口腔微生物學(xué)口腔粘膜病與病毒

李燕p265口腔疾病研究國家重點實驗室

第一頁，共71頁。21.掌握與口腔黏膜病相關(guān)的病毒和假絲酵母菌的組成特點及致病性；2.理解與口腔黏膜病相關(guān)的其它微生物。參考書籍：實用口腔微生物學(xué)與技術(shù)，醫(yī)學(xué)微生物學(xué)，口腔黏膜病學(xué)第二頁，共71頁。3原發(fā)性感染性口炎：致病微生物直接侵襲口腔黏膜組織而發(fā)生的炎性疾病，如球菌性口炎、皰疹性齦口炎等。繼發(fā)性感染性口炎：致病微生物引發(fā)的全身性病理反響在口腔黏膜上的表現(xiàn)，如白喉、艾滋病等。感染性口炎第三頁，共71頁。4引起感染的微生物包括：原核細胞型微生物：細菌、螺旋體、放線菌、支原體、衣原體、立克次體非細胞型微生物：病毒真核細胞型微生物：真菌第四頁，共71頁。5第一節(jié)

與口腔黏膜疾病相關(guān)的病毒

第五頁，共71頁。6第六頁，共71頁。7病毒的復(fù)制過程第七頁，共71頁。8病毒多樣性相比環(huán)境中病毒多樣性而言，人體病毒組相對較低，估計有1500種基因型，運用熒光顯微鏡技術(shù)直接計數(shù)病毒，顯示人體大概有3×1012病毒。病毒分布不均勻。高達90%病毒未知，8%以噬菌體形式存在，另有2%是真核細胞病毒。第八頁，共71頁。9宏基因組方法從整體上分析唾液病毒組，主要以噬菌體的方式存在，而噬菌體的成分是瞬時不同的。絕大部分的人類口腔病毒噬菌體具有溶原性作用，說明這些病毒可能有一個重要作用就是幫助塑造人口腔的微生物多樣性。唾液病毒可能作為口腔環(huán)境的病原基因功能庫。David,etal.TheISMEJournal(),1–12第九頁，共71頁。101安康人每毫升唾液中包含3.6×102-1.6×109拷貝的EB病毒

2一半的牙周炎病人能探測到巨細胞病毒，含量在3.3×103-4.2×104拷貝/ml3皰疹病毒6型和7型的唾液檢出率超過90%，濃度能到達幾百萬基因拷貝。皰疹病毒8型在唾液中含量2.6-4.1×106口腔病毒含量4

單純皰疹病毒1型是唇皰疹的主要病原體5唾液也可能是肝炎病毒和人類免疫缺陷病毒的埋伏部位。第十頁，共71頁。11一、皰疹病毒皰疹病毒科：是一群中等大小、有包膜的DNA病毒。現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)110種以上，已發(fā)現(xiàn)的人類皰疹病毒〔Humanherpesvirus,HHV)有8種。一、皰疹第十一頁，共71頁。12

表牙齦組織的皰疹病毒基因組檢測(J?RGENSLOTS.Humanvirusesinperiodontitis.Periodontology2000,,53:89–110.)

Varicella-zostervirus,VZV水痘帶狀皰疹病毒皰疹病毒牙周炎組織（14例）正常組織（11例）P值（卡方檢驗）單純皰疹病毒1型8（57%）1（9%）0.04EB病毒1型11（79%）3（27%）0.03EB病毒2型7（50%）00.02人巨細胞病毒12（86%）2（18%）0.003人皰疹病毒6型3（21%）00.31人皰疹病毒7型6（43%）00.04人皰疹病毒8型4（29%）00.17合計14（100%）5（45%）0.007第十二頁，共71頁。13皰疹病毒的共同特點：1.構(gòu)造相似，病毒呈球形，中心是雙鏈線狀DNA，衣殼由162個殼微粒組成的立體對稱的20面體，外有一層脂蛋白包膜。病毒直徑150nm~200nm。2.除EB、HHV-6/7病毒外，均能在人二倍體細胞核內(nèi)復(fù)制，產(chǎn)生明顯的細胞病變效應(yīng)〔CPE〕，核內(nèi)有嗜酸性包涵體?？尚纬啥嗪司藜毎?。3.病毒基因可特異性編碼產(chǎn)生多種參與核酸代謝的酶類，如胸苷激酶和DNA多聚酶，是抗病毒化學(xué)藥物的靶點。4.感染宿主細胞后可以在體內(nèi)不同部位建立埋伏感染，重要特征之一。病毒不增殖，與宿主暫時處于平衡狀態(tài)，病毒基因組的表達受到抑制，直到受到刺激病毒被激活后才轉(zhuǎn)為顯性感染〔類型：增殖感染、整合感染、〕P265第十三頁，共71頁。14多數(shù)殺細胞病毒在體外細胞培養(yǎng)中，可改變細胞形態(tài)、大小、排列，稱為細胞病變效應(yīng)〔cytopathiceffect,CPE)。不同病毒的CPE特征不同，可作為病毒在細胞內(nèi)增殖和鑒定病毒的指征。第十四頁，共71頁。15細胞病變效應(yīng)(Cytopathiceffect,CPE)正常細胞病變細胞病毒在細胞內(nèi)增殖的指標細胞團縮、裂解、腫脹、變圓細胞交融或聚集成葡萄串樣等第十五頁，共71頁。16

(一)單純皰疹病毒

〔herpessimplexvirus，HSV)引起單純皰疹，臨床上以出現(xiàn)簇集性小水皰為特征，有自限性，易復(fù)發(fā)。30％－90％人群有抗體。人是天然宿主，口腔、皮膚、眼、會陰部及中樞神經(jīng)系統(tǒng)易受累。第十六頁，共71頁。171.生物學(xué)性狀〔1〕構(gòu)造：見圖核心：雙鏈、線狀DNA衣殼：包膜：含11種包膜糖蛋白，gB、gC、gD、gE、gG、gH、gI、gJ、gK、gL、gM。第十七頁，共71頁。18糖蛋白主要功能gB、gC、gD、gH與病毒的吸附與穿入有關(guān)，其中g(shù)D誘導(dǎo)產(chǎn)生中和抗體的作用最強gCHSV-1型特異性抗原gGHSV-2型特異性抗原gC、gE/gIgC與補體C3b結(jié)合、gE/gI復(fù)合物與IgGFc結(jié)合，與HSV的免疫逃避機制有關(guān)不同的包膜糖蛋白具有不同的作用第十八頁，共71頁。19〔2〕兩型HSV的差異：1〕生物學(xué)特性的差異：在絨毛尿囊膜上：HSV-1形成的痘斑小，HSV-2形成的痘斑大。2〕致病部位的差異：HSV-1主要導(dǎo)致腰以上的皮膚黏膜損害。HSV-2主要導(dǎo)致腰以下的皮膚黏膜損害。3〕病毒特異性酶的差異：胸苷激酶4〕核苷酸序列的差異：第十九頁，共71頁。20第二十頁，共71頁。212.致病性和致病機制人群感染率：30%~90%傳染源：病人及帶毒者傳播途徑：飛沫：接觸：唾液、皰疹液母嬰傳播：可致先天性畸形靶細胞：來自外胚葉的組織〔神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、粘膜等〕所致疾?。涸l(fā)性單純皰疹病毒感染：以皰疹性齦口炎最常見復(fù)發(fā)性單純皰疹病毒感染：以復(fù)發(fā)性唇皰疹最常見第二十一頁，共71頁。22皰疹性齦口炎6歲以下兒童多見舌背黏膜可見成簇水皰附著齦上可見成簇水皰上牙腭側(cè)牙齦有不規(guī)那么形腐敗面，牙齦充血第二十二頁，共71頁。23唇皰疹簇集性小水皰，有自限性，易復(fù)發(fā)，30-50%病例特征：起皰開場，成簇；原先或臨近發(fā)作位置第二十三頁，共71頁。24

致病機理：感染HSVHSV吸附HSV與細胞膜交融HSV脫殼HSVDNA進入宿主細胞核〔增殖性感染〕〔非增殖性感染〕

復(fù)制與轉(zhuǎn)錄整合裝配擴散急性發(fā)作埋伏腫瘤基因作用原發(fā)性單純皰疹誘因復(fù)發(fā)性單純皰疹口腔癌前損害口腔癌的形成第二十四頁，共71頁。25埋伏部位：HSV-1三叉神經(jīng)節(jié)頸上神經(jīng)節(jié)HSV-2骶神經(jīng)節(jié)埋伏機制：〔1〕體液免疫因素〔2〕HSVDNA的甲基化〔3〕埋伏相關(guān)轉(zhuǎn)錄，形成特殊蛋白質(zhì)復(fù)發(fā)誘因：激素變化、情緒波動、外傷、刺激、過度日照等。第二十五頁，共71頁。263.宿主抗HSV感染的免疫反響體液免疫：中和Ab補體結(jié)合Ab不能去除細胞內(nèi)的埋伏性病毒。細胞免疫：NK細胞CD4+細胞CD8+細胞不能去除埋伏在神經(jīng)節(jié)中的非活潑性病毒。第二十六頁，共71頁。274.口腔HSV感染的輔助診斷〔1〕形態(tài)學(xué)檢查涂片查找嗜酸性包涵體，多核巨細胞電鏡觀察〔2〕免疫學(xué)檢測Ag的檢測：免疫熒光技術(shù)、免疫酶技術(shù)Ab的檢測：Ab效價是否增高〔3〕病毒的別離人胚腎，人羊膜、兔腎等細胞，細胞出現(xiàn)腫大，變圓或形成交融細胞等病變〔4〕分子生物學(xué)檢查：核酸雜交、酶切圖譜、PCR。

第二十七頁，共71頁。285.防治原那么預(yù)防：尚無特異性預(yù)防方法治療：抗病毒治療：阿昔洛韋〔acyclovir,ACV〕第二十八頁，共71頁。29〔二〕水痘-帶狀皰疹病毒〔varicella-zostervirus,VZV)1.生物學(xué)性狀與HSV相似2.致病性與免疫性兒童初次感染引起水痘：病毒呼吸道侵入部分淋巴結(jié)增殖入血全身再次入血全身皮膚出現(xiàn)斑疹、丘疹、水皰，甚至膿皰，病情一般較輕第二十九頁，共71頁。30成人中復(fù)發(fā)引起帶狀皰疹，以出現(xiàn)單側(cè)帶狀群集分布的水皰和神經(jīng)痛為特征。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛年齡：見于50歲以上的人群。85歲以上的老人中，有一半的人在某個時期得過帶狀皰疹。25％～50％的50歲以上患者患有帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。第三十頁，共71頁。31成人首次感染VZV，病情一般較重。孕婦感染可致胎兒畸形、流產(chǎn)或死產(chǎn)。vzv傳染性：高度傳染性，直接接觸傳染，特別是吸入傳染患水痘后可獲得持久的免疫力，但Ab不能去除埋伏在神經(jīng)節(jié)中的病毒，以后可發(fā)帶狀皰疹。第三十一頁，共71頁。32帶狀皰疹胸、腹、腰部：70％皰疹沿感覺神經(jīng)支配的皮膚分布，串聯(lián)成帶狀第三十二頁，共71頁。33三叉神經(jīng)帶狀皰疹：20％牙痛第一支累及額頭，眼角黏膜，甚至失明第二支唇，腭，顴部等第三支舌，下唇，頰及頦部皮膚第三十三頁，共71頁。34VZV的致病機制感染、疲勞、SLE、惡性腫瘤、白血病、長期應(yīng)用激素等第三十四頁，共71頁。35VZV的埋伏部位：脊髓后根神經(jīng)節(jié)顱神經(jīng)的感覺神經(jīng)節(jié)三叉神經(jīng)節(jié)復(fù)發(fā)誘因：各種導(dǎo)致機體免疫力低下的因素。復(fù)發(fā)部位：感覺神經(jīng)支配的胸、腹或臉部皮膚。第三十五頁，共71頁。363.微生物學(xué)檢查臨床病癥典型，一般不需要做：單側(cè)性皮膚－黏膜皰疹，沿神經(jīng)支分布及劇烈的疼痛涂片檢查：查包涵體檢查VZV抗原：病毒別離：體外難以生長，僅在人胚成纖維細胞中增殖，僅有猴的動物模型。第三十六頁，共71頁。37〔三〕EB病毒〔Epstein-Barrvirus，EBV〕1.生物學(xué)特性：構(gòu)造與HSV相似?；蚪M的序列測定已全部完成。EBV含雙鏈DNA，Mr為108，全長為172282bp。EBV基因組有80多個開放讀碼框架〔ORF〕，已證實至少編碼80種病毒蛋白。第三十七頁，共71頁。38EBV基因組編碼的特異性Ag分為兩類：〔1〕病毒埋伏感染時表達的Ag◆EBV核抗原〔EBnuclearantigen,EBNA〕◆埋伏膜蛋白〔latentmembraneprotein,LMP〕〔2〕病毒增殖感染相關(guān)Ag◆EBV早期Ag(earlyantigen,EA)◆EBV衣殼Ag(viralcapsidantigen,VCA)◆EBV包膜Ag(membraneantigen,MA)第三十八頁，共71頁。39B細胞和鼻咽部上皮細胞外表，有C3d補體受體即CD23或CR2，亦是EBV受體，病毒糖蛋白gp350/gp220與受體結(jié)合，誘發(fā)EBV感染。EBV感染上皮細胞，表現(xiàn)為增殖性感染。EBV感染B細胞時，由于T細胞的作用，可表現(xiàn)為埋伏感染，亦可刺激B細胞增生或引起永生化〔immortalization)。第三十九頁，共71頁。402.與EBV感染有關(guān)的疾病非洲兒童惡性淋巴瘤〔Burkitt淋巴瘤〕EBV與鼻咽癌淋巴增生性疾病傳染性單核細胞增多癥口腔表現(xiàn)：口腔黏膜毛狀白斑〔見于免疫力低下者〕白色云霧狀斑塊，不能擦去，外表呈絨毛狀第四十頁，共71頁。41分組例數(shù)LMP1表達EBER表達*合計（EBV感染）P值陽性陰性陽性（%）陰性（%）鼻咽癌5038129347（94.0）3（6.0）＜0.05鼻咽炎組205150155（25.0）15（75.0）表鼻咽癌病人EB病毒的感染率檢測LMP1鼠單克隆抗體購自Santacrus公司，羊抗鼠二抗購自北京中杉公司，SP三步法試劑盒、DAB顯色液購自北京中杉；原位雜交：EBER〔EB病毒編碼的小RNA〕原位雜交試劑盒購自PanPath公司。第四十一頁，共71頁。423.微生物學(xué)檢查EBV的別離培養(yǎng)較困難,人臍血淋巴細胞，或含EBV基因組的類原淋巴母細胞可用血清學(xué)方法：查Ag原位核酸雜交和PCR法：查EBVDNA第四十二頁，共71頁。二、人免疫缺陷病毒〔humanimmunodeficiencyvirus,HIV)年底，全球有3400萬感染者。我國患者和感染者43萬〔萬，死亡萬〕；根據(jù)衛(wèi)生部who評估，我國估計有78萬。HIV是獲得性免疫缺陷綜合征〔acquiredimmunodeficiencysyndrome，AIDS〕的病原體，引起以CD4+T淋巴細胞減少為特征的進展性免疫功能缺陷，并繼發(fā)各種時機性感染、惡性腫瘤和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。傳播速度快、涉及范圍廣、死亡率高。第四十三頁，共71頁。44〔1〕HIV構(gòu)造及組成屬于反轉(zhuǎn)錄病毒科的慢病毒亞科。球形、直徑80nm~120nm，具有包膜，外表有糖蛋白刺突，由gp120和gp41三聚體構(gòu)成；包膜內(nèi)有p17組成的內(nèi)膜，衣殼由p24組成，核心為單鏈RNA二聚體、反轉(zhuǎn)錄酶、整合酶等；復(fù)制通過DNA中間體,能整合于宿主細胞的染色體。

第四十四頁，共71頁。45〔2〕基因組的構(gòu)造與功能2條一樣的正RNA鏈在5'端通過部分堿基互補配對而成雙聚體?；蚪M全長9200bp含有g(shù)ag，pol，env3個構(gòu)造基因蛋白酶、整合酶、逆轉(zhuǎn)錄酶tat，rev，nef，vif，vpr，vpu/vpx6個調(diào)節(jié)基因。LTR〔longterminalrepeat)長末端重復(fù)序列第四十五頁，共71頁。46HIV的感染過程a急性感染期：1～2周左右,病癥細微，發(fā)熱常見從外周血細胞、腦脊液和骨髓細胞中可別離到病毒。窗口期:從受到HIV感染到體內(nèi)出現(xiàn)HIVAb這段時間。一般為2～6周，平均30天，極個別人長達3～6個月。b無病癥感染期：2～10年，HIV在體內(nèi)不斷復(fù)制，免疫系統(tǒng)受損，CD4+T細胞計數(shù)逐漸下降，同時具有傳染性c輔助性T細胞，巨噬細胞，樹狀細胞CD4+T細胞計數(shù)明顯下降，血漿病毒載量明顯升高，主要表現(xiàn)為HIV相關(guān)病癥、各種時機性感染及腫瘤艾滋病第四十六頁，共71頁。478月21日乘坐出租車被“艾滋針〞扎傷

8月24日，朝陽區(qū)疾病預(yù)防控制中心快速檢測結(jié)果顯示，針筒內(nèi)的殘液極可能存有HIV抗體9月29日，HIV病毒檢測報告根本排除感染，90%以上的可靠性。11月份最終的檢測結(jié)果會在11月份出來。污染源為陽性：預(yù)防性阻斷反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑＋蛋白酶抑制劑；暴露后當日，6周，3個月和6個月屢次檢測。第四十七頁，共71頁。48合并各種時機感染與腫瘤

如HCMV巨細胞病毒、鳥型結(jié)核桿菌、白假絲酵母菌、卡氏肺孢菌等，?？稍斐砂滩』颊叩闹滤佬愿腥?。部分患者還可并發(fā)Kaposi肉瘤、惡性淋巴瘤、肛門癌、宮頸癌等。第四十八頁，共71頁。49艾滋病病毒感染者的口腔病變是重要的診斷指征之一。大多數(shù)艾滋病病毒感染者出現(xiàn)各種口腔損害，而且出如今發(fā)病的初期，并無明顯的全身病癥，他們首先就診于口腔科門診，口腔科醫(yī)生的一項重要任務(wù)就是艾滋病的防治，如能及時作出正確診斷，那么可及時發(fā)現(xiàn)早期病人，而且減少傳播，進步患者生存質(zhì)量。第四十九頁，共71頁。50艾滋病的早期信號——口腔病變在艾滋病發(fā)病前1-4年內(nèi)，大多數(shù)艾滋病患者都會單獨出現(xiàn)口腔病癥。白色念珠菌病毛狀白斑卡波西(Kaposi)肉瘤：見于上腭和牙根HIV相關(guān)性牙周病：HIV感染或艾滋病患者，19％－29％有牙周炎。第五十頁，共71頁。51白色念珠菌病AIDS早期的常見病。發(fā)生于無任何誘因的安康年輕人或成人；紅斑型及假膜型白色念珠菌病：俗稱“鵝口瘡〞或“霉口〞。

硬腭、軟腭、腭垂、咽部白色膜狀物，可搽去，伴充血紅腫第五十一頁，共71頁。52口腔黏膜毛狀白斑毛狀白斑：表現(xiàn)為兩側(cè)舌緣白色或灰色斑塊，不能除去，有垂直皺折，病變可延伸到舌腹及舌背，毛樣白斑是EB病毒感染有關(guān)。是患者全身免疫嚴重抑制的征象之一。第五十二頁，共71頁。53卡波西肉瘤單個或多個紅色、淡藍色或紫色的斑塊或腫塊，常見于上顎和牙齦。與HHV-8型有關(guān)，是HIV感染最常見的口腔惡性腫瘤，是AIDS臨床診斷指征之一。第五十三頁，共71頁。54HIV相關(guān)性牙周炎〔1〕壞死性牙周炎：以軟組織壞死和潰瘍?yōu)樘攸c，牙齒松動，疼痛明顯?！?〕牙齦線形紅斑：沿牙齦邊緣可見界限清楚火紅色的帶狀紅斑，與牙石和牙菌斑無關(guān)，可能與念珠菌感染有關(guān)。〔3〕急性壞死性潰瘍性牙齦炎：多個或單個牙齦乳頭壞死。急性期有潰瘍，可見壞死組織，出血并伴有惡臭。由于反復(fù)患牙齦炎，致使牙齦萎縮。其他壞死性口炎、潰瘍性損害、唾液腺疾病、非何杰金淋巴瘤第五十四頁，共71頁。55口腔科學(xué)生對治療艾滋病患者和感染者的態(tài)度、知識、防護措施和意愿性第五十五頁，共71頁。56第五十六頁，共71頁。57三、人乳頭瘤病毒〔Humanpapillomavirus,HPV)HPV具有宿主和組織特異性，只能感染人的皮膚和黏膜上皮細胞，導(dǎo)致不同程度的增生性病變。培養(yǎng)尚未成功。的生物學(xué)球形，裸露病毒，直徑約50nm。核酸為雙股環(huán)狀DNA，衣殼由72個殼微粒組成，20面體立體對稱。第五十七頁，共71頁。58城市醫(yī)院門診病人HPV感染率為21.82%，也就是說5個女性中，就有1個是HPV病毒的感染者，在深圳等沿海興隆城市，差不多3個女性就有1個感染者。感染頂峰年齡主要集中在18~30歲、33~40歲這兩個年齡段。第五十八頁，共71頁。59引起的人類疾病〔1〕良性損害鱗狀細胞乳頭狀瘤局灶性上皮增生鋒利濕疣和尋常疣?！?〕癌前及惡性損害口腔黏膜白斑口腔黏膜鱗狀細胞癌口底菜花狀贅生物，有蒂，質(zhì)地柔軟第五十九頁，共71頁。60

四、柯薩奇病毒、腸道病毒71型為腸道病毒消化道入血全身各部位所致疾病：

手-足-口病皰疹性咽喉炎第六十頁，共71頁。61疫情第六十一頁，共71頁。62手足口病的概念

Hand-Foot-MouthdiseaseHFMD是一種兒童傳染病，由多種腸道病毒引起的急性發(fā)熱出疹性傳染病〔年5月2日我國將其列為丙類傳染病〕以口腔粘膜、手足遠端等部位出現(xiàn)皰疹或破潰后形成潰瘍?yōu)樘卣鱾€別患兒可以引起心肌炎、肺水腫、無菌性腦膜腦炎、緩