介入心臟病學(xué)

介入心臟病學(xué)

（InterventionalCardiology)

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院協(xié)和醫(yī)院馮義柏

總論1介入心臟病學(xué)----

是專門通過各種途徑從體外送入并操作某種特殊器械（通常是心導(dǎo)管），由心腔內(nèi)進(jìn)行心臟病診斷和治療的學(xué)科。特點(diǎn)：療效好----不亞于外科創(chuàng)傷小----微創(chuàng)患者易于接受----幾無痛苦

（仍然有一定風(fēng)險(xiǎn)

!

）2一、介入心臟病學(xué)的開創(chuàng)和發(fā)展

首例臨床應(yīng)用：

1929年,德國(guó)醫(yī)生Forssmann在自己身上成功進(jìn)行了右心導(dǎo)管術(shù)。

右心導(dǎo)管從左上肢靜脈插入經(jīng)由左鎖骨下靜脈、上腔靜脈、到達(dá)右心房。

3插管技術(shù)的進(jìn)展：早期采用血管（靜、動(dòng)脈）切開法。現(xiàn)代采用血管穿刺法(Seldinger技術(shù))：

1953年Seldinger

發(fā)明了經(jīng)皮血管穿刺技術(shù)，操作更趨簡(jiǎn)便，損傷小，可重復(fù)。4Seldinger血管穿刺技術(shù)5

現(xiàn)代科技推動(dòng)了介入心臟病學(xué)的進(jìn)步：

包括：醫(yī)學(xué)理論的發(fā)展先進(jìn)的影象設(shè)備醫(yī)用電子儀器材料、工藝技術(shù)6現(xiàn)代介入心臟病學(xué)包括的內(nèi)容：

診斷性----治療性----右心導(dǎo)管、造影術(shù)經(jīng)靜脈人工心臟起搏術(shù)左心導(dǎo)管、造影術(shù)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)冠狀動(dòng)脈造影（擴(kuò)張，支架，旋磨，心內(nèi)膜心肌活檢旋切，激光）心血管腔內(nèi)超聲檢查經(jīng)皮心臟瓣膜、血管成形心電生理檢查（球囊，支架，人工瓣膜）（心電描記，程序電刺激）經(jīng)皮先心病缺損封堵術(shù)心律失常消融術(shù)7二、心臟介入術(shù)基本條件（一）、介入操作班子：術(shù)者，助手，護(hù)士（1~2名），技術(shù)員（1~2名），麻醉師（必要時(shí)）。（二）、儀器設(shè)備：

X線透視成象系統(tǒng)（C形臂，影象增強(qiáng)，記錄回放），X線防護(hù)設(shè)備，心電監(jiān)護(hù)儀、生理（心電、壓力）記錄儀，高壓注射器，程序刺激儀，射頻消融儀，------等等。（三）、心肺復(fù)蘇設(shè)備：除顫器，臨時(shí)心臟起搏系統(tǒng)，供氧和吸引設(shè)備，搶救藥品。（四）、各種特殊器材：介入術(shù)器械，導(dǎo)管，電極，導(dǎo)引鋼絲----等等。8

現(xiàn)代的心導(dǎo)管室9各種不同用途的介入器械10三、心臟介入操作的基本要求：（一）、技術(shù)熟練，配合默契，認(rèn)真負(fù)責(zé)的手術(shù)班子；（二）、準(zhǔn)備齊全，狀態(tài)良好的儀器設(shè)備；（三）、嚴(yán)格無菌消毒；（四）、患者充分術(shù)前準(zhǔn)備

----

嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、禁忌癥；盡量穩(wěn)定病情；術(shù)前談話，知情同意。11四、介入心臟病學(xué)的應(yīng)用范圍主要包括:

冠心病

心律失常

瓣膜性心臟病

先天性心臟病

其它12（一）、冠心病介入性診斷和治療

1、冠狀動(dòng)脈造影——診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)包括：選擇性與非選擇性主要應(yīng)用選擇性冠狀動(dòng)脈造影：方法----使用特制導(dǎo)管，插入冠狀動(dòng)脈口，直接注入造影劑?；炯夹g(shù)：Sones

法（1960）----經(jīng)肱動(dòng)脈切開插管

Judkins

法（1967）----經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管（目前已有經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺插管）

1973年，國(guó)內(nèi)開始進(jìn)行選擇性冠狀動(dòng)脈造影。

13選擇性冠狀動(dòng)脈造影心導(dǎo)管室Judkins造影管左冠管右冠管豬尾管1415選擇性冠狀動(dòng)脈造影

左前降支正常左前降支狹窄

冠脈造影管16選擇性冠狀動(dòng)脈造影

右冠脈狹窄 左旋支狹窄17

2、經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形狀術(shù)（PTCA）

方法和目的：在冠狀動(dòng)脈造影的基礎(chǔ)上，使用特殊的球囊導(dǎo)管系統(tǒng)，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑，解除狹窄，改善心肌血供。應(yīng)用史：1977年，德國(guó)醫(yī)生Gruentzig

創(chuàng)立。

1977.9～1985.10，Gruentzig共做2623例,

成功率90.1%，并發(fā)AMI3.1%，需急診搭橋術(shù)2.9%，死亡0.08%。

1983~1985年，國(guó)內(nèi)西安和蘇州最早開展

PTCA術(shù)。

18經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA）

術(shù)前 擴(kuò)張 術(shù)后左旋支狹窄193、經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架安置術(shù)

方法：在PTCA術(shù)的基礎(chǔ)上，將金屬或塑料制成的支架（stent)置于冠狀動(dòng)脈內(nèi)狹窄處，支撐血管壁。1987年開始用于臨床。

應(yīng)用史：

臨床首例支架應(yīng)用，1986年Sigwart和Puel（NEnglJMed,1987,316:701)。

20冠脈內(nèi)支架大大提高了PTCA的成功率：有效的處理了冠脈夾層、急性血管閉塞；降低了再狹窄的發(fā)生率（從40%20%）。推動(dòng)了經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）的發(fā)展：近年來，國(guó)內(nèi)PCI發(fā)展迅速，每年增長(zhǎng)30%~40%。目前，國(guó)內(nèi)PCI新技術(shù)的應(yīng)用已達(dá)到或接近國(guó)外同步水平。

2001年，全國(guó)完成PCI1.6萬例，總成功率97%。2011年，我國(guó)PCI數(shù)量33.2萬例，位居全球第二。

2011年統(tǒng)計(jì)：我國(guó)冠心病超過1000萬，其中1/3可行支架介入治療；心肌梗死一年60萬，僅2萬人進(jìn)行了介入治療21支架內(nèi)再狹窄仍然有待進(jìn)一步研究解決：再狹窄主要原因----血管內(nèi)膜增生目前研究進(jìn)展----抑制內(nèi)膜增生,抗血小板聚集

射線源支架：在一定時(shí)間內(nèi)載荷有一定劑量的放射線，在局部發(fā)揮作用。

藥物包被支架：紫杉醇類（paclitaxel）抗平滑肌細(xì)胞增殖及遷移。雷帕酶素（rapamycin）抗炎癥及抗細(xì)胞增殖。

初步觀察，前景光明，尚待進(jìn)一步研究證實(shí)。224、其他冠狀動(dòng)脈內(nèi)介入診治技術(shù)：

1、冠脈內(nèi)超聲；

2、冠脈內(nèi)粥樣斑塊旋切術(shù)，旋磨術(shù)；

3、冠脈內(nèi)粥樣斑塊激光、射頻、超聲成形術(shù)。

231、造影2、PTCA3、支架4、旋磨24（二）心律失常的介入診斷和治療

臨床上心律失常大致可分兩大類：

1、快速性心律失常----

心動(dòng)過速，撲動(dòng)，顫動(dòng)。

治療——消除折返或異位興奮灶

2、緩慢性心律失常----

心動(dòng)過緩，傳導(dǎo)阻滯，逸搏，靜止。

治療

——人工建立異位起搏點(diǎn)25

心臟電生理的研究加深了對(duì)心律失常發(fā)生機(jī)制的認(rèn)識(shí)：臨床心電生理檢查技術(shù)----(心內(nèi)，食道）

主要包括：記錄心內(nèi)電圖和心臟程序電刺激臨床應(yīng)用：心律失常的發(fā)生機(jī)制（折返性，自律性）；心律失常的發(fā)生部位；竇房結(jié)、房室結(jié)的功能；心房、心室肌，及全傳導(dǎo)系統(tǒng)不應(yīng)期測(cè)定。26

1、快速性心律失常的介入治療:

主要應(yīng)用：心導(dǎo)管消融術(shù)和

ICD

置入。（ICD----埋藏式自動(dòng)心臟復(fù)律除顫器）

心導(dǎo)管消融術(shù)----

在心電生理檢查的基礎(chǔ)上，通過心導(dǎo)管將電能、激光、冷凍、化學(xué)藥劑，或射頻電流

送到心臟特定部位，以治療心律失常。27（1）、射頻消融術(shù)射頻消融儀導(dǎo)管電極心腔內(nèi)電圖標(biāo)測(cè)心腔內(nèi)電圖多導(dǎo)電生理記錄儀28射頻消融術(shù)主要用于：（1）房室折返性或房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速（2）預(yù)激綜合癥伴有心房顫動(dòng)快速心室率（3）I型心房撲動(dòng)，陣發(fā)性房性心動(dòng)過速（4）特發(fā)性室性心動(dòng)過速，束支折返性心動(dòng)過速（5）心房顫動(dòng)特點(diǎn)：成功率高（90~95%

以上）；安全性大；并發(fā)癥少；復(fù)發(fā)率低；創(chuàng)傷性小；恢復(fù)快。29射頻消融術(shù)目前尚未完全解決的快速性心律失常：心房顫動(dòng)；非典型房撲；器質(zhì)性室性心動(dòng)過速。（局灶性房顫的射頻消融治療有一定進(jìn)展）

30（2）ICD的臨床應(yīng)用：（ICD----植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器）心臟電除顫----是短時(shí)間內(nèi)經(jīng)胸壁或直接向心臟施放高壓強(qiáng)電流，使所有心肌纖維同時(shí)瞬間除極，消除快速心律失常的一種治療方法。應(yīng)用范圍：嚴(yán)重快速性心律失常，藥物治療無效。尤其是惡性室速、室顫，首選電除顫。特點(diǎn)：療效高，起效快，無藥物毒付作用。31心源性猝死是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)面臨的一個(gè)重大問題！美國(guó)每年死亡大約40~50萬人主要原因：先出現(xiàn)室速，很快惡化成室顫總死亡率高，超過75%（尤其在院外）立即行電除顫是最好的搶救辦法32心臟電除顫（體外，體內(nèi)）經(jīng)胸壁除顫----使用體外除顫器，體積大，需要專業(yè)人員操作，院外發(fā)病難起作用。33公共場(chǎng)所下的除顫器美國(guó)舊金山機(jī)場(chǎng)候機(jī)廳34緊急除顫器35ICD

（植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器）

可植入人體內(nèi)，自動(dòng)識(shí)別心律失常，在10~20秒內(nèi)放電，此時(shí)除顫成功率幾100%。

36

世界上人體第一例ICD，1980年2月4日，在美國(guó)JohnsHopkins大學(xué)醫(yī)學(xué)中心，由Mirouskietal.植入。1999年，世界年植入量，超過6萬只（美國(guó)近3萬只）；國(guó)內(nèi)植入總數(shù)200只左右。目前ICD發(fā)展?fàn)顩r：

功能越來越多—超速抑制，心臟起搏，抗心衰，單腔到多腔，信息儲(chǔ)存；手術(shù)越來越簡(jiǎn)便—由開胸到經(jīng)靜脈插管；體積?。s70克）；壽命長(zhǎng)（8~10年）。37療效：1999年，MUSTT試驗(yàn)發(fā)表結(jié)果報(bào)告----

入選標(biāo)準(zhǔn)

—冠心病非持續(xù)性室性心動(dòng)過速，EF<0.4；

參加者

—共有美國(guó)，加拿大85個(gè)醫(yī)療中心，2202例；

結(jié)果

—ICD降低心律失常死亡率73%~76%；而電生理指導(dǎo)下的抗心律失常藥物治療不能改善生存率。存在問題：識(shí)別能力、抗干擾能力，有待進(jìn)一步提高；體積仍需降低，壽命還需更長(zhǎng)；

價(jià)額昂貴！38ICD應(yīng)用范圍心源性猝死幸存者心源性猝死高危者392、緩慢性心律失常的心臟介入治療

人工心臟起搏建立異位起搏點(diǎn)心臟起搏器(+)心室導(dǎo)線電極(-)40心臟起搏方法臨時(shí)體外起搏永久體內(nèi)起搏心臟起搏手術(shù)必須備有心電監(jiān)護(hù)及心臟除顫器！41臨時(shí)體外起搏用于可以恢復(fù)的心動(dòng)過緩性心律失常用于各種手術(shù)及操作中對(duì)心動(dòng)過緩患者的保護(hù)42臨時(shí)體外起搏手術(shù)操作

經(jīng)皮穿刺靜脈（股靜脈，鎖骨下靜脈）插入雙極導(dǎo)管起搏電極導(dǎo)管電極頭部定位于右心室導(dǎo)管電極體外部分與臨時(shí)體外起搏器相連接43

體內(nèi)永久起搏器患者胸片

（一例4歲先天性心臟病III度房室傳導(dǎo)阻滯患兒）44第一臺(tái)人工心臟起搏器植入人體

——1958年，瑞典人，Elmguist

和Senning用于臨床。心臟起搏器的應(yīng)用，挽救了大量嚴(yán)重心動(dòng)過緩患者的生命。我國(guó)自上世紀(jì)60年代中期，開展起搏工作以來，發(fā)展很快，每年遞增15%，2000年全國(guó)植入總數(shù)以超過8000臺(tái)。451958年，世界第一例起搏器46目前起搏器的應(yīng)用已有飛快的發(fā)展：（1）功能越來越多—從單腔到雙（多）腔，有多參數(shù)程控，遙測(cè)，訊息處理，監(jiān)測(cè)，存儲(chǔ)信息，統(tǒng)計(jì)，節(jié)能，及智能化功能。（2）治療范圍越來越大—除過緩性心律失常外,

心衰，肥厚性心肌病，預(yù)防心房顫動(dòng)。（3）制作工藝越來越好—小，輕，薄，電極牢靠。（4）使用壽命越來越長(zhǎng)—原2~4年，現(xiàn)8~10年。47起搏器臨床應(yīng)用心動(dòng)過緩?fù){生命安全心動(dòng)過緩伴有重要器官缺血心臟再同步起搏（CRT）治療慢性心力衰竭48什么是CRT治療？CRT心臟再同步治療(Cardiac

ResynchronizationTherapy)又稱為雙心室起搏(BiventricularPacing)治療心力衰竭CRT患者多無傳統(tǒng)單、雙腔起搏適應(yīng)征。與傳統(tǒng)起搏不同，要求盡量100%起搏左右心室RA電極導(dǎo)線RV電極導(dǎo)線LV電極導(dǎo)線49CRT治療慢性心力衰竭的病理基礎(chǔ)心衰中束支傳導(dǎo)阻滯非常常見(30%–53%)，導(dǎo)致心功能受損VEST研究中,QRS

>200ms的死亡率比<90ms高出5倍CHF右室起搏時(shí)左室激活延遲會(huì)導(dǎo)致左室收縮/舒張不協(xié)調(diào)，CRT

可以改善傳導(dǎo)，改善心功能左室起搏與右室起搏同步,降低QRS寬度，減少室內(nèi)、室間不同步50心室間(內(nèi))傳導(dǎo)障礙導(dǎo)致心室收縮不同步CHF常常存在心室間（內(nèi)）傳導(dǎo)障礙，引起心室收縮不同步，導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)惡化。再建心臟雙室的電—機(jī)械同步，以改善患者的血液動(dòng)力學(xué)狀況。

AsynchronisationResynchronisation51CRT再同步治療帶來益處的可能機(jī)制1.改善室內(nèi)同步2.改善房室同步3.改善室間同步心臟再同步恢復(fù)機(jī)械和電同步協(xié)助藥物糾正神經(jīng)體液激素紊亂逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)緩解癥狀改善生活質(zhì)量降低死亡延長(zhǎng)壽命52中國(guó)心臟再同步治療慢性心衰的建議2009版

I類適應(yīng)癥同時(shí)滿足以下條件：缺血性或非缺血性心肌病充分抗心力衰竭藥物治療，心功能仍舊NYHAIII級(jí)，或不必臥床的IV級(jí)竇性心律LVEF≤35%QRS≥120ms53中國(guó)心臟再同步治療慢性心衰的建議2009版

IIa適應(yīng)癥LVEF≤35%，符合常規(guī)心臟起搏適應(yīng)證并預(yù)期起搏依賴患者，NYHA心功能III級(jí)以上LVEF≤35%，已植心臟起搏器并心室起搏依賴者，心臟擴(kuò)大及NYHA心功能III級(jí)以上充分藥物治療后心功能好轉(zhuǎn)至II級(jí)，LVEF≤35%，QRS≥120ms慢性房顫患者，合乎I類適應(yīng)證的其他條件可行CRT治療，部分患者結(jié)合房室結(jié)消融以保證有效奪獲雙心室54CRT臨床進(jìn)展小結(jié)MIRACLE試驗(yàn)：CRT顯著改善臨床癥狀、生活質(zhì)量CAREHF試驗(yàn)CRT顯著改善臨床癥狀、生活質(zhì)量CRT顯著降低死亡率和住院率COMPANION試驗(yàn)CRT-D較CRT-P可以更進(jìn)一步改善患者預(yù)后55（三）、瓣膜性心臟病介入治療：

1、經(jīng)皮穿刺球囊二尖瓣成形術(shù)（PBMV）用于治療單純的二尖瓣狹窄。方法：經(jīng)房間隔穿刺送球囊導(dǎo)管入左心房擴(kuò)張狹窄的二尖瓣口56經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)

（INOUE法）57INOUE球囊管58PBMV臨床應(yīng)用:

中、重度二尖瓣狹窄，瓣葉柔軟，無鈣化，無返流；心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)，無左房血栓；無感染及風(fēng)濕活動(dòng)。

592、經(jīng)皮穿刺球囊肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)

方法：經(jīng)靜脈插入球囊導(dǎo)管，球囊中部跨在肺動(dòng)脈瓣口，擴(kuò)張狹窄，解除梗阻。應(yīng)用：?jiǎn)渭兎蝿?dòng)脈瓣狹窄,或伴輕度右室流出道狹窄。

603、經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)

611992年起既有Andersen等多名學(xué)者先報(bào)后道了經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換的動(dòng)物試驗(yàn)，并對(duì)置入器械進(jìn)行逐步改進(jìn)。2002年法國(guó)醫(yī)生A.Cribier首先對(duì)人體PAVR治療。2010年10月3日，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院成功完成國(guó)內(nèi)首例TAVI術(shù)。62經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)適應(yīng)癥

目前僅局限于：

1、嚴(yán)重主動(dòng)脈鈣化狹窄和（或）關(guān)閉不全伴其他嚴(yán)重的心臟或非心臟疾病2、不宜行傳統(tǒng)外科瓣膜置換術(shù)的“終末期”高危患者不適宜用于單純的不愿接受外科瓣膜置換術(shù)患者。63（四）、先天性心臟病介入治療：

常用于：

1、心房和心室間隔缺損閉合術(shù)；

2、未閉動(dòng)脈導(dǎo)管閉塞術(shù)；

3、肺動(dòng)靜脈瘺閉塞術(shù)；

4、主動(dòng)脈縮窄球囊、腔內(nèi)成形術(shù)。2011年我國(guó)完成先天性心臟病介入治療2萬例，居世界第一。64先心病缺損封堵器房缺封堵器—逐步由導(dǎo)管內(nèi)伸出未閉動(dòng)脈導(dǎo)管封堵器65未閉動(dòng)脈導(dǎo)管封堵術(shù)造影造影顯示未閉動(dòng)脈導(dǎo)管導(dǎo)管鞘通過未閉動(dòng)脈導(dǎo)管由鞘管送入封堵器造影證實(shí)封堵器準(zhǔn)確到位封堵器已釋放66（五）、心臟介入的其它應(yīng)用：1、主動(dòng)脈支架植入：：腹主動(dòng)脈瘤帶膜支架67主動(dòng)脈夾層68主動(dòng)脈夾層介入治療69主動(dòng)脈夾層702、激光心肌打孔：（經(jīng)皮心肌血運(yùn)重建術(shù)）主要用于：

頑固性心絞痛藥物無效不適合于PTCA

不適合于搭橋手術(shù)

目前已很少開展！71激光心肌打孔后，局部新生血管形成，增加心肌血供72HOCM血流動(dòng)力學(xué)異常左室流出道梗阻3、肥厚性梗阻型心肌病室間隔化學(xué)消融73肥厚性梗阻型心肌病室間隔化學(xué)消融：消融前消融后AO

主動(dòng)脈壓力曲線LV

左室壓力曲線AOLVAOLVSLV>SAOSLV=SAO744、經(jīng)導(dǎo)管腎臟去交感神經(jīng)消融治療頑固高血壓2009年，澳大利