥；電極板涂導(dǎo)電膏，緊貼，電極板距離＞10cm。2.斷開導(dǎo)線設(shè)備。3.電擊時(shí)不得接觸患者（包括病床及與病人相連接之設(shè)備）。4.避免潮濕環(huán)境。5.一日內(nèi)除顫≤3次，室顫除外。并發(fā)癥1、低血壓：3.1%，持續(xù)數(shù)小時(shí)，多見于大J。多數(shù)不予處置自行恢復(fù)。2、心律失常：即刻發(fā)生，房（室）早/交界性逸搏/竇緩。多見于大J+洋地黃過量。靜注利多卡因。3、急性肺水腫：復(fù)律后1~3h，3%。4、栓塞：復(fù)律后24~48h，1.2%~5.0%，多見于房顫時(shí)間長(zhǎng)及左房明顯增大，尤其未抗凝者。5、其他：心肌損傷、皮膚灼傷起搏器人工心臟起搏系指用特定的脈沖電流刺激心臟，使心肌除極，引起心臟收縮和維持泵血功能。心臟起搏是癥狀性緩慢性心律失常的有效治療方法，同時(shí)也是治療藥物難以控制的頑固性快速性心律失?；蛩幬镏委熡忻艿膹?fù)雜性心律失常的有效技術(shù)。此外，心臟起搏還用于心臟病的診斷、心臟電生理研究、麻醉、手術(shù)和心臟侵入性檢查的心臟保護(hù)。緊急心臟起搏常采用經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏或無創(chuàng)性體外心臟起搏。此外，尚有經(jīng)食管心臟起搏、經(jīng)胸腔心肌起搏和心外膜起搏等。類型

（1）單腔起搏器（心室或心房）：可作按需起搏，也可作固定頻率起搏?？烧{(diào)頻率為30～180次/min。用于緩慢型心律失常和超速抑制終止快速型心律失常。(2）雙腔起搏器（房室順序起搏）：主要用于心臟手術(shù)所致暫時(shí)性房室傳導(dǎo)阻滯，以維持正常心功能。沖動(dòng)后，自動(dòng)安排脈沖發(fā)放周期的反應(yīng)方式?？煞譃橛|發(fā)型同步起搏器（AAT，VVT）和抑制型同步起搏器（AAI，VVI），后者又稱為按需起搏，目前應(yīng)用最多。臨時(shí)性人工心臟起搏屬短時(shí)應(yīng)用通常使用雙極起搏導(dǎo)管電極起搏器放置在體外起搏電極放置時(shí)間一般不超過4周。治療性起搏（1）緩慢心律各種原因引起的房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏伴心源性腦缺氧綜合征（阿-斯綜合征）發(fā)作或近乎暈厥者。①新發(fā)生的室內(nèi)雙支或三支傳導(dǎo)阻滯，作預(yù)防性起搏。②急性前壁心肌梗死出現(xiàn)二度Ⅱ型或三度房室傳導(dǎo)阻滯。(2)急性心肌梗死③急性下壁心肌梗死伴高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯，經(jīng)藥物治療無效或伴有血流動(dòng)力學(xué)改變者。④嚴(yán)重心動(dòng)過緩，竇性停搏伴低血壓、暈厥、心絞痛、末梢循環(huán)不良而阿托品不能糾正者。（3）各種原因引起Q-T間期延長(zhǎng)，并發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速。（4）原發(fā)性室速、室顫、心臟驟停。（5）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、心房纖顫、心房撲動(dòng)需行超速抑制治療。保護(hù)性起搏

（1）有慢性心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)功能障礙者進(jìn)行大手術(shù)、妊娠分娩、心血管造影時(shí)。（2）冠心病者行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)、左室造影術(shù)、PTCA或瓣膜病患者行球囊擴(kuò)張瓣膜成形術(shù)時(shí)。（3）心肌病或疑有竇房結(jié)功能不全的心臟病患者行心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)或室上性心動(dòng)過速電復(fù)律時(shí)。（4）心律不穩(wěn)定患者在安置永久性心臟起搏或更換起搏器時(shí)。（5）已用大量抑制心肌的抗心律失常藥物又需電擊除顫時(shí)，可預(yù)先安裝臨時(shí)起搏器，以預(yù)防電擊后心臟靜止。

（6）心臟外科手術(shù)1）預(yù)防性應(yīng)用：如三尖瓣下移畸形、房室共道永存、校正型大血管錯(cuò)位等，在房室交界區(qū)附近手術(shù)易損及傳導(dǎo)束，常在開胸后作臨時(shí)起搏。

2）治療性應(yīng)用：先天性心臟病手術(shù)修補(bǔ)后出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯或嚴(yán)重心動(dòng)過緩者，暫時(shí)用臨時(shí)起搏待局部水腫消退后撤除。診斷性起搏主要用于臨床電生理檢查。需要安裝臨時(shí)性人工心臟起搏器的常見病因有：