心內(nèi)三科一月份心率失常護(hù)理

心內(nèi)三科一月份心率失常護(hù)理

常見心律失常的治療原則三觀察要點(diǎn)和護(hù)理對策四心律失常的概念一常見心律失常的分類二不同類型心律失常觀察要點(diǎn)和護(hù)理對策

（一）定義心律失常(CardiacArrhythmia)是指心臟激動的起源、頻率、節(jié)律、及傳導(dǎo)異常.心律失常的概念一心律失常的概念一竇房結(jié)房室結(jié)右束支左束支左后分支左前分支（二）簡化的心臟解剖及傳導(dǎo)系統(tǒng)心律失常的概念一二心律失常分類激動起源異常激動傳導(dǎo)異常激動起源伴傳導(dǎo)異常竇性心律失常異位心律主動：期前收縮、心動過速、撲動與顫動被動：逸搏與逸搏心律（房、交、室）過速、過緩、不齊、停搏生理性傳導(dǎo)阻滯病理性傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)徑路異常干擾與脫節(jié)（心臟各部）竇房阻滯、房內(nèi)阻滯、房室阻滯、室內(nèi)阻滯、意外傳導(dǎo)（超常、裂隙、韋金斯基）預(yù)激及預(yù)激綜合征并行心律、反復(fù)心律、折返引起各種心動過速、異位心律伴傳出阻滯等（二）房性心律失常（三）房室交界區(qū)性心律失常（四）室性心律失常（五）房室傳導(dǎo)阻滯常見的心律失常（一）竇性心律失常二、常見心律失常的類型二（二）竇性心動過緩（三）竇性心律不齊（四）竇性停搏（五）病態(tài)竇房結(jié)綜合癥一竇性心律失常（一）竇性心動過速二、常見心律失常的分類二竇性心動過速竇性心動過速

心電圖特征:竇性心律的頻率大于100次／min。常見病因1、勞力、恐懼2、飲酒、濃茶、咖啡3、激烈運(yùn)動４、情緒激動生理性應(yīng)激病理性應(yīng)激1、發(fā)熱2、貧血3、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)4、心力衰竭、心肌炎竇性心動過緩心電圖特征

竇性P波，竇性心律的頻率低于60次／min。

多見于運(yùn)動員、正常人睡眠狀態(tài)。顱內(nèi)高壓、甲狀腺功能低下或β受體阻滯劑作用時。竇性停搏：

竇房結(jié)不能產(chǎn)生沖動而使心臟暫時停止活動。心電圖表現(xiàn)為較正常P-P間期明顯延長的時間內(nèi)無P波，或P波、QRS波、T波均不出現(xiàn)。

血鉀過高、洋地黃中毒、竇房結(jié)功能低下竇性停搏臨床表現(xiàn)：

竇性停搏或竇性靜止時間<3s，無明顯癥狀。常見癥狀可有頭暈、黑朦等。治療：

應(yīng)盡早積極預(yù)防猝死竇性心律不齊表現(xiàn)為同導(dǎo)聯(lián)P—P間期間距相差>0.12s.

多見于青少年或自動神經(jīng)功能不穩(wěn)定者。竇性心律不齊常易于竇性心動過緩?fù)瑫r并存，正常受呼吸周期影響。多無臨床意義。但如臨床上出現(xiàn)與呼吸無關(guān)的竇性心律不齊時要引起高度重視，此種情況多由器質(zhì)性心臟病，洋地黃類藥物中毒或嚴(yán)重心肌缺氧引起。病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）

病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sicksinussyndrome)簡稱病竇，是由竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)，以緩慢心律失常為主要表現(xiàn)，部分伴有快速房性心律失常稱為慢-快綜合征（bradycardia-tachycardiasyndrome）顯著竇性心動過緩，心率32bpm顯著竇性心動過緩，過緩的交界性逸搏病竇的心電圖特征嚴(yán)重及持續(xù)的竇性心動過緩，且對阿托品，異丙腎上腺素反應(yīng)較差竇性停搏和或竇房阻滯在未用藥物情況下，房顫伴緩慢心室率，在房顫發(fā)作前及發(fā)作后均有竇性心動過緩，竇性停搏或竇房阻滯房室交界區(qū)逸搏心律心動過緩-心動過速綜合征24小時動態(tài)心電圖檢查顯示最快竇性心率小于90次/分，并可伴有上述心律失常病竇的發(fā)病原因退行性變淀粉樣變性病竇甲減心肌病變竇房結(jié)動脈閉塞脂肪浸潤病竇的診斷試驗(yàn)診斷方法阿托品試驗(yàn)動態(tài)心電圖運(yùn)動實(shí)驗(yàn)心電圖測定竇房結(jié)恢復(fù)時間竇房結(jié)傳導(dǎo)時間病竇的處理提升心率的藥物，舒氟美（茶堿緩釋片），或阿托品，654-2等糾正引起竇房結(jié)功能低下的原因，如電解質(zhì)紊亂，甲狀腺功能減低，禁用抑制竇房結(jié)功能的藥物。如出現(xiàn)心動過緩伴有頭暈，血壓下降時，應(yīng)立即給予靜脈注射阿托品0.5-1mg，或異丙腎上腺素1mg加入500ml生理鹽水中靜脈點(diǎn)滴以提高患者心率，并在床旁備好臨時起搏電極，如藥物治療效果欠佳，應(yīng)及時安裝臨時起搏器。房性早搏及房速房早時的心電圖特征提前出現(xiàn)的異位P波，早搏后代償間歇不完全。P-R≧0.12s肺心病風(fēng)心病房早房速甲亢高血壓特發(fā)性心力衰竭房早房速的基礎(chǔ)病因房早及房速的臨床表現(xiàn)病人有心悸，心跳停頓感，聽診可聞及提前出現(xiàn)的早搏，常有第一心音增強(qiáng)，并可聞及其后的代償間歇。房速時可有胸悶，憋氣，伴有冠心病及心衰的患者可出現(xiàn)心絞痛及心衰癥狀加重。

癥狀不明顯時可不予治療積極治療原發(fā)病頻發(fā)房早癥狀明顯，或出現(xiàn)頻繁發(fā)作的房速，房早誘發(fā)的房撲房顫時可給予口服胺碘酮，索他洛爾，心律平等藥物，心功能較差及心臟擴(kuò)大患者盡量避免使用I類抗心律失常藥物。部分房早誘發(fā)房顫的患者，可通過射頻消融治愈房早及房速的治療心房纖顫的發(fā)病機(jī)制房顫的心電圖特征各導(dǎo)聯(lián)P波消失，代之以形態(tài)振幅間距完全不一致的房顫波（f波），頻率達(dá)350-600次/分，心室率絕對不齊。房撲與房顫的基礎(chǔ)病因風(fēng)心病心肌病甲亢肺心病心力衰竭特發(fā)性房撲與房顫房顫的臨床表現(xiàn)1房顫時心律絕對不齊，心音強(qiáng)弱不等，有短絀脈?；颊呖捎行貝?，心悸，氣短，以初發(fā)或陣發(fā)性發(fā)作時明顯。當(dāng)心室率較快時>150次bpm，在一些嚴(yán)重心臟病如擴(kuò)張性心肌病，缺血性心肌病，風(fēng)心病二尖瓣狹窄可誘發(fā)心絞痛、急性左心衰及肺水腫。房顫的臨床表現(xiàn)2

房顫時心房內(nèi)易于形成血栓，血栓脫落可引起動脈系統(tǒng)栓塞。房撲與房顫的治療房撲與房顫直流電轉(zhuǎn)復(fù)預(yù)防血栓藥物轉(zhuǎn)復(fù)控制心室率控制心室率西地蘭異搏定倍他樂克胺碘酮藥物轉(zhuǎn)復(fù)心律平胺碘酮奎尼丁索他洛爾直流電轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)征房顫<6月藥物治療無效甲亢控制后4-6W預(yù)激伴房顫誘發(fā)心衰心絞痛禁忌征心房內(nèi)有血栓房顫>1年合并病竇心房顯著擴(kuò)大合并心力衰竭直流電轉(zhuǎn)復(fù)復(fù)律前準(zhǔn)備糾正酸中毒糾正低血鉀口服洋地黃取出口腔內(nèi)異物華法令抗凝直流電轉(zhuǎn)復(fù)放電能量的選擇房撲：50-100焦耳房顫：100-150焦耳

電極板上均勻涂上導(dǎo)電糊或以生理鹽水紗布包裹，分別放在心尖部和右胸骨第二肋間，并貼緊胸壁。安裝永久起搏器者，電極應(yīng)避免與起搏器太近，禁止放在起搏器上房顫的抗凝治療房顫>48小時需給予抗凝治療年齡大于65歲，高血壓，女性，糖尿病，左心衰，風(fēng)心病伴二尖瓣狹窄，既往有栓塞病史，是房顫發(fā)生腦中風(fēng)的重要危險(xiǎn)因素，需采用華法令抗凝,要求INR（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值）達(dá)到2.0-3.0年齡小于65歲,無上述危險(xiǎn)因素,可采用阿司匹林房撲的心電圖特征各導(dǎo)聯(lián)P波消失，代之以形態(tài)，大小，節(jié)律規(guī)則的快速連續(xù)性鋸齒樣撲動波（F波），頻率250-350次/分。心房撲動的發(fā)病機(jī)制常見心律失常的分類二（四）室性心律失常

（1）特點(diǎn)：偶爾提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波，寬QRS波前后附近沒有P波，是室性早搏?？欤菏倚栽绮倚孕膭舆^速心室撲動心室顫動常見心律失常的分類二慢：室性逸搏心室停搏（四）室性心律失常（2）分類：常見心律失常的分類二室性早搏成對室性早搏常見心律失常的分類二室性心動過速尖端扭轉(zhuǎn)性室速(TDP)常見心律失常的分類二心室撲動：心室顫動瀕死圖！室速的基礎(chǔ)病因急性心梗缺血性心肌病室速擴(kuò)張性心肌病長QT綜合征Brugada綜合征先天右室發(fā)育不良心肌梗塞后，壞死區(qū)周圍心肌形成折返環(huán)路室速的臨床表現(xiàn)患者可有心悸，心前區(qū)不適，胸悶，胸痛，乏力。嚴(yán)重時可伴有血壓下降，休克，心力衰竭，暈厥，頻率極快的室速可發(fā)生Adams-stroke綜合征（阿-斯綜合征）室速的治療1室速發(fā)作期間應(yīng)立即給予靜脈注射抗心律失常藥，常用藥為利多卡因，首次注射劑量為1mg/kg,靜脈維持量為2-4mg/分。也可使用乙胺碘呋酮（可達(dá)龍）150mg+生理鹽水20ml靜脈注射。如藥物未能轉(zhuǎn)復(fù)，且伴有明顯血流動力學(xué)異常，應(yīng)給予同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)。室速的治療2獲得性長QT導(dǎo)致間歇依賴性尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速給予靜脈點(diǎn)滴異丙腎上腺速（1mg+500ml生理鹽水）或給予安裝臨時起搏器，快速起搏。伴血流動力學(xué)異?；驎炟收邞?yīng)首選電轉(zhuǎn)復(fù)。對于特發(fā)性室速可通過射頻消融治愈。有高猝死危險(xiǎn)的室速患者可安裝ICD(埋藏式轉(zhuǎn)復(fù)除顫器)心搏停止病人中，80%為室顫，除顫每延遲一分鐘，轉(zhuǎn)復(fù)成功率下降7-10%，因此盡早除顫恢復(fù)有效心律是復(fù)蘇成功至關(guān)重要的一部顫動波振幅＞0.5mV為粗大型心室顫動，＜0.5mV為細(xì)小型心室顫動。其中粗顫易除顫成功。目前推薦的除顫電量第一次200焦耳，第二次200-300焦耳，第三次360焦耳。初始1-2次放電失敗提示預(yù)后不良，時間就是生命電除顫電除顫應(yīng)采用同步復(fù)律（上圖），非同步電復(fù)律可導(dǎo)致室顫（下圖）房室傳導(dǎo)阻滯按程度主要分為

一度房室傳導(dǎo)阻滯

二度房室傳導(dǎo)阻滯

高度房室傳導(dǎo)阻滯

幾乎完全性房室傳導(dǎo)阻滯

三度（完全性）房室傳導(dǎo)阻滯

房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯Ⅰ度AVBⅡ度AVBⅢ度AVBⅡ度Ⅰ型AVBⅡ度Ⅱ型AVBⅢ度房室結(jié)阻滯Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯PR間期延長超過0.20S,所有心房激動均可下傳心室，當(dāng)PR間期顯著延長時，P波可隱伏于前一心動周期的T波內(nèi)。臨床無自覺癥狀，有時可聞第一心音減弱。Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯部位多在房室結(jié)，QRS波多為正常。Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯又稱文氏阻滯，PR間期進(jìn)行性延長，直至一個P波受阻不能下傳心室。相鄰RR間期進(jìn)行性縮短，包含受阻P波在內(nèi)的RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍。Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯常見，多為迷走張力增高引起，阻滯部位多在房室結(jié)或希氏束近端，QRS波群多為正常。Ⅱ度Ⅱ型AVB莫氏阻滯，PR間期固定，每隔一個或數(shù)個心動周期出現(xiàn)心室漏搏，PR間期可以正?；蜓娱L。Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯多為持久性，阻滯部位多在希氏束以下，QRS波多增寬。Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯完全性房室傳導(dǎo)阻滯，所有的心房激動均不能下傳心室，心房與心室活動各自獨(dú)立互不相關(guān)，心房率快于心室率，Ⅲ度房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯，可見于急性下壁心肌梗塞引起的迷走神經(jīng)反射，多見于急性廣泛前壁心肌梗塞導(dǎo)致的彌漫性心肌損害。

急性心梗迷走張力過高房室傳導(dǎo)阻滯抗心律失常藥物電解質(zhì)紊亂Lev和Lenegre病心肌炎房室傳導(dǎo)阻滯的病因Ⅰ度及Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯一般預(yù)后良好，經(jīng)積極治療原發(fā)病常可恢復(fù)。如阻滯點(diǎn)位于希氏束遠(yuǎn)端，則可能進(jìn)展為Ⅱ度Ⅱ型甚至Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,應(yīng)嚴(yán)密觀察隨訪嚴(yán)重Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯可引起舒張晚期返流,影響心功能,必要時需安裝起搏器治療Ⅰ度及Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯的處理Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯部位常在希氏束以下，易發(fā)展成為高度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，需密切關(guān)注病情發(fā)展，必要時植入起搏器。Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯如阻滯點(diǎn)位置較高，逸搏心律穩(wěn)定，在50次/分以上，無明顯癥狀需密切監(jiān)護(hù)，對逸搏位置較低，心律不穩(wěn)定，伴有暈厥或阿斯綜合征發(fā)作者，應(yīng)及時安裝起搏器。Ⅱ度Ⅱ型及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的處理（三）常見心律失常的治療要點(diǎn)三（一）終止室速無血流動力學(xué)障礙：利多卡因，普魯卡因酰胺，心律平，胺碘酮等有血流動力學(xué)障礙：直流電復(fù)律（二）預(yù)防復(fù)發(fā)針對病因或誘因藥物治療：β受體阻滯劑，胺碘酮，心律平射頻消融（三）快速除顫非同步電復(fù)律（除顫）心臟按壓、人工呼吸等心肺復(fù)蘇ICD(埋藏式復(fù)律除顫器）常見心律失常的觀察要點(diǎn)及護(hù)理對策四心電監(jiān)護(hù)連續(xù)監(jiān)測心率、心律的變化及早發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)征兆。及時測量生命體征測脈搏時間為1分鐘同時聽心率。發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生并配合處理。及時發(fā)現(xiàn)致命性、潛在致命性心律失常，如頻發(fā)多源性的期前收縮室性期前收縮、室速、ＲonT、室撲、室顫。監(jiān)測電解質(zhì)變化，尤其是血鉀。(一)觀察要點(diǎn)（二）搶救配合及護(hù)理對策（三）常見心律失常的觀察要點(diǎn)及護(hù)