骨：脊柱結(jié)核病人護(hù)理查房-王雪

LOGO脊柱結(jié)核病人的護(hù)理查房蘭州大學(xué)級(jí)護(hù)理王雪第一頁，共29頁。一、概述骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是一種繼發(fā)性結(jié)核病，原發(fā)病灶為肺結(jié)核或消化道結(jié)核。發(fā)生部位在脊柱的約占50%，其次為膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)?！静∫颉坎≡饕侨诵徒Y(jié)核分枝桿菌。它在骨關(guān)節(jié)內(nèi)可以埋伏假設(shè)干年，當(dāng)機(jī)體抵抗力降低，可以促使埋伏的結(jié)核分枝桿菌活潑起來而出現(xiàn)臨床病癥。骨關(guān)節(jié)結(jié)核可以出如今原發(fā)性結(jié)核的活動(dòng)期，但大多數(shù)發(fā)生于原發(fā)病灶已經(jīng)靜止，甚至痊愈多年以后。2第二頁，共29頁。全身癥狀局部癥狀低熱、乏力、盜汗、消瘦、食欲缺乏、體重減輕和貧血等病癥。發(fā)病初期部分疼痛不明顯；單純性骨結(jié)核髓腔壓力增高，膿液聚集過多以及膿液破入關(guān)節(jié)腔使疼痛劇烈。【臨床表現(xiàn)】

1、病癥3第三頁，共29頁。關(guān)節(jié)積液與畸形膿腫與竇道雙擊添加標(biāo)題文字淺表關(guān)節(jié)病變可見腫脹與積液；持久性肌痙攣可引起關(guān)節(jié)攣縮或變形；患肢因失用而致肌肉萎縮；晚期因骨質(zhì)破壞，或骨骺生長(zhǎng)影響，形成關(guān)節(jié)畸形、病理脫位或肢體短縮等。假設(shè)病變關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，病灶部位積聚大量膿液、結(jié)核性肉芽組織、死骨和干酪樣壞死物質(zhì)，易形成寒性膿腫或冷膿腫，壓迫鄰近脊髓引起截癱；向體表破潰形成竇道，與內(nèi)臟器官相通可形成內(nèi)瘺。【臨床表現(xiàn)】

2、體征4第四頁，共29頁?！据o助檢查】1、實(shí)驗(yàn)室檢查輕度貧血；紅細(xì)胞沉降率在結(jié)核活動(dòng)期明顯增快，是檢測(cè)病變是否靜止和有無復(fù)發(fā)的重要指標(biāo)；C反響蛋白升高；結(jié)核菌素試驗(yàn)對(duì)5歲以下兒童的診斷有幫助；膿液結(jié)核菌培養(yǎng)一般陽性率為70%；活體組織病理學(xué)檢查。5第五頁，共29頁。能發(fā)現(xiàn)X線不能發(fā)現(xiàn)的病灶，確定軟組織病變程度，明晰顯示病骨、死骨和寒性膿腫。可在炎癥浸潤(rùn)階段顯示異常信號(hào)，有助于早期診斷?！据o助檢查】之一6-8周后可有骨質(zhì)疏松和鈣化的破壞性病灶，周圍有軟組織腫脹影；進(jìn)一步開展可見邊界清楚的囊性變并伴有明顯硬化反響和骨膜炎。X線CTMRI影像學(xué)檢查6第六頁，共29頁。全身支持療法增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，糾正貧血，抗感染?？菇Y(jié)核藥物治療早期、結(jié)合。適量、規(guī)律、全程部分制動(dòng)用夾板、石膏繃帶和牽引，保持關(guān)節(jié)于功能位，防止病理性骨折，預(yù)防與矯正患肢畸形。小關(guān)節(jié)固定4周，大關(guān)節(jié)延長(zhǎng)至12周。部分注射適用于早期單純滑膜結(jié)核非手術(shù)治療【處理原那么】7第七頁，共29頁。病灶去除術(shù)其他手術(shù)膿腫切開引流手術(shù)治療【處理原那么】8第八頁，共29頁。二、脊柱結(jié)核脊柱結(jié)核的發(fā)病率居全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的首位，約占50%以上。其中，椎體結(jié)核約占99%，椎弓結(jié)核占1%左右。在整個(gè)脊柱中，腰椎負(fù)重和活動(dòng)度最大，結(jié)核發(fā)病率最高，胸椎次之，胸腰段占第3位，頸椎和骶尾部較少。9第九頁，共29頁。多見于10歲以下兒童，好發(fā)于胸椎。病變始于椎體中心松骨質(zhì)，以骨質(zhì)破壞為主。中心型常見于成人，好發(fā)于腰椎。病變發(fā)生在椎體上緣或下緣，以溶骨性破壞為主?！?〕椎旁膿腫：膿液聚集在椎體旁骨膜下，以椎體兩側(cè)和前方較為多見。邊緣型〔2〕流注膿腫：椎旁膿腫聚集至一定容量后，壓力增大，可穿破骨膜沿肌筋膜間隙或神經(jīng)血管束流注至遠(yuǎn)離病灶的部位出現(xiàn)膿腫?！静±怼?0第十頁，共29頁。全身癥狀局部疼痛午后低熱、食欲缺乏、消瘦、盜汗、疲憊、貧血等。多為細(xì)微鈍痛，勞累、咳嗽、打噴嚏或持重物時(shí)加重，休息后減輕；疼痛可沿脊神經(jīng)放射?！九R床表現(xiàn)】

1、病癥11第十一頁，共29頁。單擊此處添加標(biāo)題體征壓痛和叩擊痛脊柱畸形截癱寒性膿腫和竇道姿勢(shì)異常膿液、死骨和壞死的椎間盤可壓迫脊髓，造成部分或完全截癱椎體病變塌陷后，脊柱可呈局限性成角后凸畸形2、體征因疼痛導(dǎo)致椎旁肌痙攣，脊柱活動(dòng)受限12第十二頁，共29頁。CT輔助檢查X線MRI病變?cè)缙跈z查多為陰性，當(dāng)椎體受累約50%時(shí)，方有陽性發(fā)現(xiàn)。椎體骨質(zhì)稀疏，椎間隙變窄，死骨和椎旁陰影擴(kuò)大，椎體壓縮呈楔形?？擅魑@示病灶部位及有無空洞或死骨，特別是對(duì)X線不易獲得滿意結(jié)果的頸椎及外形不規(guī)那么的骶骨等部位病變有重要診斷價(jià)值。主要用于顯示骨和軟組織病變，觀察脊髓有無受壓或變性，有早期診斷價(jià)值?！据o助檢查】13第十三頁，共29頁。非手術(shù)治療手術(shù)治療〔1〕全身支持治療〔2〕部分制動(dòng)〔3〕抗結(jié)核治療①病灶去除術(shù)②植骨交融術(shù)③矯形手術(shù)【處理原那么】14第十四頁，共29頁。三、護(hù)理病例病人資料

患者梁麗，女，23歲，因“腰椎結(jié)核術(shù)后7個(gè)月，腰痛2月〞于年4月3日15：18入院?！鍼80次/分R21次/分BP102/67mmHg?；颊吣?月無明顯誘因出現(xiàn)腰腿痛，就診于我院，行腰椎MRI示腰椎結(jié)核，于我院行腰椎后路病灶刮除內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后患者一般情況良好，遵醫(yī)囑行抗結(jié)核治療，2個(gè)月前患者自覺腰部響動(dòng)并疼痛，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行X線示腰椎內(nèi)固定斷裂，未行特殊治療，現(xiàn)患者腰痛明顯并偶覺右下肢疼痛，再次就診于我院，行腰椎MRI等檢查，門診以“腰椎結(jié)核術(shù)后〞收入院。15第十五頁，共29頁。病人資料

骨科檢查：脊柱生理彎曲存在，腰4棘突細(xì)微后凸，可見一長(zhǎng)約6cm后正中手術(shù)瘢痕，愈合良好，無紅腫及炎性滲出，腰椎活動(dòng)稍受限，部分壓痛，右下肢肌力5級(jí)，感覺良好，右髕骨前內(nèi)側(cè)壓痛，左下肢肌力5級(jí)，感覺良好，雙下肢末梢血運(yùn)良好，直腿抬高試驗(yàn)〔-〕。輔助檢查：X線及MRI示腰3結(jié)核術(shù)后，椎弓根釘斷裂。16第十六頁，共29頁。病人資料

入院后積極完善相關(guān)檢查，進(jìn)一步明確診斷，查無手術(shù)禁忌癥，向患者詳細(xì)交代病情及治療方案，患者家屬表示同意手術(shù)治療。于4月8日在全麻下行腰椎內(nèi)固定取出術(shù)。術(shù)后病人一般情況良好，于4月18日出院，繼續(xù)院外康復(fù)。17第十七頁，共29頁?！局饕o(hù)理診斷/問題】1營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲缺乏和結(jié)核長(zhǎng)期消耗有關(guān)2軀體活動(dòng)障礙與疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙有關(guān)3潛在并發(fā)癥：抗結(jié)核藥物毒性反響4疼痛與骨關(guān)節(jié)結(jié)核病變和手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)18第十八頁，共29頁?！咀o(hù)理目的】1病人營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重維持在正常范圍2病人病變部位關(guān)節(jié)功能逐漸恢復(fù)3病人未發(fā)生抗結(jié)核藥物中毒的病癥4病人疼痛緩解或消失19第十九頁，共29頁。【護(hù)理措施】術(shù)前護(hù)理〔一〕心理護(hù)理1、心理支持和疏導(dǎo)鼓勵(lì)病人表達(dá)感受，傾聽其訴說，幫助病人宣泄恐懼、焦慮等不良情緒。2、認(rèn)知干預(yù)幫助病人正確認(rèn)識(shí)病情，指導(dǎo)病人進(jìn)步認(rèn)知和應(yīng)對(duì)才能，積極配合治療和護(hù)理?！捕筹嬍澈托菹⒐膭?lì)病人攝入營(yíng)養(yǎng)素豐富、易消化的食物。消除引起不良睡眠的誘因，創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，告知放松技巧，促進(jìn)病人睡眠，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜安眠藥。

20第二十頁，共29頁?！踩尺m應(yīng)性訓(xùn)練1、指導(dǎo)床上使用便盆的方法，以適應(yīng)術(shù)后床上排尿和排便。2、教會(huì)自行調(diào)整臥位和床上翻身的方法，以適應(yīng)術(shù)后體位的變化。3、指導(dǎo)練習(xí)術(shù)中體位--俯臥位?！菜摹澄改c道準(zhǔn)備1、術(shù)前一日晚10時(shí)禁食，12時(shí)禁水。2、術(shù)前一日晚和術(shù)日晨各行一次清潔灌腸，以預(yù)防術(shù)中污染和術(shù)后腹脹?！参濉硞溲襻t(yī)囑做好血型鑒定和穿插配血實(shí)驗(yàn)，備好一定數(shù)量的紅細(xì)胞或血漿。21第二十一頁，共29頁。〔六〕手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備1、洗浴術(shù)前一日下午或晚上，清潔皮膚。2、備皮手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備范圍包括切口周圍至少15cm的區(qū)域。〔七〕術(shù)日晨的準(zhǔn)備1、遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥。2、取下發(fā)夾、手表、首飾和其他貴重物品。3、備好手術(shù)需要的病例。4、與手術(shù)室接診人員仔細(xì)核對(duì)病人、手術(shù)部位及名稱等，做好交接。5、準(zhǔn)備麻醉床，備好床旁用物，如心電監(jiān)護(hù)儀、吸氧裝置。22第二十二頁，共29頁。術(shù)后護(hù)理〔一〕一般護(hù)理1、安置病人①與麻醉師和手術(shù)室護(hù)士做好床旁交接；②搬運(yùn)病人時(shí)動(dòng)作輕穩(wěn)，注意保護(hù)頭部、手術(shù)部位及各引流管和輸液管道；③連接心電監(jiān)護(hù)儀，觀察生命體征；④檢查輸液器是否通暢⑤遵醫(yī)囑給氧；⑥注意保暖，但防止貼身放置熱水袋，以免燙傷。2、體位全麻未清醒時(shí)，去枕平臥，頭偏向一側(cè)；全麻清醒后，根據(jù)需要調(diào)整體位。23第二十三頁，共29頁。3、靜脈補(bǔ)液由于手術(shù)野的不顯性液體喪失、手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后禁食等原因，術(shù)后需靜脈輸液。遵醫(yī)囑輸羥乙基淀粉注射液[6%*500ml/瓶]、低分子右旋糖酐氨基酸注射液[250ml/瓶]各一瓶，靜脈滴注，每天一次，以維持有效循環(huán)血量。4、管道護(hù)理將導(dǎo)尿管和傷口引流管做好標(biāo)記，妥善固定。保持管道通暢，每?jī)尚r(shí)擠捏傷口引流管，防止血液凝固堵塞；術(shù)后經(jīng)常檢查導(dǎo)管有無扭曲、壓迫或堵塞。觀察并記錄引流液的量、性狀和顏色。遵醫(yī)囑用氯化鈉注射液A[250ml：2.25g/瓶]250ml，膀胱沖洗，每天一次；更換引流袋，每天一次。5、手術(shù)切口護(hù)理觀察切口有無滲血、滲液，切口及周圍皮膚有無發(fā)紅及切口愈合情況。保持切口敷料清潔枯燥。

24第二十四頁，共29頁?！捕尘徑馓弁?、環(huán)境和體位：保持病房整潔、安靜、舒適、空氣流通。指導(dǎo)其采取適宜體位，減少部分壓迫和刺激以緩解疼痛。2、部分制動(dòng)：嚴(yán)格臥床休息，減少部分活動(dòng)，行軸線翻身。3、合理用藥：合理抗結(jié)核治療，控制病變開展。遵醫(yī)囑給予注射用氫溴酸高烏甲素[4mg/支]2支，靜脈滴注，每天一次。4、心理護(hù)理：注意理解病人心理狀態(tài)，解除病人的顧慮?！踩掣纳茽I(yíng)養(yǎng)狀況1、飲食：鼓勵(lì)病人攝取高熱量、高蛋白、高維生素飲食，注意膳食構(gòu)造的平衡、多樣化及色香味，以增進(jìn)病人食欲。2、營(yíng)養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑給予轉(zhuǎn)化糖注射液[〔6.25g+6.25g〕250ml/袋]1袋，注射用12種復(fù)合維生素[復(fù)方]1支，靜脈滴注，每天一次。25第二十五頁，共29頁?！菜摹晨菇Y(jié)核藥物治療的護(hù)理1、觀察抗結(jié)核藥物的效果：用藥后是否體溫下降、食欲改善、體重增加、部分疼痛減輕以及血沉正常或接近正常，如有上述改變，說明藥物有效。2、觀察有無藥物不良反響：異煙肼的毒副作用是末梢神經(jīng)炎、肝臟損害和精神病癥；利福平的不良反響是胃腸道反響和肝臟損害；鏈霉素主要損害第Ⅷ對(duì)腦神經(jīng)、腎臟和引起過敏反響；乙胺丁醇不良反響為球后視神經(jīng)炎和末梢神經(jīng)障礙；吡嗪酰胺不良反響主要表現(xiàn)為肝損害和胃腸道反響?！参濉彻δ苠憻捇顒?dòng)量視病人病情和體力而定，循序漸進(jìn)，持之以恒。術(shù)后第二日，可進(jìn)展直腿抬高練習(xí)。主動(dòng)活動(dòng)非制動(dòng)部位。26第二十六頁，共29頁。〔六〕安康教育1、體位：注意防止胸腹部屈曲，以免術(shù)后植骨塊脫落或挪動(dòng)。術(shù)后絕對(duì)臥床休息1個(gè)月，之后開場(chǎng)逐步下床活動(dòng)。2、用藥：向病人和家屬講解抗結(jié)核藥物的劑量、用法、副作用及保存方法?？菇Y(jié)核藥物治療要持續(xù)一年至一年半，服藥期間，注意監(jiān)測(cè)藥物的作用和副作用。用藥