支氣管哮喘指南

支氣管哮喘防治指南〔〕魏朋華2016-6-6第一頁，共62頁。世界哮喘病日WorldAsthmaDay每年5月的第一個周二第二頁，共62頁。概述支氣管哮喘是常見的慢性呼吸道疾病之一。近年來患病率在全球范圍內(nèi)有逐年增加的趨勢。哮喘不能治愈，但通過標準化的診斷和治療，特別是長期管理，可以很好的控制哮喘，進步患者的生活質(zhì)量。本指南是在我國2003年修訂的“支氣管哮喘防治指南〞的根底上，參照2006年版GINA〔全球哮喘防治創(chuàng)議〕，結(jié)合近年來國內(nèi)外循證醫(yī)學研究的結(jié)果重新修訂，為我國哮喘防治工作提供指導性文件。第三頁，共62頁。定義哮喘首先是一種慢性炎癥，這種炎癥由多種細胞包括氣道的炎性細胞和構(gòu)造細胞〔如嗜酸粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、平滑肌細胞、氣道上皮細胞等〕和細胞組分參與。這種慢性炎癥導致氣道高反響性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等病癥，常在夜間和〔或〕清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。第四頁，共62頁。病因環(huán)境因素Allergens〔過敏原〕AirPollutants〔空氣污染〕Respiratoryinfections〔呼吸道感染〕Exercise〔運動〕Weatherchanges〔天氣變化〕Food,additives,drugs〔食物、添加劑、藥物〕第五頁，共62頁。第六頁，共62頁。第七頁，共62頁。臨床表現(xiàn)發(fā)病特征①發(fā)作性：當遇到誘發(fā)因素時呈發(fā)作性加重②時間節(jié)律性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重。③季節(jié)性：常在特定的季節(jié)發(fā)生，根據(jù)過敏原而定。④可逆性：平喘藥通?？梢跃徑獠“Y，可有明顯的緩解期。不典型哮喘:發(fā)作性咳嗽和胸悶為主要表現(xiàn)?？人宰儺愋韵?，胸悶變異性哮喘病癥典型的表現(xiàn)是發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇哮喘病癥可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時至數(shù)天，用支氣管擴張藥或自行緩解第八頁，共62頁。臨床表現(xiàn)體征：緩解期可無異常體征。發(fā)作期胸廓膨隆，叩診呈過清音，多數(shù)有雙肺可聞及廣泛的呼氣相為主的哮鳴音，呼氣延長。嚴重哮喘發(fā)作時常有呼吸費力、大汗淋漓、紫紺、胸腹反常運動、心率增快。嚴重哮喘發(fā)作：哮鳴音消失。寂靜胸-病情危重。第九頁，共62頁。1、血液檢查,IgE測定，嗜酸性粒細胞增高2、痰液檢查：顯微鏡下可見較多嗜酸性粒細胞如合并呼吸道細菌感染，痰涂片革蘭染色、細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。實驗室和其它檢查第十頁，共62頁。GlobalInitiativeforAsthma第一秒用力呼氣容積〔FEV1〕FEV1占預計值%<80%,FEV1/FVC<70%呼氣峰值流速〔PEF〕描繪PEF日夜變異的方法是計算PEF間差〔一天中PEF最大值和最小值的間差〕，可記錄為每天PEF平均值的百分比，并在1-2周之后計算PEF平均值〔稱之為日變異〕>20%3.肺功能檢查實驗室和其它檢查第十一頁，共62頁。激發(fā)試驗〔bronchialprovocationtest)目的：測定氣道反響性吸入組胺或乙酰膽堿適應癥:FEV1>70%，非哮喘發(fā)作期定性判斷:FEV1下降>20%---陽性第十二頁，共62頁。舒張試驗〔bronchialdilationtest〕目的：測定氣流受限的可逆性吸入沙丁胺醇20分鐘后陽性：FEV1增加>12%，且絕對值增加>200ml第十三頁，共62頁。4、動脈血氣分析哮喘嚴重發(fā)作時可有缺氧，PaO2和SaO2降低，由于過度通氣可使PaCO2下降，pH值上升，表現(xiàn)呼吸性堿中毒5、胸部X線檢查早期在哮喘發(fā)作時可見兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)；6、特異性變應原的檢測測定特異性IgE，過敏性哮喘患者血清IgE可較正常人高2～6倍實驗室和其它檢查第十四頁，共62頁。診斷第十五頁，共62頁。哮喘的診斷AsthmaDiagnosis肺功能檢查診斷哮喘氣流受阻導致

的各種病癥GlobalInitiativeforAsthma第十六頁，共62頁。診斷診斷標準：1.反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、有關(guān)。常見變應原有花粉、動物皮毛、異種蛋白、植株上的霉菌、藥物如阿司匹林、冷空氣等，有的青少年是在運動后誘發(fā)哮喘。2.發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3.上述病癥和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4.除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5.臨床表現(xiàn)不典型者應至少具備以下1項試驗陽性：1〕支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；2〕支氣管舒張試驗陽性FEV1〔1秒用力呼氣容積〕增加≥12%，且FEV1增加絕對值≥200ml；3〕PEF〔呼氣峰流速〕日內(nèi)〔或2周〕變異率≥20%。符合1～4條或4、5條者，可以診斷為哮喘。第十七頁，共62頁。峰速儀類型第十八頁，共62頁。分期根據(jù)臨床表現(xiàn)哮喘可分為急性發(fā)作期〔acuteexacerbation〕、慢性持續(xù)期〔chronicpersistent〕和臨床緩解期〔clinicalremission〕。慢性持續(xù)期是指每周均不同頻度和〔或〕不同程度地出現(xiàn)病癥〔喘息、氣急、胸悶、咳嗽等〕；臨床緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療病癥、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前程度，并維持3個月以上。第十九頁，共62頁。

分級主要用于治療前或初始治療時對嚴重程度的判斷。分級臨床特點間歇狀態(tài)（第1級）癥狀<每周1次，短暫出現(xiàn)；夜間哮喘癥狀≤每月2次；FEV1≥80%預計值或PEF≥80%個人最佳值，PEF或FEV1變異率<20%輕度持續(xù)（第2級）癥狀≥每周1次，但<每日1次，可能影響活動和睡眠；夜間哮喘癥狀>每月2次，但<每周1次；FEV1≥80%預計值或PEF≥80%個人最佳值，PEF或FEV1變異率20%～30%中度持續(xù)（第3級）每日有癥狀，影響活動和睡眠；夜間哮喘癥狀≥每周1次，F(xiàn)EV160%～79%預計值或PEF60%～79%個人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%重度持續(xù)（第4級）每日有癥狀，頻繁出現(xiàn)；經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀；體力活動受限；FEV1<60%預計值或PEF<60%個人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%第二十頁，共62頁?？刂瞥潭鹊姆旨?/p>

支氣管哮喘只有得到良好控制，才能減輕氣道重塑，預防出現(xiàn)肺心病、減少急性發(fā)作，所以需對控制程度進展分級。完全控制(滿足以下所有條件)部分控制(在任何1周內(nèi)出現(xiàn)以下1～2項特征)未控制(在任何1周內(nèi))白天癥狀無（或≤2次/周）>2次/周出現(xiàn)≥3項部分控制特征活動受限無有夜間癥狀/憋醒無有需要使用緩解藥的次數(shù)無(或≤2次/周)>2次/周肺功能(PEF或FEV1)正?；颉菡ｎA計值/本人最佳值的80%<正常預計值(或本人最佳值)的80%急性發(fā)作無≥每年1次在任何1周內(nèi)出現(xiàn)1次第二十一頁，共62頁。哮喘急性發(fā)作哮喘急性發(fā)作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等病癥突然發(fā)生，或原有病癥急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。其程度輕重不一，病情較重，可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應對病情作出正確評估，以便給予及時有效的緊急治療。第二十二頁，共62頁。臨床特點輕度中度重度危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加，常＞30次/min輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運動哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫乃至無脈率（次/min）＜100100～120＞120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無，＜10mmHg有，10～25mmHg有，＞25mmHg（成人）無，提示呼吸肌疲勞最初支氣管擴張劑治療后PEF占預計值或個人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用持續(xù)時間＜2hPaO2(吸空氣,mmHg)正?！?0＜60＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45＞45SaO2（吸空氣,%）＞9591～95≤90≤90pH值正常正常正常降低

哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級第二十三頁，共62頁。危重哮喘的臨床表現(xiàn)休息時氣短，端坐呼吸有焦慮、煩躁,嗜睡或意識模糊呼吸頻率＞30次/min脈率＞120次/min輔助呼吸肌活動及三凹征哮鳴音響亮、彌漫,減弱、乃至無支氣管擴張劑治療后無效第二十四頁，共62頁。并發(fā)癥(Complicatins)Pneumothorax氣胸Atelectasis肺不張Mediastinalemphysema縱膈氣腫Lunginfections肺部感染Emphsema肺氣腫Bronchiectasis支氣管擴張Interstitialpneumonia間質(zhì)性肺炎Pulmonaryfibrosis肺纖維化

Pulmonaryheartdisease肺源性心臟?。茫希校牡诙屙?，共62頁。治療(Treatment)

第二十六頁，共62頁。治療(Treatment)

1.不能根治2.長期標準化治療使80%的患者到達良好或完全的臨床控制第二十七頁，共62頁。哮喘治療的進展197519801985199019952000使用單一吸入器

吸入激素的根底上加用LA?AKipsetal,AJRCCM2000

Pauwelsetal,NEJM1997

Greeningetal,Lancet1994支氣管阻塞炎癥氣道重塑大量使用短效2受體沖動劑害怕使用短效2受體沖動劑1972年開場吸入激素的治療第二十八頁，共62頁。一、確定并減少危險因素脫離變應原二.藥物治療

(Drugtreatment)第二十九頁，共62頁。Drugs〔藥物治療)緩解哮喘發(fā)作：β2腎上腺素受體沖動劑短效shortacting：4-6h，沙丁胺醇、特步他林長效longacting：10-12h，沙美特羅、福莫特羅

第三十頁，共62頁。機理：沖動β2受體，----激活腺苷酸環(huán)化酶，CAMP升高，游離鈣離子減少，松弛氣道平滑肌

副作用：心悸，骨骼肌震顫β2受體功能下調(diào)，氣道反響性升高第三十一頁，共62頁。糖皮質(zhì)激素吸入制劑：二丙酸倍氯米松—必可酮〔50?〕布地奈德—普米克普米克都保丙酸氟替卡松—輔舒酮口服制劑：強的松地塞米松靜脈制劑：琥珀酸氫化可的松地塞米松甲基強的松龍第三十二頁，共62頁。腎上腺糖皮質(zhì)激素常用吸入型糖皮質(zhì)激素劑量上下與互換關(guān)系藥物低劑量（ug）中劑量（ug）高劑量（ug）二丙酸倍氯米松200～500500～1000>1000布地奈德200～400400～800>800丙酸氟替卡松100～250250～500>500環(huán)索奈德80～160160～320320～1280第三十三頁，共62頁。糖皮質(zhì)激素+長效β2-受體沖動劑沙美特羅+替卡松—舒利迭布地奈德+福莫特羅—信必可第三十四頁，共62頁。茶堿口服制劑：氨茶堿控(緩)釋型茶堿靜脈制劑：氨茶堿

多索茶堿theophylline第三十五頁，共62頁。茶堿類〔theophyline〕：機理抑制磷酸二酯酶拮抗腺苷受體刺激腎上腺素分泌增加呼吸肌收縮增加纖毛去除抗炎與激素有協(xié)同作用第三十六頁，共62頁。副作用消化道心血管神經(jīng)系統(tǒng)藥物互相作用血藥濃度監(jiān)測日注射量<1克第三十七頁，共62頁。Usingprinciplesoftheophylline應用前理解近期茶堿用藥史與西咪替丁、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類藥物合并應用時茶堿減量肝腎功能不全、心衰、妊娠、老年人減量急性發(fā)作期靜脈應用(治療窗:10～20ug/ml)長期治療用長效制劑(治療窗:5～10ug/ml)夜間哮喘適用長效茶堿第三十八頁，共62頁?？鼓憠A藥

阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路,降低迷走神經(jīng)興奮性，阻斷氣道收縮與β2受體興奮劑合用于夜間哮喘及多痰者副作用：口干，口苦，痰粘稠第三十九頁，共62頁。Anti-cholinergicdrugIpratropiumbromide愛全樂

20ug×200

愛全樂水溶液

20ml抗膽堿藥溴化異丙托溴胺—愛全樂溴化氧托品—噻托溴胺－－思力華第四十頁，共62頁。Non-steroidanti-inflammationdrugsAnti-histamine：inhaler：色甘酸鈉5mg×200oral：酮替酚、曲尼斯特息思敏、開瑞坦等

第四十一頁，共62頁。白三烯Leukotrienes

白三烯是一種脂類介質(zhì)，由花生四烯酸生成?；ㄉ南┧崾巧锬ち字p分子層的一種正常組分，特別是核膜。白三烯是哮喘和過敏性鼻炎病變過程中的主要炎性介質(zhì)，其對氣道平滑肌的收縮功能較組胺強1000倍。第四十二頁，共62頁。白三烯調(diào)節(jié)劑

LTsreceptorinhibitor：扎魯司特—安可來孟魯司特—順爾寧順爾寧10mg×5第四十三頁，共62頁。免疫療法脫敏療法減敏療法第四十四頁，共62頁。第四十五頁，共62頁。Drugtherapyofasthma

快速緩解藥物長期預防藥物短效吸入β2-沖動劑吸入抗膽堿藥短效口服β2-沖動劑全身性糖皮質(zhì)激素短效茶堿吸入型糖皮質(zhì)激素長效吸入β2-沖動劑白三烯受體拮抗劑緩釋茶堿吸入色甘酸鈉酮替酚第四十六頁，共62頁。哮喘分級治療的根本方案1級2級3級4級5級哮喘教育和環(huán)境控制按需使用SABA按需使用SABA和選擇以下控制性藥物一般不需控制性藥物以下方案選擇其一以下方案選擇其一選擇或增加以下一種或多種替換或增加以下一種或二種小劑量ICS小劑量ICS＋LABA中到大劑量ICS＋LABA口服糖皮質(zhì)激素(最低劑量)白三烯調(diào)節(jié)劑中或大劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE抗體小劑量ICS＋白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿小劑量ICS＋緩釋茶堿第四十七頁，共62頁。治療方案第四十八頁，共62頁。哮喘長期控制的目的到達和維持病癥控制；維持正常的活動程度，包括運動；維持肺功能盡可能地接近正常；預防哮喘發(fā)作〔急性加重〕；防止哮喘藥物的不良反響；預防哮喘死亡。GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention〔連續(xù)8周中至少7周到達以下標準〕第四十九頁，共62頁。哮喘急性發(fā)作的治療流程要點：首先明確診斷，對病情嚴重程度進展客觀評價給予相應的程序化、標準化治療急性發(fā)作的治療包括快速緩解氣流受限、糾正低氧血癥、防止并發(fā)癥、建立哮喘長期管理方案第五十頁，共62頁。哮喘急性發(fā)作的治療流程4.反復吸入β2沖動劑作為第一線根底治療，中度以上發(fā)作結(jié)合應用其他支氣管擴張劑和及時足量使用全身性激素、氧療5.抗菌藥物僅用于有呼吸道感染征象或危及生命發(fā)作的患者第五十一頁，共62頁。急性發(fā)作高?；颊摺?〕曾經(jīng)有過氣管插管和機械通氣的瀕于致死性哮喘的病史；〔2〕在過去1年中因為哮喘而住院或看急診；〔3〕正在使用或最近剛剛停用口服糖皮質(zhì)激素；〔4〕目前沒有使用吸入性糖皮質(zhì)激素；〔5〕過分依賴速效β2受體沖動劑，特別是每月使用沙丁胺醇〔或等效藥物〕超過1支的患者；〔6〕有心理疾病或社會心理問題，包括使用鎮(zhèn)靜劑；〔7〕有對哮喘治療方案不依從的歷史。第五十二頁，共62頁。輕度和部分中度急性發(fā)作可以在家庭中或社區(qū)中治療。家庭或社區(qū)中的治療措施主要為重復吸入速效β2受體沖動劑，在第1小時每20min吸入2～4噴。隨后根據(jù)治療反響，輕度急性發(fā)作可調(diào)整為每3～4h時2～4噴，中度急性發(fā)作每1～2h時6～10噴。假如對吸入性β2受體沖動劑反響良好〔呼吸困難顯著緩解，PEF>80%預計值或個人最正確值，且療效維持3～4h〕，通常不需要使用其他的藥物。假如治療反響不完全，尤其是在控制性治療的根底上發(fā)生的急性發(fā)作，應盡早口服糖皮質(zhì)激素〔潑尼松龍～1mg/kg或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素〕，必要時到醫(yī)院就診。部分中度和所有重度急性發(fā)作均應到急診室或醫(yī)院治療。哮喘急性發(fā)作的治療第五十三頁，共62頁。哮喘急性發(fā)作的住院治療第五十四頁，共62頁。哮喘急性發(fā)作的住院治療第五十五頁，共62頁。哮喘急性發(fā)作的住院治療1－2小時后再評估第五十六頁，共62頁。建立醫(yī)患之間的合作關(guān)系是實現(xiàn)有效的哮喘管理的首要措施。其目的是指導患者自我管理，對治療目的達成共識，制定個體化的書面管理方案，包括自我監(jiān)測、對治療方案和哮喘控制程度周期性評估、在病癥和〔或〕最大呼氣流量〔PEF〕提示哮喘控制程度變化的情況下，針對控制程度及時調(diào)整治療以到達并維持哮喘控制。其中對患者進展哮喘教育是最根本的環(huán)節(jié)。第五十七頁，共62頁。哮喘教育必須成為醫(yī)患之間所有互助關(guān)系中的組成部分。對醫(yī)院、社區(qū)、專科醫(yī)師、全科醫(yī)師及其他醫(yī)務人員進展繼續(xù)教育，通過培訓哮喘管理知識，進步與患者溝通技巧，