深靜脈穿刺置管術頸內鎖骨下股靜脈含解剖圖譜

中心靜脈置管術

瀘州醫(yī)學院附屬中醫(yī)院ICU李曉斌第一頁，共142頁。什么是中心靜脈右心房連接的上下腔靜脈我們常用的穿刺途徑：鎖骨下、頸內、股靜脈、外周〔PICC〕第二頁，共142頁。適應證治療a.外周靜脈穿刺困難b.長期輸液治療c.大量、快速擴容通道d.胃腸外營養(yǎng)治療e.藥物治療〔化療、高滲、刺激性〕f.血液透析、血漿置換術第三頁，共142頁。監(jiān)測

a危重病人搶救和大手術期行CVP監(jiān)測

bSwan-Ganz導管監(jiān)測

cPiCC監(jiān)測dPiCCO第四頁，共142頁。●禁忌證廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成穿刺部分有感染凝血功能障礙不合作，燥動不安的病人第五頁，共142頁。準備工作談話簽字患者的血小板計數、凝血功能、感染指標選擇適宜的穿刺點體位鎖骨下靜脈穿刺需要墊肩頸內靜脈穿刺需要平臥甚至頭低腳高位股靜脈需要平臥第六頁，共142頁。如何選擇穿刺部位并發(fā)癥不同穿刺部位頸內靜脈鎖骨下靜脈股靜脈氣胸（%）<0.1-0.21.5-3.1NA血胸（%）NA0.4-0.6NA感染（‰）8.6415.3血栓形成（‰）1.2-30-138-34誤穿動脈（%）30.56.25異位風險低風險（穿過右心房，至下腔靜脈）高風險（上行至頸內靜脈，甚至穿至對側鎖骨下靜脈）極低風險（腰靜脈叢）第七頁，共142頁。所需材料中心靜脈穿刺套裝〔我院用arrow〕治療包〔消毒、鋪巾〕無菌手套、口罩、帽子、手術衣絡合碘、2%利多卡因、肝素鈉、生理鹽水5ml注射器、肝素帽、縫針、無菌敷料第八頁，共142頁。第九頁，共142頁。

頸內靜脈穿刺置管術第十頁，共142頁。

●解剖特征起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動脈鞘，全程由SCM覆蓋上段位于SCM內側，頸內動脈前方中段位于SCM前緣下面，頸總動脈后外側下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間隙內，頸總動脈前外方在胸鎖關節(jié)處與SCV集合成無名靜脈第十一頁，共142頁。第十二頁，共142頁。第十三頁，共142頁。第十四頁，共142頁。右側頸內靜脈優(yōu)于左側

a.RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線

b.右側胸膜頂低于左側

c.右側無胸導管第十五頁，共142頁。穿刺法第十六頁，共142頁。定位胸鎖乳突肌三角的頂端作為穿刺點約在環(huán)狀軟骨程度，頸動脈外側針干與皮膚呈45°角，直指同側乳頭第十七頁，共142頁。第十八頁，共142頁。體位去枕平臥，頭轉向對側肩背部墊一薄枕，取頭低位10°-15°

第十九頁，共142頁。穿刺步驟〔seldinger法〕消毒、鋪巾局麻定位

a.2%利多卡因2mlb.試穿，探明位置、方位和深度第二十頁，共142頁。穿刺置管a.穿刺途徑，保持負壓b.進入靜脈，打破感，回血通暢，呈暗紅色，壓力不高c.置導絲，用力適當，無阻力，深淺適宜，不能用力外拔d.外套管，捻轉前進，擴管有度e.沿導絲置導管第二十一頁，共142頁。封管回抽血順暢，先以NS5-10ml脈沖式推入，再以肝素鹽水1-2ml推入固定縫線，敷貼第二十二頁，共142頁。本卷須知a.進針深度:一般1.5~3cm，肥胖者2~4cmb.注意病人體位和部分解剖標志c.進針方向與角度不適宜，靜脈張力過低，被推扁后貫穿d.有回血，但導絲推進有困難，頂于對側壁e.導絲的刻度、彎頭第二十三頁，共142頁。防止空氣進入a.體位不適宜，CVP低，深吸氣b.重視每一個操作環(huán)節(jié)，手指堵住針尾第二十四頁，共142頁。置管深度a.男13~15cm，女12~14cm，小兒5~8cmb.過深，心律失常、影響監(jiān)測結果胸像確認管的位置

主動脈弓程度第二十五頁，共142頁。并發(fā)癥----誤穿動脈常見于頸動脈及鎖骨下動脈原因：主要是由于穿刺操作不純熟，解剖構造毗鄰關系不清表現：血色鮮紅，噴出或快速流出處理：a.立即拔針，指壓5~10min，否那么可發(fā)生血腫

b.假設伴有胸膜刺破，胸膜腔負壓作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人應特別慎重第二十六頁，共142頁。并發(fā)癥----氣胸大多因進針部位較低或進針過深，0.5~5%表現：a.大多為局限氣胸，病人可無病癥，自行閉合b.呼吸困難，同側呼吸音減低，胸像確診處理：胸腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療第二十七頁，共142頁。并發(fā)癥----氣栓導管接頭脫開，占氣栓發(fā)生率的71~93%〔100ml空氣即可致命〕，宜用螺紋接頭表現：a.突發(fā)呼吸困難b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧診斷：a.應與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞區(qū)別b.心尖部可聞及水輪樣雜音c.超聲波檢查有助于診斷第二十八頁，共142頁。處理

a.左側頭低位，通過導管抽吸空氣

b.經皮行右室穿刺抽氣

c.急診行體外循環(huán)第二十九頁，共142頁。并發(fā)癥----導管相關血流感染〔CRBSI〕明確的導管相關性血行性感染:導管培養(yǎng)陽性(半定量或定量)拔除導管前外周血培養(yǎng)陽性兩者為一樣微生物可能的導管相關性血行性感染:菌血癥+插管部位膿性分泌物導管接頭培養(yǎng)陽性導管血培養(yǎng)別離出相當于外周血培養(yǎng)5倍的微生物或培養(yǎng)陽性差異時間大于2小時第三十頁，共142頁。非菌血癥導管相關性感染導管培養(yǎng)陽性,且為感染來源沒有發(fā)生菌血癥為排除診斷(沒有其他可以解釋感染的明顯病灶,且拔除導管48小時內感染表現緩解)導管部分感染導管培養(yǎng)(半定量或定量)(不)伴部分病癥(紅,痛)沒有全身炎癥反響第三十一頁，共142頁。CRBSI發(fā)活力制第三十二頁，共142頁。導管定植與感染:插管部位的影響LorenteL,VillegasJ,MartinMM,JimenezA,MoraML.Catheter-relatedinfectionincriticallyillpatients.IntensiveCareMed.2004Aug;30(8):1681-4.Epub2004May25.第三十三頁，共142頁。CRBSI——致病菌致病菌N凝固酶陰性葡萄球菌27腸球菌4陰溝腸桿菌1肺炎克氏菌1洋蔥伯克霍爾德菌1念珠菌屬1第三十四頁，共142頁。三腔CVC應當從哪個腔取血在CRBSI的病例,40%的CVC僅一個導管腔有細菌的明顯定植隨機從一個導管腔留取血培養(yǎng),陰性結果的可能性為66%(2/3)總體而言,對于CRBSI病例,隨機從一個導管腔留取血培養(yǎng),陰性結果可能性為40%60%的時機發(fā)現細菌定植DobbinsBM,CattonJA,KiteP,McMahonMJ,WilcoxMH.Eachlumenisapotentialsourceofcentralvenouscatheter-relatedbloodstreaminfection.CritCareMed2003;31:1688–1690第三十五頁，共142頁。DTD對于診斷CRBSI的意義目的:證實同時從外周靜脈和中心靜脈采取的血培養(yǎng)陽性時間差(DTD)對于鑒別CRBSI和非CRBSI的作用設計:前瞻性臨床試驗研究對象:15個月內總共9例CRBSI和24例非CRBSIGaurAH,FlynnPM,GianniniMA,etal.Differenceintimetodetection:asimplemethodtodifferentiatecatheter-relatedfromnon-catheter-relatedbloodstreaminfectioninimmunocompromisedpediatricpatients.ClinInfectDis.2003Aug15;37(4):469-75第三十六頁，共142頁。DTD對于診斷CRBSI的意義結果與非CRBSI相比,CRBSI的DTD顯著增加(457vs.-4min;P<.001)采用DTD120min作為診斷CRBSI的臨界值敏感性,88.9%特異性,100%PPV,100%NPV89–96%(試驗前CRBSI概率28–54%)結論:在應用持續(xù)讀數血培養(yǎng)系統(tǒng)的醫(yī)院中,DTD是診斷CRBSI的一種簡單可靠的方法GaurAH,FlynnPM,GianniniMA,etal.Differenceintimetodetection:asimplemethodtodifferentiatecatheter-relatedfromnon-catheter-relatedbloodstreaminfectioninimmunocompromisedpediatricpatients.ClinInfectDis.2003Aug15;37(4):469-75第三十七頁，共142頁。預防手部清潔插管時最嚴格的隔離措施洗必泰皮膚消毒選擇適當的插管部位每日評估留置導管的必要性第三十八頁，共142頁。手部清潔1977以來,共有7項前瞻性研究顯示,改進手部清潔可以顯著減少各種感染并發(fā)癥Larsen.ClinInfectDis1999;29:1287-94Lancet2000;356:1307-1312第三十九頁，共142頁。最嚴格的隔離措施

(maximalbarrierprecautions)對于醫(yī)生而言手部清潔非無菌帽子和口罩帽子應覆蓋所有頭發(fā)口罩應當罩緊口鼻無菌手套和隔離衣對于患者而言使用大的無菌鋪巾覆蓋患者頭部和身體第四十頁，共142頁。皮膚消毒:洗必太AnnInternMed.2002;136:792-801第四十一頁，共142頁。選擇哪個部位進展插管ICU股靜脈和鎖骨下靜脈插管的RCT145名患者股靜脈插管/144名患者鎖骨下靜脈插管預后股靜脈插管組感染并發(fā)癥更高:19.8%vs4.5%(p<.001)股靜脈插管組血栓并發(fā)癥更多:21.5%vs.1.9%(p<.001);完全性血栓栓塞6%vs.0%機械并發(fā)癥發(fā)生率相似:17.3%vs18.8%(p=NS)JAMA2001,286:700-7第四十二頁，共142頁。每日評估留置導管的必要性將評估拔除插管必要性作為每日檢查目的的一部分記錄留置導管的日期及時間,以方便醫(yī)生進展決策第四十三頁，共142頁。并發(fā)癥----神經和淋巴管損傷原因：頸內靜脈穿刺進針太偏外側,損傷臂叢神經表現：上臂由觸電樣麻木感或酸脹或上臂抽動處理：退出穿刺針，調整后重新穿刺或重選穿刺部位淋巴管損傷：IJV與SCV集合處有胸導管匯入，損傷致乳糜胸第四十四頁，共142頁。鎖骨下靜脈穿刺置管術第四十五頁，共142頁。1〕與經頸內靜脈置管相比，成功率較低2〕并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸3〕特別適用于頸動脈手術；4〕由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長期留管或用于大靜脈營養(yǎng)。特點第四十六頁，共142頁。第四十七頁，共142頁。鎖骨下靜脈穿刺方法

鎖骨下徑路鎖骨上徑路第四十八頁，共142頁。穿刺方法鎖骨下徑路△體位：上肢垂于體側并略外展，頭低位15°,肩后墊小枕〔背曲〕，使鎖肋間隙張開，頭轉向對側△穿刺點定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下第四十九頁，共142頁。第五十頁，共142頁。先用2%利多卡因作穿刺點局麻，試穿大多穿不到右手持穿刺針，保持針尖斜面向足側，針干與皮膚平面呈15-25°，針尖指向胸骨上凹竅門：盡量保持穿刺針與胸壁呈程度位，貼近鎖骨后緣進針，可以最大程度減少并發(fā)癥；進針時可用左手拇指向下按壓皮膚，可以輕松避開鎖骨第五十一頁，共142頁。

股靜脈穿刺置管術第五十二頁，共142頁。解剖特點

股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動脈同行于股血管鞘內，位于動脈的內側，在腹股溝韌帶下cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動脈搏動容易觸及，定位標志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。第五十三頁，共142頁。第五十四頁，共142頁。操作方法確定腹股溝韌帶觸及股動脈后，在腹股溝韌帶下方1-2cm、股動脈內側旁開進針，與皮膚夾角30-45°，針尖指向臍Seldinger技術流程第五十五頁，共142頁。術后護理妥善固定以防脫出每日封管1-2次，可用肝素鹽水

〔NS100ml+肝素1-2ml〕預防導管相關感染第五十六頁，共142頁。其他中心靜脈置管方式隧道式〔tunneled〕指導管前端在上腔靜脈，后半部分在胸壁皮下潛行。如帶滌綸套的Hickman導管。輸液港〔port-cath〕根本操作同隧道式，不同之處在于需用手術方法將輸液港放在前胸或腹部的皮下，應用時將針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液通道。經外周靜脈置入中心靜脈導管〔PICC〕多由上臂頭靜脈、貴要靜脈等將很細的導管插入中心靜脈。導管很細，但強度很好，可以在體內保存1~2年，適用于長期中心靜脈輸液。第五十七頁，共142頁。PICCperipheralinsertealcentralcentralcatheter

經外周靜脈途經置管至中心靜脈的導管。第五十八頁，共142頁。第五十九頁，共142頁。禁忌癥

1、病人肘部靜脈條件太差。

2、肘部穿刺部位有感染或損傷。

3、乳癌手術后病人的患側手臂。

4、肺癌上腔靜脈阻塞的病人。第六十頁，共142頁。穿刺的部位

肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈。第六十一頁，共142頁?！糍F要靜脈是首選穿刺靜脈，位于上臂內側，它的特點是靜脈較直，靜脈瓣少。◆頭靜脈位于上臂外側，其特點：前粗后細，且上下不平，在進入鎖骨下靜脈時近乎直角，當插管至該部位時，會感到明顯障礙。第六十二頁，共142頁。第六十三頁，共142頁。1、向病人解釋，簽字。2、比較兩手臂靜脈，選擇適宜的靜脈。3、測量靜脈長度。測量時手臂外展呈90度角。從預穿刺點沿靜脈走向到右胸鎖關節(jié)再向下致第三肋間隙〔45~55cm〕。股靜脈：放置深度為20~30cm。4、消毒、鋪巾、局麻、穿刺、連接正壓接頭或肝素帽。第六十四頁，共142頁。PICC病人的護理1、換藥：穿刺后第一個24小時更換一次敷料。每周一至兩次常規(guī)更換敷料。2、肝素帽保持無菌。3、封管：生理鹽水5—10ml正壓沖洗，防止血液倒流，繼以肝素鹽水封管。長期置管連續(xù)輸液者每周沖管2次以上。第六十五頁，共142頁。〔二〕、穿刺后并發(fā)癥發(fā)生原因及處理方法。1、靜脈炎：同一般靜脈炎的處理，嚴重者拔管。2、穿刺部位部分感染原因：與病人皮膚上細菌及操作者無菌觀念不強有關。發(fā)生時間：一周內觀察指標：發(fā)紅、滲出、穿刺部位對壓力敏感〔觸痛〕處理方法：◆口服抗生素，做培養(yǎng)?！糇o士應加強換藥?！粝痉秶?×8cm?！襞c醫(yī)生商量，是否要拔管然后重新穿刺。第六十六頁，共142頁。3、導管斷裂：原因：穿刺部位多見于肘部關節(jié)處。由于換藥不當所致。處理方法：在靜脈遠處用手指壓迫血管，最好不要用止血帶，以免阻斷動脈血流，然后靜脈切開取出〔外科取出〕。第六十七頁，共142頁。4、血栓形成表現：靜脈對壓力敏感。胸部皮膚顏色改變，細靜脈充盈，頸靜脈怒張。測量手臂周徑增大。處理：用抗凝藥物，將導管拔出。第六十八頁，共142頁。5、導管堵塞原因：◆可能是因為藥物配伍不當引起沉積?！粞悍盗??！糁饾u聚集在管腔內的纖維組織或導管打折所引起的。處理方法：用尿激酶溶栓，不能用太大壓力沖管，否那么，易導致導管破裂或栓子沖入血管。第六十九頁，共142頁。深靜脈置管技術的臨床應用第七十頁，共142頁。血液凈化血流動力學監(jiān)測胸腔穿刺置管引流第七十一頁，共142頁。胸腔置管引流根本操作同常規(guī)胸穿

穿刺針回抽胸水順利后，置入導絲，擴皮，置入導管注意導絲不要留在胸腔接引流袋

第七十二頁，共142頁。血液凈化置管部位

首選右側頸內，次選股靜脈，一般不選鎖骨下靜脈留置時間

股靜脈不超過2周

頸內靜脈1-2月第七十三頁，共142頁。導管類型

粗三腔、雙腔

血流量100-200ml/min第七十四頁，共142頁。AV血流方向管腔第七十五頁，共142頁。常用的血液凈化方式血液濾過：對流血液透析：彌散血液灌流：吸附血漿置換第七十六頁，共142頁。血流動力學監(jiān)測CVP〔中心靜脈壓測定〕

簡易：利用輸液管，看液面下降至停頓

監(jiān)護儀：利用壓力測定套裝

參照面：平臥位腋中線第四肋間

參考值：2-6mmHg，動態(tài)變化更有意義

意義：反映右室前負荷第七十七頁，共142頁。1.手測CVP的方法：

輸液器，接生理鹽水

讓輸液管路里液體自行下降到不降為止，測量液柱高度。①選定測壓零點--右心房程度。

平臥位時腋中線第四肋間

坐位時右側第二肋間。為減少誤差,盡量采取平臥位測壓。②防止壓力測量誤差?；颊咴陝印⒖人?、用力、吸痰、應用呼氣末正壓、收縮血管活性藥等因素均會導致CVP改變,使得測得的CVP增高。故測量時患者要在安靜狀態(tài)、平臥位、脫機片刻,測壓管道通暢的條件下進展。第七十八頁，共142頁。2.用換能器和壓力傳感器，然后連接多功能監(jiān)護儀，持續(xù)監(jiān)測CVP。

通過壓力連接收和三通，使導管尾端與輸液器裝置、換能器、多功能監(jiān)護儀相連。

置管之后，為了防止血液凝固，要用肝素鹽水持續(xù)沖洗。第七十九頁，共142頁。第八十頁，共142頁。測壓系統(tǒng)的通暢及沖洗為防止套管尖端凝血塊形成，可進展連續(xù)沖洗或連續(xù)沖洗?，F多用連續(xù)沖洗，將導管經過一次性換能器與裝有生理鹽水或肝素鹽水的加壓袋相連接。此通路以3ml/h速度維持輸液，持續(xù)沖洗導管和換能器第八十一頁，共142頁。波形第八十二頁，共142頁。x下降代表心房的松弛以及右心室收縮時向下牽拉三尖瓣環(huán)v波x下降后由于心房被動充盈使心房壓力升高，心房壓力然后在v波到達峰值，代表右心室收縮。v波的高度與心房順應性及周圍血液返回心房的量有關，右心房v波一般比a波小。y下降發(fā)生在v波后，反映三尖瓣開放和右心房排空至右心室。在自主呼吸時，右心房壓力在吸氣過程中隨著胸腔內壓力的下降而下降，右心房壓力在呼氣過程中隨著胸腔內壓力的增加而升高，病人機械通氣時所見的影響正好相反。第八十三頁，共142頁。數值在a波后c波前所測的CVP值反映收縮前期右室壓。同所有中心血管壓力一樣，為了反映跨壁充盈壓，CVP應在呼氣末讀取。CVP正常值為2～～0.8kPa)。5～10cmH20。假設波形中不包含病理性a波或v波，CVP平均值(呼氣末)與a和c波之間的值差異較小，無明顯臨床意義。CVP本身并不能說明病人的容量狀態(tài)，但CVP包含一些有關心臟功能狀態(tài)并以此進展評價。第八十四頁，共142頁。病理學意義1.大a波(cannona-wave)見于房室別離，此時為三尖瓣關閉時右房收縮。波異常增大。見于三尖瓣返流。3.CVP<5cmH20示血容量缺乏；CVP>15cmH20提示輸液過多或心功能不全。第八十五頁，共142頁。CVP的絕對值并不反映血管內容量，而是回心血量與心臟承受并排出返回血量的才能的指標。雖然單次CVP測定并非循環(huán)血量的可靠指標，但系列CVP測定在一定范圍內有助于指導低血容量病人的擴容治療。導致CVP增高的病因尚包括心包填塞、三尖瓣關閉不全、肺動脈高壓、急性肺動脈栓塞和右心室心肌堵塞等。第八十六頁，共142頁。容量負荷試驗定量反映輸液過程中心血管的反響快速糾正液體缺乏防止液體負荷過多的風險第八十七頁，共142頁。常用液體NS5%GNS人工膠體第八十八頁，共142頁。輸液速度沒有硬性規(guī)定使用輸液泵SSC指南推薦

晶體液500ml/30min

膠體液300-500ml/30min第八十九頁，共142頁。監(jiān)測連續(xù)監(jiān)測BP、HR、CVP警覺肺水腫關注突發(fā)變化第九十頁，共142頁。判斷標準ΔCVP≤2mmHg,繼續(xù)快速補液ΔCVP2-5mmHg，暫停補液ΔCVP≥5mmHg，停頓快速補液第九十一頁，共142頁。第九十二頁，共142頁。第九十三頁，共142頁。第九十四頁，共142頁。PiCCO臨床應用正確的監(jiān)測才能進展正確的治療？第九十五頁，共142頁。循環(huán)狀態(tài)如何？心臟前負荷是否足以獲得充分的心輸出量，這與病人的臨床狀況是否相符和？病人是否需要補充液體還是減少液體？是否可以停頓、縮短或防止機械通氣？心臟功能如何？是否需要給予心肌收縮或血管活性藥物？后負荷如何？cemma正確答復以上問題可以確保手術室內病人血流動力學穩(wěn)定，縮短病人進入麻醉恢復室或重癥監(jiān)護室后的時間。第九十六頁，共142頁。心血管狀況如何？心輸出量 〔CO〕前負荷如何？全心舒張末期容積(GEDV)擴容治療會增加心輸出量嗎？每搏量變異(SVV)心臟收縮功能如何？左室最大收縮力指數(dpmax)全心射血分數(GEF)是否會發(fā)生或是已經出現了肺水腫？血管外肺水〔EVLW〕PiCCO技術參數能答復以下問題：

第九十七頁，共142頁。什么是PiCCO？

PiCCO是一種技術，是一種簡便、微創(chuàng)、高效費比的，對重癥病人主要血流動力學參數進展監(jiān)測的工具。第九十八頁，共142頁。cemma什么是PiCCO技術?3次熱稀釋校準

經肺熱稀釋曲線injectiontT

動脈脈搏輪廓分析Pt

＝兩種技術

經熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數

心輸出量 CO

全心舒張末期容積 GEDV

胸腔內血容量ITBV

血管外肺水 EVLW*

肺血管通透性指數PVPI*

心功能指數CFI

全心射血分數GEF

動脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數

連續(xù)心輸出量PCCO

動脈壓AP

心率HR

每搏量SV

每搏量變異SVV

脈壓變異PPV

系統(tǒng)血管阻力SVR

左心室收縮力指數dPmax*血液動力學和容量進展監(jiān)護管理＋兩部分參數PiCCO第九十九頁，共142頁。PiCCO的連接？cemma第一百頁，共142頁。型號PV2013L07PV2014L08PV2014L16PV2015L20PV2014L50LGWA口徑3F(~20G)/0,9mm4F(~18G)/1,4mm4F(~18G)/1,4mm5F(~16G)/1,7mm4F(~18G)/1,4mm長度7cm8cm16cm20cm50cm適合放的位置兒童，股動脈成人，腋動脈成人（小體型）股動脈成人股動脈成人橈動脈cemmaPiCCO技術是如何工作的任一標準中心靜脈通路PiCCO熱稀釋動脈導管 －獨特的微創(chuàng)設計，對病人進展血流動力學和容量監(jiān)測 －所有PiCCO參數都不需要肺動脈導管 －用Seldinger技術進展放置 －針對成人和兒童病人有各種型號配置 －在病人身體內留置時間到達10天甚至更多注射液溫度探頭包容管〔PV4046〕壓力傳感系統(tǒng)〔PV8115〕包括PV4046第一百零一頁，共142頁。cemma中心靜脈導管注射液溫度探頭包容管PV4046PCCIAPAP14011792(CVP)5SVRI2762PCHR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625壓力線206PMK動脈熱稀釋導管PULSION一次性壓力傳感器PV8115〔包括PV4046〕溫度測量電纜PC80150注射液溫度電纜PC80109導管連接第一百零二頁，共142頁。PiCCO監(jiān)測參數的臨床意義cemma第一百零三頁，共142頁。PiCCO的臨床價值cemma循環(huán)狀態(tài)心功能前負荷治療優(yōu)化氧供和氧耗監(jiān)測重癥治療的目的第一百零四頁，共142頁。cemma已經證實血液動力學不穩(wěn)定能為病人做些什么？第一步:容量管理目的?

監(jiān)測－關鍵是什么？改善心輸出量〔CO〕RecommendationoftheSSC〔survivingsepsiscampaign〕如何改善心輸出量?改善心輸出量第一百零五頁，共142頁。cemma改善心輸出量前負荷收縮力后負荷心率變率性Frank-Starlingmechanism改善心輸出量〔CO〕監(jiān)測－關鍵是什么？第一百零六頁，共142頁。cemmaSVPreloadVVVSVSVSVNormalcontractilityPreload,COandFrank-StarlingMechanismtargetareavolumeresponsivevolumeoverloaded107改善心輸出量〔CO〕第一百零七頁，共142頁。cemmaVVSVSVSVPreloadPoorcontractilityNormalcontractilitytargetareavolumeresponsivevolumeoverloaded108Preload,COandFrank-StarlingMechanism改善心輸出量〔CO〕第一百零八頁，共142頁。cemmaVVSVSVSVPreloadPreload,COandFrank-StarlingMechanismHighcontractilityNormalContractilitytargetareavolumeresponsivevolumeoverloadedPoorcontractility109改善心輸出量〔CO〕第一百零九頁，共142頁。cemmaVVVSVSVSVPreload,COandFrank-StarlingMechanism為了改善心輸出量，必須理解病人的前負荷情況！targetareavolumeresponsivevolumeoverloadedPreloadSV改善心輸出量〔CO〕第一百一十頁，共142頁。cemma前負荷灌注壓CVP/PCWP容量的前負荷參數

容量反映值和灌注壓容量反映值SVV/PPV容量的前負荷參數GEDV/ITBV111監(jiān)測前負荷第一百一十一頁，共142頁。cemmaKumaretal.,CritCareMed2004;32:691-699112灌注壓CVP/PCWP反映前負荷中心靜脈壓和每搏輸出量的關聯監(jiān)測前負荷第一百一十二頁，共142頁。cemmaKumaretal.,CritCareMed2004;32:691-699113肺動脈嵌壓和每搏輸出量的關聯MeasuringPreload監(jiān)測前負荷灌注壓CVP/PCWP反映前負荷第一百一十三頁，共142頁。cemma灌注壓CVP/PCWP不能正確的評估心臟前負荷相比較CVP，PCWP并沒有顯示出優(yōu)越性(ARDSNetwork,NEnglJMed2006;354:2564-75).壓力不是容量！ 影響因素:心室順應性導管的位置(PAC)機械通氣腹腔內高壓

監(jiān)測前負荷灌注壓CVP/PCWP反映前負荷第一百一十四頁，共142頁。cemma容量的前負荷參數GEDV/ITBV反映前負荷115監(jiān)測前負荷前負荷灌注壓CVP/PCWP容量反映值SVV/PPV容量的前負荷參數GEDV/ITBV第一百一十五頁，共142頁。cemmaTotalvolumeofbloodinall4heartchambersLeftheartRightHeartPulmonaryCirculationLungsBodyCirculation全心舒張末期容積

GEDV=GlobalEnddiastolicVolume監(jiān)測前負荷容量的前負荷參數GEDV/ITBV反映前負荷第一百一十六頁，共142頁。cemmaGEDV和每搏輸出量有良好的關聯性Michardetal.,Chest2003;124(5):1900-1908監(jiān)測前負荷容量的前負荷參數GEDV/ITBV反映前負荷第一百一十七頁，共142頁。cemma胸腔內血容量

ITBV=IntrathoracicBloodVolumeTotalvolumeofbloodinall4heartchambersplusthepulmonarybloodvolumeLeftheartRightheartPulmonaryCirculationLungsBodyCirculationITBV=GEDV+PBV監(jiān)測前負荷容量的前負荷參數GEDV/ITBV反映前負荷第一百一十八頁，共142頁。cemmaSakkaetal,IntensiveCareMed2000;26:180-187ITBVTD(ml)ITBV=1.25*GEDV–28.4[ml]GEDVvs.ITBVin57IntensiveCarePatients01000200030000100020003000GEDV

(ml)ITBV通常是GEDV的倍監(jiān)測前負荷容量的前負荷參數GEDV/ITBV反映前負荷第一百一十九頁，共142頁。cemmaThestaticvolumetricpreloadparametersGEDVandITBV 相比較灌注壓力，能更好的評估心臟前負荷 (GermanSepsisGuidelines)

和心臟灌注壓力不同，容量反映前負荷不會因為機械通氣，腹腔內高壓等因素產生誤差監(jiān)測前負荷容量的前負荷參數GEDV/ITBV反映前負荷第一百二十頁，共142頁。cemma

容量反映值SVV/PPV反映前負荷監(jiān)測前負荷前負荷灌注壓CVP/PCWP容量反映值SVV/PPV容量的前負荷參數GEDV/ITBV第一百二十一頁，共142頁。cemmaIntrathoracicpressure Venousreturntoleftandrightventricle Leftventricularpreload Leftventricularstrokevolume SystolicarterialbloodpressureIntrathoracicpressure ?Squeezing“ofthepulmonaryblood Leftventricularpreload Leftventricularstokevolume SystolicarterialbloodpressurePPmaxPPminPPmaxPPmin吸氣Reuteretal.,An?sthesist2003;52:1005-1013容量反映值的生理學意義呼氣吸氣呼氣吸氣早期吸氣晚期呼吸周期中血壓的波動監(jiān)測前負荷第一百二十二頁，共142頁。cemmaSVV=StrokeVolumeVariation每搏變異量

呼吸周期中每搏輸出的變化判斷增加前負荷是否會引起心輸出量的增加容量反映值SVV/PPV反映前負荷SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmean監(jiān)測前負荷第一百二十三頁，共142頁。cemma增加的前負荷容積一樣： ?EDV1=?EDV2 但是： ?SV1>?SV2EDVSVSVVsmallSVVlarge?EDV1?EDV2?SV1?SV2因機械通氣引起的前負荷變化〔?EDV〕會導致每搏量的改變〔?SV〕，改變程度與病人個體的Starling曲線有關。對容量反響良好的病人，其Starling曲線處于直線階段，有較高的每搏量變異〔SVV〕。監(jiān)測前負荷第一百二十四頁，共142頁。cemmaPPV=PulsePressureVariation脈壓變異量

呼吸周期中，壓力波形的變化

PPV和SVV類似，反映擴容治療后，每搏輸出的對應變化監(jiān)測前負荷容量反映值SVV/PPV反映前負荷PPmax–PPminPPV=PPmeanPPmaxPPmeanPPmin第一百二十五頁，共142頁。cemma126監(jiān)測前負荷SVV/PPV反映了心臟對因機械通氣導致的前負荷周期性變化的敏感性。SVV/PPV可用于預測擴容治療對每搏量的進步程度。對于沒有心律失常的完全機械通氣病人而言，第一百二十六頁，共142頁。cemmaExtravascularwatercontentofthelungPulmonarycirculationLeftHeartRightHeartLungs血管外肺水EVLW在管理前負荷中的作用EVLW=ExtravascularLungWaterBodycirculation監(jiān)測前負荷分辨以及量化肺水腫僅有的一個在床邊獲得肺水量化值的方法對容量過度補充有預警功能第一百二十七頁，共142頁。cemma肺水血管外肺水〔EVLW〕與ARDS的嚴重程度、機械通氣天數、住ICU時間及死亡率明確相關，在評估肺水腫方面優(yōu)于胸部X線。ELWI=7ml/kgELWI=8ml/kgELWI=14ml/kgELWI=19ml/kgExtravascularlung

waterindex

(ELWI)

normalrange:

3–7ml/kgPulmonaryoedemaNorma