胰十二指腸手術(shù)室護(hù)理查房

胰十二指腸切除術(shù)的手術(shù)配合護(hù)理查房

盧璐第一頁，共54頁。病情概要討論護(hù)理體會第二頁，共54頁。病情概要

患者膽胰外科18床楊培玉男68歲因“體檢發(fā)現(xiàn)胰頭占位、胰管擴(kuò)張2月〞入院?；颊?月17日至省級機(jī)關(guān)醫(yī)院常規(guī)體檢時，行CT檢查，示：1.胰頭區(qū)病灶，考慮假性囊腫或囊腺瘤可能大，伴胰管輕度擴(kuò)張。10月7日來我院查MRI示：胰頭部小圓形異常信號，伴主胰管輕度擴(kuò)張，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀-粘液腫瘤可能大，病程中一般情況良好，無發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)，無腹痛、腹脹、腹瀉，無波動性黃疸，無肩背部、上臂放射痛，無心前區(qū)疼痛，無惡心、嘔吐、厭食油膩，無明顯體重改變。食納、睡眠可，大小便無異常?；颊呒韧w健，否認(rèn)“高血壓〞、“糖尿病〞、“冠心病〞病史。第三頁，共54頁。既往史：平素體健，無“肝炎、結(jié)核〞等傳染病史，無手術(shù)史，無外傷史。無食物藥物過敏史。無輸血史。個人史：出生于本地，無外地長期居住史。無疫水接觸史，無不良嗜好。子女及配偶體健。家族史：否認(rèn)家中有傳染病、遺傳病史。第四頁，共54頁。體格檢查:T：36.6℃P：80次/分R：16次/分Bp：132/62mmHg。?？茩z查：鞏膜無黃染，腹部平坦，腹式呼吸正常，無腹部靜脈曲張，未見手術(shù)疤痕，腹柔軟，未及腹部腫塊，無壓痛反跳痛。肝脾未及腫大，膽囊未及腫大，Murphy征陰性，叩診呈鼓音，肝腎區(qū)無叩痛，挪動性濁音陰性，腸鳴音4次/分。第五頁，共54頁。實(shí)驗(yàn)室檢查:血型：A型保存血清有 Hb： 125g/L 凝血酶原時間： 12.1秒 活化部分凝血酶原時間： 30.1秒 肝功 谷丙轉(zhuǎn)安酶ALT：39.9U/L 谷草轉(zhuǎn)氨酶AST：36.1U/L HBsAb：陰性 腎功 尿素氮BUN：4.6mmol/L 肌酐Cr：67μmol/L 青霉素皮試：陰性第六頁，共54頁。一.胰腺癌是一種較為常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率有明顯增高的趨勢。40歲以上好發(fā)，男性比女性多見。90％的病人在診斷后一年內(nèi)死亡，5年生存率僅1％--3％。請普外科?？谱o(hù)士簡單介紹胰腺的解剖知識？第七頁，共54頁。第八頁，共54頁。膽總管門靜脈下腔靜脈腹主動脈腸系膜上動靜脈第九頁，共54頁。第十頁，共54頁。第十一頁，共54頁。二、胰腺癌的病因？三、疾病根據(jù)病理分化程度可以分為不同的時期和類型，那胰腺癌的分期和分型有哪些呢？四、胰腺癌的臨床表現(xiàn)是什么？五、胰腺癌的轉(zhuǎn)移途徑有哪幾種？六、胰腺癌的如何診斷？七、胰腺癌的治療方法及治療效果？八、如何預(yù)防胰腺癌及做好日常生活中的預(yù)防？第十二頁，共54頁。九、胰腺癌早期缺乏明顯病癥，大多數(shù)病例確診時已是晚期，手術(shù)切除的時機(jī)少。外科治療需要針對不同病期和腫瘤病灶部分進(jìn)犯的范圍，采取不同的手術(shù)方式。如今我們有請普外科專科護(hù)士介紹幾種常見手術(shù)方式及適應(yīng)證？第十三頁，共54頁。十、胰腺癌手術(shù)常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備有哪些？

搜集資料心理護(hù)理手術(shù)間的準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備第十四頁，共54頁。搜集資料閱讀病例理解病人一般情況,向病房護(hù)士理解護(hù)理方案,術(shù)前準(zhǔn)備情況,向主治醫(yī)生理解手術(shù)的方式、麻醉的方式、特殊的體位,手術(shù)中所需的特殊器械、敷料等,手術(shù)中是否需要輸血、病人的皮膚處理及胃腸道準(zhǔn)備情況第十五頁，共54頁。心理護(hù)理

用親切溫和的語言與病人進(jìn)展交談,利用各種圖片向手術(shù)病人及家屬介紹手術(shù)室環(huán)境、相關(guān)的儀器設(shè)備作用、功能和參加手術(shù)人員的技術(shù)情況、手術(shù)名稱等。交談之后祝愿病人手術(shù)成功、早日康復(fù)。使患者消除對手術(shù)的陌生感和無助感,增加對手術(shù)室護(hù)理工作的信任感和手術(shù)平安感。使其夜間得到充分的休息,以良好的精神狀態(tài)迎接次日手術(shù)。第十六頁，共54頁。

用物準(zhǔn)備敷料

剖腹包、剖腹被、手術(shù)衣、大紗墊、大紗布器械：大包、胰切包、框架×2、60、90閉合器、荷包鉗、備血管吻合器械第十七頁，共54頁。一次性物品23號刀片×2，10號刀片；電刀，中長電刀頭，清潔片；吸引器一套；短超刀頭，超刀線；大包套針，慕斯線0、2-0、3-0、4-0，PDSⅡ0、4-0、5-0，單針薇喬3-0、4-0，八針薇喬4-0，荷包線2-0；閉合器釘60、90；沖洗球；血管吊帶，8號，10號硅膠導(dǎo)尿管胰管支架管；扁管,百多安負(fù)壓吸引球F18、F12、F10；皮膚縫合器。第十八頁，共54頁。手術(shù)間的準(zhǔn)備術(shù)晨提早到手術(shù)間,調(diào)節(jié)好適宜的溫濕度，做好房間的清潔工作。術(shù)前認(rèn)真檢查各種機(jī)器的性能，備好高頻電刀，超聲刀，負(fù)壓吸引裝置，并檢查其性能的完好性，處于備用狀態(tài)。第十九頁，共54頁。十一、巡回護(hù)士在開臺前應(yīng)做好哪些工作？1、首先備好用物，保證電器設(shè)備性能良好，平安使用。2、病人入室后做好查對工作，通過腕帶、病歷、患者本人。聽取患者的主訴，詢問其術(shù)前準(zhǔn)備情況，如禁飲禁食，術(shù)前針等情況，認(rèn)真核對病歷，查看患者交接單、平安核查表、手術(shù)部位核查單。并在相應(yīng)單上簽名。3、開放靜脈：選擇左上肢，走向粗而直的血管，避開關(guān)節(jié)及靜脈瓣。4、術(shù)前半小時平安使用完抗生素。第二十頁，共54頁。5、協(xié)助麻醉師插管。6、安置體位：患者取仰臥位，妥善固定，保護(hù)患者。7、檢查手術(shù)各項(xiàng)用物是否齊全，各設(shè)施、儀器應(yīng)保持備用狀態(tài)。8、協(xié)助手術(shù)醫(yī)生上臺。第二十一頁，共54頁。十二、PPDD手術(shù)配合，器械護(hù)士手術(shù)配合要點(diǎn)有哪些？

保存幽門的胰十二指腸切除術(shù)(PPPD)探查切除消化道重建第二十二頁，共54頁。探查1理解病變性質(zhì)是否需要切除腹水轉(zhuǎn)移、種植結(jié)節(jié)膽囊胰腺活檢

第二十三頁，共54頁。探查2理解周圍組織能否切除

三步探查1.外側(cè)緣(kocher切口）腹主動脈、下腔靜脈腹側(cè)間隙2.胰腺下緣胰腺與腸系膜上動靜脈間隙3.胰腺上緣胰腺上緣背側(cè)與門靜脈腹側(cè)間隙第二十四頁，共54頁。

切除

膽囊、膽總管大部分十二指腸上段空腸胰頭第二十五頁，共54頁。消化道重建手術(shù)方式吻合順序Whipple式膽腸吻合→胰腸吻合→胃腸吻合Child式胰腸吻合→膽腸吻合→胃腸吻合第二十六頁，共54頁。手術(shù)配合第二十七頁，共54頁。

常規(guī)消毒、導(dǎo)尿、鋪單

切口皮膚、皮下〔有齒鑷切皮刀干大紗布〕

進(jìn)腹〔血管鉗、濕大紗布〕第二十八頁，共54頁。探查1〔洗手、腹腔拉鉤〕9×24三角針0號線固定大紗墊第二十九頁，共54頁。探查2外側(cè)緣<kocher切口>活檢快速病歷〔活檢槍、濕的小紗布〕第三十頁，共54頁。下緣〔大彎用生理鹽水浸濕〕上緣〔同上〕第三十一頁，共54頁。切除標(biāo)本切除膽囊、斷肝總管〔慕斯線0結(jié)扎〕第三十二頁，共54頁。保存幽門〔柯克鉗×2涂石蠟油〕第三十三頁，共54頁。斷空腸〔60閉+中彎〕第三十四頁，共54頁。斷胰腺慕斯線0×2扎近端+蚊鉗、5×12圓針3-0切之前縫扎小血管薇喬4-0或5×12圓針4-0切緣止血第三十五頁，共54頁。別離胰腺鉤突鉤突將門靜脈起始部腸系膜上動靜脈包裹在胰腺本質(zhì)中別離時主刀常會使用

——〔扁桃鉗〕第三十六頁，共54頁。第三十七頁，共54頁。吻合胰腺空腸連續(xù)〔PDSⅡ4-0〕連續(xù)〔薇喬4-0八針〕固定支架管〔薇喬4-0〕

第三十八頁，共54頁。肝總管空腸連續(xù)連續(xù)〔PDSⅡ4-0或5-0〕第三十九頁，共54頁。幽門空腸單針薇喬3-0荷包另一端5×12圓針3-0懸吊牽引單針薇喬4-0加強(qiáng)第四十頁，共54頁。放胃管、鼻腸管消毒墊線剪〔胃管側(cè)孔〕卵圓鉗胃管輸入袢放在胰腸與膽腸吻合口之間鼻腸管輸出袢第四十一頁，共54頁。止血沖洗腹腔放引流

消毒墊腹腔拉鉤切皮刀血管鉗、引流管9×24三角針2-0、有齒鑷、線剪引流袋

第四十二頁，共54頁。清點(diǎn)器械、紗布、縫針等數(shù)目第四十三頁，共54頁。關(guān)腹9×24圓針0〔系膜止血〕PDSⅡ0〔關(guān)閉腹膜肌肉層〕清點(diǎn)器械、紗布、縫針等數(shù)目12號負(fù)壓引流器〔皮下引流〕皮膚縫合器〔縫合皮膚〕清點(diǎn)器械、紗布、縫針等數(shù)目紗布覆蓋傷口后貼美敷第四十四頁，共54頁。十三、胰腺癌假設(shè)做PD、PPDD手術(shù)消化道重建的方法？主要有以胰腸、膽腸和胃腸吻合順序的Child法和以膽腸、胰腸及胃腸吻合的Whipple法。目前較流行的是Child法，Child法食物反流引起膽管炎的時機(jī)少,同時膽汁刺激胰腺、胰酶激活的時機(jī)較少。假設(shè)行Child法，胰腸吻合口距遠(yuǎn)端空腸閉合口2-3cm，膽腸吻合口距胰腸吻合口的長度根據(jù)個人膽管和胰腺吻合口之間的間隔，胃腸吻合距膽腸吻合口40-60cm,胃管放入胰腸和膽腸吻合之間，起到減小吻合口張力，促進(jìn)吻合預(yù)后，營養(yǎng)管過胃腸吻合口20-30cm，提供患者術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)用。第四十五頁，共54頁。十四.、胰腺內(nèi)置入胰管的目的？放置胰管內(nèi)支撐管的主要目的在于幫助醫(yī)生識別胰管,防止在吻合時將胰管誤縫合(尤其胰管較細(xì)、在吻合或加強(qiáng)后壁時)。建議在胰管較細(xì)時放置支撐管更平安,放置時要選擇適宜口徑的內(nèi)支撐管;管的材質(zhì)選擇硅膠管,具有適當(dāng)?shù)挠捕群腿犴g性。支撐管的插入勿插入過深以免堵塞側(cè)枝。第四十六頁，共54頁。十五、術(shù)后病人送復(fù)蘇室或病房前護(hù)理及觀察要點(diǎn)有哪些？手術(shù)完畢后妥善的將患者移至推床上，輕輕揭除電極板，穿好上衣并改好被子注意保暖，仔細(xì)觀察各部位皮膚的顏色，有無壓痕等，如有異常及時報告處理。麻醉恢復(fù)期，保證吸引器的通暢，親密觀察患者生命體征及血氧飽和度，適當(dāng)?shù)氖褂么矙?，合理調(diào)整輸液的速度，觀察患者靜脈留置針情況，防止留置針脫出。

妥善固定引流管，觀察引流液的顏色，性狀和量，保持通暢。并做好各管道的標(biāo)識。觀察傷口敷料，注意傷口滲出的情況?；颊呱w征平穩(wěn)后，送患者至復(fù)蘇室或病房,將病人的物品交接清楚。第四十七頁，共54頁。護(hù)理體會第四十八頁，共54頁。當(dāng)患者進(jìn)入手術(shù)間后，需要用親切和藹的態(tài)度向病人致意、問候，不能讓病人單獨(dú)躺在手術(shù)臺上,以免對病人形成感官刺激。術(shù)前詳細(xì)理解病人病情及手術(shù)方式，做到心中有數(shù)，純熟配合。細(xì)致的病情觀察和術(shù)中默契的手術(shù)配合，以及能迅速采取各種有效的應(yīng)急處理，對減少術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生，保證手術(shù)成功具有非常重要的作用。第四十九頁，共54頁。常規(guī)選擇避開關(guān)節(jié)和靜脈瓣的上肢頭靜脈、前臂正中靜脈或貴要靜脈中較粗較直的靜脈血管。胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，有潛在出血的危險，選擇上肢靜脈相比較于下肢靜脈，離心臟近，有利于血液，藥物的及時補(bǔ)入。并且患者禁食禁飲，循環(huán)血量相對缺乏，且患者緊張，穿刺下肢易造成靜脈損傷。假設(shè)選擇下肢靜脈開放，也會無形的增加了下肢血栓并發(fā)肺栓塞的發(fā)生率?；颊卟捎闷脚P位，手臂用大開刀巾固定與身體兩側(cè)。術(shù)中又被敷料覆蓋著，這就對術(shù)中患者上肢皮膚靜脈狀況的觀察帶來不便。有可能出現(xiàn)液體外滲、上肢腫脹、導(dǎo)管阻塞液體不滴的狀況。所以在患者麻醉后擺放體位前，觀察開放靜脈周圍皮膚無腫脹，液體無外滲，再次用粘繃加強(qiáng)固定，松緊適宜并且保持輸液通常。第五十頁，共54頁。4、胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)時間較長，預(yù)防性的在患者足跟、骶尾骨、肩關(guān)節(jié)處貼上安普貼。約束帶固定在膝關(guān)節(jié)上2至3寸，松緊插入一掌為宜。在不影響手術(shù)部位的暴露的同時，注意患者的保暖。假設(shè)上肢需外展，應(yīng)小于90°，保證患者的平安和舒適。5、保持手術(shù)野及器械臺的整潔，無菌。區(qū)分無菌器械、用后未污染器械、污染器械；暫時不用的器械放于器械臺一角并加蓋無菌巾；用后未污染