經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程管理

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路軍麗

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院

路軍麗醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師教師簡介

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簡介

博士畢業(yè)于中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院

擔(dān)任產(chǎn)科主任10年

社會(huì)任職

中國醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科醫(yī)師分會(huì)產(chǎn)科專家委員會(huì)委員

中國醫(yī)師協(xié)會(huì)北京醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科醫(yī)師分會(huì)理事

中國醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科醫(yī)師分會(huì)母胎醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員

中華醫(yī)學(xué)會(huì)北京醫(yī)學(xué)分會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)委員

中華醫(yī)學(xué)會(huì)北京醫(yī)學(xué)分會(huì)圍產(chǎn)分會(huì)委員

北京中西醫(yī)結(jié)合圍產(chǎn)委員會(huì)委員

北京市生育咨詢培訓(xùn)專家組成員

北京市及孕產(chǎn)婦保健專家組成員朝陽區(qū)孕產(chǎn)婦保健產(chǎn)科專家組組長北京市醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療技術(shù)鑒定專家現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展雜志及中國婦產(chǎn)科臨床雜志編委中國計(jì)劃生育雜志編委內(nèi)容簡介123

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經(jīng)產(chǎn)婦母胎特點(diǎn)及產(chǎn)程特點(diǎn)?

經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程管理的熱點(diǎn)問題?

新產(chǎn)程下的經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程管理一、經(jīng)產(chǎn)婦的母胎特點(diǎn)及產(chǎn)程特點(diǎn)經(jīng)產(chǎn)婦

Multipara

：曾經(jīng)生過多于一個(gè)孩子的婦女。前次分娩可以是足月或早產(chǎn)，可以是陰道分娩或剖宮產(chǎn)。經(jīng)產(chǎn)婦的母胎特點(diǎn)一、經(jīng)產(chǎn)婦的母胎特點(diǎn)及產(chǎn)程特點(diǎn)?胎兒狀況評(píng)估?胎兒健康狀況評(píng)估：胎兒染色體異常、畸形、胎兒體重評(píng)估等。?頭盆關(guān)系評(píng)估?需詳細(xì)了解前次分娩具體情況，如難產(chǎn)、產(chǎn)道裂傷、產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)原因等。經(jīng)產(chǎn)婦常于臨產(chǎn)后胎頭入盆，且腹壁松弛，易出現(xiàn)胎方位異常。?母體狀況評(píng)估?高齡比例高，妊娠期合并癥及并發(fā)癥發(fā)生率高。如合并子宮肌瘤、卵巢囊腫、慢性高血壓、糖尿病、瘢痕子宮、宮頸手術(shù)史等。

快宮縮強(qiáng)度大、宮縮更頻繁且持續(xù)時(shí)間長，急產(chǎn)比例高，易發(fā)生軟產(chǎn)道裂傷、胎窘、羊水栓塞、產(chǎn)后出血等。

在高齡經(jīng)產(chǎn)婦中，隨著分娩間隔延長，

第一產(chǎn)程隨之延長，但第二產(chǎn)程和第

三產(chǎn)程變化不大。不確定性高

第一胎順產(chǎn)，不代表次次順產(chǎn)。經(jīng)產(chǎn)婦易出

現(xiàn)胎膜早破、胎方位異常、產(chǎn)后出血等。

新生育政策下，更多的初產(chǎn)婦傾向于自然分娩，

故初產(chǎn)難產(chǎn)比例、初產(chǎn)陰道助產(chǎn)比例、剖宮產(chǎn)

再孕陰道分娩比例增高。一、經(jīng)產(chǎn)婦的母胎特點(diǎn)及產(chǎn)程特點(diǎn)

經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程特點(diǎn)

二、經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程管理熱點(diǎn)問題——高齡孕婦的分娩期管理1、分娩方式的評(píng)估與時(shí)機(jī)：?高齡不是剖宮產(chǎn)術(shù)的指征，尤其是40歲以下的孕婦，其陰道分娩的成功率及安全性與適齡初產(chǎn)婦無顯著差異；??對(duì)有強(qiáng)烈剖宮產(chǎn)術(shù)分娩意愿的高齡孕婦可酌情放寬剖宮產(chǎn)指征。既往有剖宮產(chǎn)術(shù)史的高齡孕婦，有陰道試產(chǎn)意愿者經(jīng)評(píng)估具備陰道試產(chǎn)條件時(shí)，充分告知風(fēng)險(xiǎn)并知情選擇后，可陰道試產(chǎn)。?文獻(xiàn)報(bào)道，高齡孕婦妊娠40周后發(fā)生胎死宮內(nèi)的概率增高，建議年齡≥40歲的高齡孕婦在妊娠39~40周終止妊娠。參考文獻(xiàn)：高齡婦女妊娠前、妊娠期及分娩期管理專家共識(shí)（2019）中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)妊娠期高血壓疾病學(xué)組二、經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程管理熱點(diǎn)問題2、分娩期的管理?分娩期對(duì)適齡和高齡經(jīng)產(chǎn)婦均是風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)時(shí)期。高齡孕產(chǎn)婦的死亡及胎死宮內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)增高。???注意產(chǎn)婦的生命體征，特別是血壓變化。產(chǎn)程中及時(shí)進(jìn)行能量補(bǔ)充，建議少量、多次、半流食。推薦分娩鎮(zhèn)痛。慎用產(chǎn)程干預(yù)措施，如催產(chǎn)素點(diǎn)滴、人工破膜、手轉(zhuǎn)胎頭等。?警惕宮縮乏力、產(chǎn)后出血、早期識(shí)別羊水栓塞等。參考文獻(xiàn)：高齡婦女妊娠前、妊娠期及分娩期管理專家共識(shí)（2019）中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)妊娠期高血壓疾病學(xué)組經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程管理熱點(diǎn)問題——引產(chǎn)方式1、引產(chǎn)指征同初產(chǎn)婦。2、引產(chǎn)方式：宮頸未成熟時(shí)：可選宮頸球囊擴(kuò)張術(shù)，睡前放置，次日清晨取出，部分孕婦需輔以人工破膜和靜點(diǎn)催產(chǎn)素。宮頸成熟時(shí)，首選小劑量催產(chǎn)素靜點(diǎn)。3、注意事項(xiàng)：慎用前列腺素類藥物，如欣普貝生、米索等，易引發(fā)宮縮過頻導(dǎo)致胎窘、急產(chǎn)、產(chǎn)后出血、羊水栓塞等。二、經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程管理熱點(diǎn)問題?目前已有的少數(shù)幾個(gè)回顧性臨床研究發(fā)現(xiàn)，新產(chǎn)程并未增加經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、新生兒窒息等風(fēng)險(xiǎn)。?產(chǎn)程時(shí)限異常僅是臨床表現(xiàn)中的一個(gè)方面。更要重視難產(chǎn)所導(dǎo)致的常見癥狀，如與宮縮強(qiáng)度不匹配的難以耐受的產(chǎn)痛、尿潴留、過早屏氣、腸脹氣、子宮頸水腫、煩躁不安、焦慮和恐懼等全身狀況及耐受性下降等母體表現(xiàn)；胎兒胎方位異常、產(chǎn)瘤形成、顱骨顯著塑形、胎動(dòng)異常、胎心監(jiān)護(hù)II類或III類圖形等胎兒異常表現(xiàn)。二、經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程管理熱點(diǎn)問題經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程管理熱點(diǎn)問題——新產(chǎn)程

1、新產(chǎn)程是否同樣適用于經(jīng)產(chǎn)婦，是否增加母兒風(fēng)險(xiǎn)？??時(shí)限很重要，但不可拘泥于時(shí)限。當(dāng)經(jīng)產(chǎn)婦出現(xiàn)難產(chǎn)母兒表現(xiàn)時(shí)，即使未達(dá)時(shí)限，也應(yīng)積極尋找可能的原因，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地評(píng)估頭盆狀況、母兒狀況，結(jié)合產(chǎn)程時(shí)限情況，才能及時(shí)準(zhǔn)確地作出處理。保證母兒安全。二、經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程管理熱點(diǎn)問題經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程管理熱點(diǎn)問題——新產(chǎn)程1、新產(chǎn)程是否同樣適用于經(jīng)產(chǎn)婦，是否增加母兒風(fēng)險(xiǎn)？?已有大量臨床研究及薈萃分析表明,潛伏期開始椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛并不增加剖宮產(chǎn)率,也不延長第一產(chǎn)程。因此,不再以產(chǎn)婦宮口大小作為分娩鎮(zhèn)痛開始的時(shí)機(jī),產(chǎn)婦臨產(chǎn)進(jìn)入產(chǎn)房后只要有鎮(zhèn)痛需求即可實(shí)施。?相比初產(chǎn)婦,經(jīng)產(chǎn)婦存在產(chǎn)程變化快,急產(chǎn)率高等特征,鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)不易把握。因而,采用起效迅速、作用完善時(shí)間更短、鎮(zhèn)痛滿意度更高的腰硬聯(lián)合麻醉下的分娩鎮(zhèn)痛更適于經(jīng)產(chǎn)婦。

分娩鎮(zhèn)痛專家共識(shí)(2016版)中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組二、經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程管理熱點(diǎn)問題

經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程管理熱點(diǎn)問題——分娩鎮(zhèn)痛

1、開始時(shí)機(jī)：經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程管理熱點(diǎn)問題——分娩鎮(zhèn)痛2、對(duì)產(chǎn)程影響?

目前多數(shù)研究表明：分娩鎮(zhèn)痛，甚至全產(chǎn)程鎮(zhèn)痛對(duì)于產(chǎn)程無明顯影響，尤其在潛伏期進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，甚至可以縮短產(chǎn)程。部分研究結(jié)果顯示，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對(duì)于第一產(chǎn)程無顯著影響，但可導(dǎo)致第二產(chǎn)程延長。研究結(jié)果不一致，可能與椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物的種類、劑量，以及分娩鎮(zhèn)痛開始和終止時(shí)間有關(guān)。?

但對(duì)經(jīng)產(chǎn)婦而言，分娩鎮(zhèn)痛可能引起的產(chǎn)程延長效果通常會(huì)被其自身產(chǎn)程短所沖抵。故分娩鎮(zhèn)痛本身對(duì)經(jīng)產(chǎn)婦的產(chǎn)程影響可不必太過關(guān)注。二、經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程管理熱點(diǎn)問題?分娩鎮(zhèn)痛對(duì)宮縮的影響：在鎮(zhèn)痛后30

min內(nèi)，可引起一過性的子宮收縮持續(xù)間縮短及間隔時(shí)間延長。之后多可自行恢復(fù)。?產(chǎn)時(shí)發(fā)熱：但采用椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦，產(chǎn)時(shí)發(fā)熱發(fā)生率高于無椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦。賈瑞韶等通過對(duì)4627例產(chǎn)婦進(jìn)行研究的結(jié)果表明，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)發(fā)熱率，顯著高于無椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦(3.78％vs.

0.82％)，并且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。需結(jié)合孕婦情況具體分析避免宮腔感染的過度診斷。

二、經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程管理熱點(diǎn)問題經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程管理熱點(diǎn)問題——分娩鎮(zhèn)痛3、需關(guān)注的問題經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程管理熱點(diǎn)問題——TOLAC1、適應(yīng)證2、禁忌證3、提高成功率的因素4、分娩前評(píng)估5、產(chǎn)程管理二、經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程管理熱點(diǎn)問題經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程管理熱點(diǎn)問題——TOLAC（一）自然臨產(chǎn)者1.

備血、留置導(dǎo)尿，開放靜脈通路，做好緊急剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備。2.

持續(xù)電子胎兒監(jiān)護(hù)，判斷胎兒宮內(nèi)狀態(tài)。3.

注意主訴，監(jiān)測生命體征、子宮下段是否存在壓痛、血尿等。4.

需縮宮素靜脈點(diǎn)滴加強(qiáng)宮縮時(shí)，使用最小劑量、最短時(shí)間。5.

當(dāng)產(chǎn)程停滯或胎頭下降停滯時(shí)，可放寬剖宮產(chǎn)指征。6.

適當(dāng)縮短第二產(chǎn)程，必要時(shí)可行陰道助產(chǎn)，助產(chǎn)前需排除先兆子宮破裂。7.

發(fā)現(xiàn)胎心異常、先兆子宮破裂或子宮破裂等征象時(shí)應(yīng)實(shí)施緊急剖宮產(chǎn)，請兒科醫(yī)師到場協(xié)助搶救新生兒。二、經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程管理熱點(diǎn)問題經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程管理熱點(diǎn)問題——TOLAC（二）引產(chǎn)1.

引產(chǎn)指征同非剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦。2.

引產(chǎn)前的準(zhǔn)備：評(píng)估適應(yīng)證，充分交待風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書。備血、留置導(dǎo)尿，開放靜脈通路，備緊急剖宮產(chǎn)。3.

引產(chǎn)方法的選擇：（1）有引產(chǎn)指征的孕婦可考慮使用水囊引產(chǎn)或小劑量縮宮素引產(chǎn)?？s宮素引產(chǎn)要特別注意縮宮素劑量、宮縮強(qiáng)度、產(chǎn)程進(jìn)展、胎頭下降及母兒狀態(tài)。以最低濃度，持續(xù)最短時(shí)間。（2）不建議使用前列腺素類藥物促子宮頸成熟，可增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。二、經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程管理熱點(diǎn)問題4.

引產(chǎn)過程中的注意事項(xiàng)：（1）專人監(jiān)護(hù)和觀察。（2）持續(xù)電子胎兒監(jiān)護(hù)。（3）觀察孕婦的生命體征、主訴及一般狀況。（4）盡量縮短第二產(chǎn)程。如引產(chǎn)≥8

h仍未臨產(chǎn)應(yīng)再次評(píng)估是否適合陰道分娩，必要時(shí)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。（5）發(fā)現(xiàn)胎心異常、先兆子宮破裂等征象應(yīng)緊急剖宮產(chǎn)，并做好新生兒復(fù)蘇的準(zhǔn)備。經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程管理熱點(diǎn)問題——TOLAC二、經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程管理熱點(diǎn)問題經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程管理熱點(diǎn)問題——TOLAC（三）

分娩鎮(zhèn)痛1、可早期采用椎管內(nèi)麻醉。2、分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)盡量通過最小的劑量達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果。3、風(fēng)險(xiǎn)：使用分娩鎮(zhèn)痛不會(huì)增加TOLAC產(chǎn)婦并發(fā)癥的發(fā)生率，通常不會(huì)掩蓋子宮破裂的癥狀和體征，但可增加第二產(chǎn)程延長和手術(shù)助產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。二、經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程管理熱點(diǎn)問題（四）VBAC產(chǎn)后管理：1、持續(xù)監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征2

h，若發(fā)生產(chǎn)婦煩躁、心率增快、血壓下降等情況，應(yīng)除外子宮破裂的可能。2、密切觀察宮縮及出血情況，直至產(chǎn)后2

h。若出現(xiàn)子宮輪廓不清、陰

道流血較多、明顯下腹部壓痛等，應(yīng)警惕子宮破裂，必要時(shí)進(jìn)行陰道

檢查或盆腔超聲檢查。3、監(jiān)測血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積變化情況，判斷有無活動(dòng)性出血。經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程管理熱點(diǎn)問題——TOLAC二、經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程管理熱點(diǎn)問題經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程管理熱點(diǎn)問題——產(chǎn)程中干預(yù)1、對(duì)正常妊娠胎兒宮內(nèi)狀態(tài)良好的經(jīng)產(chǎn)婦應(yīng)盡量減少產(chǎn)時(shí)干預(yù)。2、產(chǎn)程干預(yù)包括：催產(chǎn)素的應(yīng)用，人工破膜，手轉(zhuǎn)胎頭。3、低劑量縮宮素：從0.5~2

mU/min（100ml:0.5U

2-8滴/分鐘）開始，每15～40分鐘逐步增加1~2

mU/min（

100ml:0.5U

4-8滴/分鐘）。分娩時(shí)最低有效劑量和最短持續(xù)時(shí)間使用縮宮素。應(yīng)用時(shí)密切監(jiān)護(hù)個(gè)體對(duì)縮宮素的反應(yīng)減少過度刺激的發(fā)生。4、人工破膜可明顯加快經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程，但需有破膜指征等。5、手轉(zhuǎn)胎頭最好在宮口開全且胎頭下降停滯前，即宮口開全后，早發(fā)現(xiàn)，早處理，避免胎頭塑形后旋轉(zhuǎn)困難。二、經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程管理熱點(diǎn)問題三、經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程管理的建議

?

把每一例分娩都當(dāng)作高危病例

?

關(guān)注孕婦合并癥及并發(fā)癥、前次分娩?

能不干預(yù)就不干預(yù)?

降低急產(chǎn)、產(chǎn)道裂傷風(fēng)險(xiǎn)

?積極處理第三產(chǎn)程，及早應(yīng)用欣母

沛

?警惕胎盤及軟產(chǎn)道因素導(dǎo)致的出血

?警惕羊水栓塞提高警惕減少干預(yù)嚴(yán)防出血經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程管理——正常第一產(chǎn)程1、經(jīng)產(chǎn)婦先兆臨產(chǎn)即可住院，確定臨產(chǎn)需盡快住院。2、重視胎心監(jiān)護(hù)3、母體的觀察和處理：監(jiān)測生命體征，少量多次進(jìn)食，適當(dāng)活動(dòng)，及時(shí)排尿等。對(duì)合并癥及并發(fā)癥的監(jiān)測和治療。4、臨產(chǎn)即可開始分娩鎮(zhèn)痛。高危經(jīng)產(chǎn)婦，臨產(chǎn)即配血。5、減少人為干預(yù)：若出現(xiàn)潛伏期延長、活躍期異常，首先除外頭盆不稱、胎方位異常，慎用鎮(zhèn)靜劑、人工破膜、縮宮素靜點(diǎn)等。三、經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程管理的建議

mg

im，如無改善，可予縮宮素靜點(diǎn)，以最低濃度獲

得最佳宮縮。

宮口開大>=3cm而2-4小時(shí)宮頸擴(kuò)張無進(jìn)展，頭盆相

稱，給予人工破膜+-縮宮素靜點(diǎn)?；钴S期延長，宮口擴(kuò)張<0.5cm/h，除外頭盆不稱及胎方位異常后，可人工破膜+-催產(chǎn)素靜點(diǎn)，若胎方位異常，可嘗試手轉(zhuǎn)抬頭?；钴S期停滯，即當(dāng)破膜且宮頸口擴(kuò)張>=6cm后，若宮縮正常，宮頸口停止擴(kuò)張>=4小時(shí)，若宮縮欠佳，宮頸口停止擴(kuò)張>=6小時(shí)?；钴S期停滯應(yīng)行剖宮產(chǎn)。10cm

6cm

3cm三、經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程管理的建議經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程管理——異常第一產(chǎn)程

宮口未開，頭盆相稱，觀察

宮口開大0-3cm而潛伏期超過8小時(shí)，可予杜冷丁100經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程管理——正常第二產(chǎn)程1、經(jīng)產(chǎn)婦活躍期應(yīng)上臺(tái)作分娩準(zhǔn)備，嚴(yán)密監(jiān)測胎心，警惕頭盆不稱及胎方位異常。2、側(cè)切比率低，分娩速度快，注意保護(hù)會(huì)陰，減少裂傷。3、延遲臍帶結(jié)扎。三、經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程管理的建議經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程管理——異常第二產(chǎn)程1.

第二產(chǎn)程異常，要高度警惕頭盆不稱。若無頭盆不稱或

嚴(yán)重胎頭位

置異常，可予催產(chǎn)素加強(qiáng)工作并指導(dǎo)孕婦屏氣用力。若胎頭為枕橫

位或枕后位，可徒手旋轉(zhuǎn)胎頭。若胎頭下降至>=+3cm水平，可陰

道助產(chǎn)，若處理后胎頭下降無進(jìn)展，且胎頭位置在<=2cm水平以

上，應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)。2.

考慮陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)之前，應(yīng)評(píng)估胎方位，必要時(shí)手轉(zhuǎn)胎頭。3.

若發(fā)現(xiàn)高直后位、前不均傾位、額先露、頦后位，應(yīng)剖宮產(chǎn)。三、經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程管理的建議經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程管理——正常第三產(chǎn)程1、從胎兒娩出到胎盤娩出，約5~15分鐘，不超過30分鐘。2、胎兒前肩娩出后予縮宮素，減少產(chǎn)后出血。3、處理新生兒。4、協(xié)助胎盤娩出，檢查胎盤胎膜。5、評(píng)估出血量。6、急產(chǎn)、巨大兒、陰道助產(chǎn)等情況需常規(guī)檢查軟產(chǎn)道。三、經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程管理的建議經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程管理——異常第三產(chǎn)程1、若胎盤未剝離而出血多時(shí)，應(yīng)手取胎盤。警惕胎盤粘連及胎盤植入。2、若胎兒已娩出30分鐘，胎盤仍未娩出，出血不多時(shí)應(yīng)注意排空膀胱，輕輕按壓子宮及靜脈應(yīng)用縮宮素仍不能排出時(shí)，可行手取胎盤術(shù)。3、積極預(yù)防產(chǎn)后出血。若出血偏多，迅速手法按摩并給予欣母沛，必要時(shí)即刻宮腔COOK球囊壓迫，酌情行子宮動(dòng)脈介入栓塞。早期識(shí)別羊水栓塞。三、經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程管理的建議??截止目前，羊水栓塞診斷主要依靠臨床表現(xiàn)。典型的羊水栓塞癥狀表現(xiàn)為產(chǎn)程中、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后不久突發(fā)性喘憋、呼吸困難，繼而血壓下降、昏迷甚至心跳驟停，伴或不伴彌散性血管內(nèi)凝血，病程進(jìn)展迅速、容易診斷。?“不典型羊水栓塞”

則并非以呼吸循環(huán)衰竭癥狀作為第一表現(xiàn)，而是以凝血功能障礙及難治性產(chǎn)后出血作為第一表現(xiàn)，伴或不伴典型心肺癥狀，容易誤診為宮縮乏力產(chǎn)后出血。

當(dāng)下關(guān)于羊水栓塞的幾個(gè)熱點(diǎn)問題

賈芃，楊慧霞中國計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科

2018

年

第10

卷

第12期三、經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程管理的建議

經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程管理——異常第三產(chǎn)程早期識(shí)別羊水栓塞：?美國母胎醫(yī)學(xué)會(huì)2016年發(fā)布指南，對(duì)于任何圍產(chǎn)期患者突發(fā)心跳驟停，呼吸困難，均應(yīng)鑒別羊水栓塞，不需任何實(shí)驗(yàn)室證據(jù)佐證。?一旦發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后陰道出血為不凝血或與出血量不符的DIC，要考慮羊水栓塞可能。并第一時(shí)間檢測凝血功能。?同時(shí)需注意的是，要排除產(chǎn)后出血導(dǎo)致的稀釋性DIC，以免將“羊水栓塞”變成產(chǎn)后出血搶救不及時(shí)的擋箭牌。

當(dāng)下關(guān)于羊水栓塞的幾個(gè)熱點(diǎn)問題

賈芃，楊慧霞中國計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科

2018

年

第10

卷

第12期

三、經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程管理的建議

經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程管理——異常第三產(chǎn)程早期識(shí)別羊水栓塞：經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程管理——第四產(chǎn)程三、經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程管理的建議2小時(shí)。特殊情況下的經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程管理剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)，Trial

of

labor

after

cesarean,

TOLAC剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩，Vaginal

birth

after

cesarean,

VBAC1、分娩發(fā)動(dòng)后，做好急診剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備。2、異常胎心監(jiān)護(hù)是子宮破裂最早、最常見的征象。產(chǎn)程中連續(xù)胎心電子監(jiān)護(hù)，早期識(shí)別子宮破裂。3、注意瘢痕部位有無壓痛、異常陰道流血、血尿、休克、胎頭升高等。4、第一產(chǎn)程及總