循證護(hù)理學(xué)總論

循證護(hù)理總論吉首大學(xué)醫(yī)學(xué)院李春梅〔一〕第一頁，共87頁。授課章節(jié)第一章循證衛(wèi)生保健概述第二章循證護(hù)理第三章循證衛(wèi)生保健資源的檢索第二頁，共87頁。掌握循證護(hù)理的理論方法和范例熟悉循征護(hù)理研究證據(jù)的來源和評(píng)價(jià)理解循征護(hù)理的概念、歷史開展、理論程序，推行循證護(hù)理對(duì)學(xué)科的意義，循證護(hù)理的對(duì)策及展望。教學(xué)目的與要求第三頁，共87頁。考核知識(shí)點(diǎn)一、循證護(hù)理問題的特點(diǎn)，施行循證護(hù)理的根本步驟及解決該問題的主要過程。二、循證理念給臨床護(hù)理理論帶來的變化。第四頁，共87頁。內(nèi)容提要1.循證衛(wèi)生保健概述2.循證護(hù)理概述3.理論問題的提出4.文獻(xiàn)檢索，尋求證據(jù)1.循證衛(wèi)生保健概述2.循證護(hù)理概述3.理論問題的提出1.循證衛(wèi)生保健概述2.循證護(hù)理概述4.文獻(xiàn)檢索，尋求證據(jù)3.理論問題的提出1.循證衛(wèi)生保健概述2.循證護(hù)理概述第五頁，共87頁。循證衛(wèi)生保健概述

１第六頁，共87頁。循證〔evidencebased)：圍繞某一專題對(duì)全球所有相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)展系統(tǒng)評(píng)價(jià)，然后根據(jù)該系統(tǒng)評(píng)價(jià)形成濃縮性的專業(yè)信息和知識(shí)，并將這一濃縮性的專業(yè)信息和知識(shí)提供給理論中的衛(wèi)生保健人員。第七頁，共87頁。循證醫(yī)學(xué)〔Evidence-BasedMedicine，EBM〕的概念，最先出現(xiàn)于20世紀(jì)90年代初，此后，循證醫(yī)學(xué)的浪潮席卷了整個(gè)醫(yī)學(xué)界與全世界；英國(guó)著名醫(yī)學(xué)雜志?柳葉刀?把循證醫(yī)學(xué)比作為醫(yī)學(xué)理論領(lǐng)域的人類基因組方案；美國(guó)?紐約時(shí)報(bào)?那么將循證醫(yī)學(xué)稱為震蕩與影響世界的偉大思想〔80種〕之一。循證醫(yī)學(xué)第八頁，共87頁。循證醫(yī)學(xué)先驅(qū)Activistinclinicalepidemiology加拿大流行病學(xué)活動(dòng)家ThepioneerinEBM循證醫(yī)學(xué)的先驅(qū)ThefirstbookonEBM第一本循證醫(yī)學(xué)專著ChairmanofOxfordCentreforEBM牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心首任主任〔1995〕 牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心首任主任(1995)DavidSackett第九頁，共87頁。EBM---產(chǎn)生的背景信息與網(wǎng)絡(luò)的迅猛開展人類疾病譜發(fā)生變化臨床科研方法學(xué)興起Meta分析引入臨床研究臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)的開展對(duì)醫(yī)療理論新的要求制藥業(yè)的蓬勃開展給臨床決策帶來困惑臨床證據(jù)的出現(xiàn)第十頁，共87頁。研究方法主要研究領(lǐng)域隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（ＲＣＴ）干預(yù)、篩檢、診斷和管理革新的效果、副作用前瞻性研究病因、副作用、疾病預(yù)后、診斷、疾病的機(jī)理病例對(duì)照研究病因、副作用、診斷現(xiàn)況調(diào)查衛(wèi)生服務(wù)需求、診斷系統(tǒng)綜述各種研究結(jié)果的總結(jié)和整理第十一頁，共87頁。阿司匹林對(duì)急性心肌梗死的療效阿司匹林對(duì)冠心病心肌梗死的療效直至80年代初期仍有較大爭(zhēng)論。歐美等多國(guó)組織了ISIS-2多中心臨床試驗(yàn)，觀察了17000例病人，結(jié)果證實(shí)口服阿司匹林(162．5mg／d×4周)可顯著降低AMI患者發(fā)生心肌梗死后35天的病死率，減少非致命再梗死。1988年，ISIS-2多中心臨床試驗(yàn)結(jié)果發(fā)表以后，在世界范圍內(nèi)開場(chǎng)廣泛使用阿司匹林治療AMI，使用率高達(dá)70％-80％，AMI臨床治療程度無疑大大進(jìn)步。臨床證據(jù)的出現(xiàn)第十二頁，共87頁。頸總動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)是否能降低缺血性腦卒中發(fā)生率曾有報(bào)道認(rèn)為，頸總動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)可降低缺血性腦卒中的發(fā)生率。為驗(yàn)證這一手術(shù)的療效，20世紀(jì)80年代初先后開展了以下三個(gè)多中心臨床試驗(yàn)：①歐洲頸動(dòng)脈手術(shù)試驗(yàn)(ECST)，有80個(gè)中心，1150例患者參加；②北美頸內(nèi)動(dòng)脈剝離術(shù)臨床試驗(yàn)(NASCET)，有50個(gè)中心，659例患者參加；③美國(guó)退伍軍人醫(yī)療中心試驗(yàn)(VA)，有50個(gè)中心，189例患者參加。這幾個(gè)多中心臨床試驗(yàn)的最終結(jié)果肯定了手術(shù)的療效，使之得以推廣。臨床證據(jù)的出現(xiàn)第十三頁，共87頁。循證醫(yī)學(xué)的誕生1996年，?英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志?對(duì)循證醫(yī)學(xué)的含義做了明確的闡述，至此循證醫(yī)學(xué)已開場(chǎng)轉(zhuǎn)變?yōu)椤芭R床理論的新形式〞“Anewparadigmformedicalpracticeisemerging…〞“一種新的醫(yī)學(xué)理論形式正在興起…〞1997年，牛津大學(xué)衛(wèi)生科學(xué)研究院院長(zhǎng)MuirGray爵士?Evidence-BasedHealthcare?一書，奠定了現(xiàn)今循證醫(yī)學(xué)的總體思想框架：循證醫(yī)學(xué)是關(guān)于如何遵循科學(xué)證據(jù)進(jìn)展一切醫(yī)療衛(wèi)生理論活動(dòng)的科學(xué)第十四頁，共87頁。循證醫(yī)學(xué)概念循證醫(yī)學(xué)是關(guān)于如何遵循證據(jù)進(jìn)展醫(yī)學(xué)理論的科學(xué)。詳細(xì)地說，循證醫(yī)學(xué)是有意識(shí)地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好的證據(jù)，并參酌個(gè)人的理論經(jīng)歷和人們的價(jià)值取向，進(jìn)展醫(yī)學(xué)理論。最正確證據(jù)病人價(jià)值臨床經(jīng)歷臨床決策循證臨床決策形式第十五頁，共87頁。clinicalcircumstances〔臨床情況〕核心思想research

evidence〔研究證據(jù)〕patientPreference〔病人偏好〕臨床專業(yè)知識(shí)第十六頁，共87頁。醫(yī)學(xué)理論是由一系列決策指導(dǎo)下的活動(dòng)?？梢哉f，循證醫(yī)學(xué)是關(guān)于如何遵循證據(jù)進(jìn)展醫(yī)學(xué)決策的科學(xué)。狹義的循證醫(yī)學(xué)主要是指循證臨床理論，廣義的循證醫(yī)學(xué)還包括循證醫(yī)療衛(wèi)生決策，即任何關(guān)于群體醫(yī)療衛(wèi)生效勞的循證理論。EBM強(qiáng)調(diào)，任何醫(yī)療決策確實(shí)定都要基于醫(yī)療科研所獲得的最正確證據(jù)，即臨床醫(yī)生確定治療方案、專家確定治療指南、政府制定衛(wèi)生政策都應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有的最正確證據(jù)來進(jìn)展。第十七頁，共87頁。從上述的概念來看，現(xiàn)今，循證醫(yī)學(xué)已不僅僅局限于臨床病人，而是擴(kuò)展到整個(gè)衛(wèi)生效勞系統(tǒng)(保健系統(tǒng))，提出了循證醫(yī)療衛(wèi)生效勞有人譯稱：循證衛(wèi)生保健evidence-basedhealthcare,EBHCHealthcare:

Theprevention,treatment,andmanagementofillnessandthepreservationofmentalandphysicalwell-beingthroughtheservicesofferedbythemedicalandalliedhealthprofessions(美國(guó)傳統(tǒng)詞典)第十八頁，共87頁。循證衛(wèi)生保健EBHC〔evidence-basedhealthcare)在衛(wèi)生保健領(lǐng)域，制定決策及理論活動(dòng)都應(yīng)根據(jù)于被嚴(yán)格的科學(xué)方法所證實(shí)的原那么，以科學(xué)證據(jù)為根底來制定有關(guān)病人個(gè)體病人組及人群的衛(wèi)生保健決策，即基于證據(jù)的衛(wèi)生保健效勞或管理。Cochrane協(xié)作網(wǎng)第十九頁，共87頁。英國(guó)流行病學(xué)家ArchieCochraneArchieCochrane(1909-1988),thepioneerinhealthservicesresearchwhosevisionsareattheheartoftheCochraneCollaboration第二十頁，共87頁。英國(guó)流行病學(xué)家ArchieCochrance整個(gè)醫(yī)學(xué)界無視了臨床研究成果的總結(jié)和應(yīng)用，并提出了一個(gè)具有遠(yuǎn)見卓識(shí)的建議，呼吁醫(yī)務(wù)界著手系統(tǒng)地總結(jié)和傳播RCT〔隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)〕的證據(jù)，并將這些證據(jù)用于指導(dǎo)醫(yī)學(xué)理論，進(jìn)步醫(yī)療衛(wèi)生效勞的質(zhì)量和效率?！坝捎谫Y源終將有限，因此應(yīng)該使用已被恰當(dāng)證明有明顯效果的醫(yī)療保健措施〞；“應(yīng)用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)之所以重要，是因?yàn)樗热魏巫C據(jù)更為可靠〞〔1972年〕第二十一頁，共87頁。Cochrane協(xié)作網(wǎng)針對(duì)某些特定醫(yī)療情形、患者人群、特定的衛(wèi)生干預(yù)方法相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)〔RCT)進(jìn)展系統(tǒng)評(píng)價(jià)臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域、衛(wèi)生保健領(lǐng)域包括中國(guó)在內(nèi)的13個(gè)國(guó)家15個(gè)Cochrane中心Cochrane圖書館第二十二頁，共87頁。Campbell協(xié)作網(wǎng)著重為政策制定者、效勞提供者、教育者及學(xué)生、專業(yè)研究人員提供關(guān)于社會(huì)和教育政策及理論效果方面的證據(jù)。Cochrane-Campbell方法學(xué)協(xié)作組第二十三頁，共87頁。JBL協(xié)作網(wǎng)JBL〔JoannaBriggsInstitute)國(guó)際性循證理論合作中心護(hù)理及醫(yī)學(xué)相關(guān)學(xué)科領(lǐng)域全球20余個(gè)合作中心第二十四頁，共87頁。應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的形式1、有證查證用證〔臨床理論〕A、循證理論指南B、循證證據(jù)手冊(cè)C、其他證據(jù)2、無證創(chuàng)證用證〔研究〕A、原始研究B、二次研究C、方法學(xué)研究第二十五頁，共87頁。1、查證用證〔有證〕第二十六頁，共87頁。2、創(chuàng)證用證〔無證〕internationalclinicalepidemiologynetwork第二十七頁，共87頁。EBM需解決所面臨問題傳統(tǒng)研究方法解決臨床問題有著較大的局限性醫(yī)生繁忙的臨床工作與醫(yī)學(xué)知識(shí)快速更新形成日益鋒利的矛盾，使大量研究成果不能及時(shí)應(yīng)用到臨床中如何正確評(píng)價(jià)和選擇質(zhì)量良劣不一的大量文獻(xiàn)；衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)對(duì)合理價(jià)格/效益的根據(jù)提出更高要求臨床治療由單純的病癥控制轉(zhuǎn)向?qū)膊☆A(yù)后的改善及生活質(zhì)量的重視市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)沖擊，一些醫(yī)生盲從使用沒有經(jīng)過科學(xué)驗(yàn)證的或無效的治療措施。第二十八頁，共87頁。

循證護(hù)理的概述2第二十九頁，共87頁。EBN概述背景發(fā)展現(xiàn)狀實(shí)踐程序第三十頁，共87頁。循證護(hù)理產(chǎn)生背景國(guó)際國(guó)內(nèi)護(hù)理界開展的新形勢(shì)●護(hù)理理論以人為本●護(hù)理效勞領(lǐng)域延伸到人生、老、病、死全過程●專科護(hù)理不斷開展●護(hù)理管理不斷科學(xué)化●我國(guó)護(hù)理開展較快，并在衛(wèi)惹事業(yè)中占據(jù)越來越重要的地位●護(hù)理理論與護(hù)理教育同步開展，互相促進(jìn)?！衽R床醫(yī)療護(hù)理工作的重新構(gòu)架●以護(hù)理科研引導(dǎo)護(hù)理理論，進(jìn)步護(hù)理專業(yè)技術(shù)和管理程度第三十一頁，共87頁。循證護(hù)理的產(chǎn)生背景循證醫(yī)學(xué)〔Evidence-based

medicine,EBM〕派生出來循證醫(yī)學(xué)本身經(jīng)歷以下3個(gè)階段：1.隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)階段2.Meta分析階段3.流行病學(xué)階段EBN產(chǎn)生的背景現(xiàn)代護(hù)理的科學(xué)性及醫(yī)護(hù)之間的協(xié)調(diào)性地區(qū)間護(hù)理和醫(yī)療雙重資源裝備失衡醫(yī)療本錢-效益核算的需要1948年、英國(guó)鏈霉素治療肺結(jié)核的療效Sackett等流行病學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)研究的交融第三十二頁，共87頁。開展循證護(hù)理的必要性臨床決策的前提

證據(jù)

1.病人資料

2.基礎(chǔ)、臨床、流行病學(xué)研究

3．隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

4．系統(tǒng)綜述病人/護(hù)士因素1．文化信仰2．個(gè)人的價(jià)值3．經(jīng)驗(yàn)4．文化程度

外部的規(guī)定和限制

1．政策法律

2．社會(huì)標(biāo)準(zhǔn)

3．時(shí)間

4．醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷知識(shí)

臨床決策

指南倫理道德參與臨床護(hù)理決策的因素第三十三頁，共87頁。運(yùn)用循證護(hù)理指導(dǎo)臨床護(hù)理是護(hù)理開展的必然趨勢(shì)真正表達(dá)以病人為中心促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的成熟和開展護(hù)理理論以變異性大為特征目前護(hù)理理論往往缺乏足夠的實(shí)證護(hù)理研究的結(jié)果很少“市場(chǎng)化〞，難以成為做臨床決定的根據(jù)相關(guān)的護(hù)理科研往往較零散，規(guī)模較小，互相之間也沒有聯(lián)絡(luò)護(hù)理研究領(lǐng)域設(shè)計(jì)嚴(yán)密的實(shí)驗(yàn)性研究較少臨床護(hù)理人員很少有時(shí)機(jī)理解護(hù)理科研結(jié)果護(hù)理人員沒有承受如何評(píng)鑒和應(yīng)用科研結(jié)果的教育，不知道如何運(yùn)用科研結(jié)果。開展循證護(hù)理的必要性第三十四頁，共87頁。EBN概述背景發(fā)展現(xiàn)狀實(shí)踐步驟第三十五頁，共87頁。當(dāng)加拿大McMaster大學(xué)護(hù)理系A(chǔ)lbaDiCenso教授提出循證護(hù)理時(shí)，其觀點(diǎn)迅速得到了廣泛的關(guān)注和研究

AprofessorintheSchoolofNursingandintheDepartmentofClinicalEpidemiologyandBiostatisticsatMcMasterUniversity.SheisacareerscientistoftheOntarioMinistryofHealthandco-editorofthejournaladvancednursing全球“循證護(hù)理〞開展?fàn)顩r第三十六頁，共87頁。全球“循證護(hù)理〞開展?fàn)顩r?NursingStandard?雜志從1996年開場(chǎng)組織了全球第一個(gè)“循證護(hù)理〞中心〔NHSCRD〕該中心組織進(jìn)展護(hù)理有關(guān)理論活動(dòng)的專題文獻(xiàn)系統(tǒng)綜述，并發(fā)表其結(jié)果1996年澳大利亞的JoannaBriggs“循證護(hù)理〞中心〔JBI〕成立，JBI是目前全球最大的循證護(hù)理中心，JBI在全球有21個(gè)“循證護(hù)理〞分中心，遍布大洋洲、歐洲、北美洲、亞洲、非洲?！皦函彽奈ｋU(xiǎn)因素評(píng)估和預(yù)防〞“壓瘡所致組織損傷處理〞“外周血管插管裝置的管理和感染控制〞“醫(yī)院跌倒和墜床的預(yù)防和處理〞“癌癥化療病人口腔潰瘍的預(yù)防和處理〞“冠心病患者的心理、社會(huì)干預(yù)〞“手術(shù)病人的術(shù)前教育〞“急性疼痛的非藥物干預(yù)法〞。第三十七頁，共87頁。1998年加拿大和英國(guó)York大學(xué)共同創(chuàng)辦了循證護(hù)理雜志〔Evidence-BasedNursing〕，用來傳播循證護(hù)理的新理念和最新的研究成果。1999年香港中文大學(xué)開場(chǎng)出版一些循證護(hù)理有關(guān)資料全球“循證護(hù)理〞開展?fàn)顩r第三十八頁，共87頁。復(fù)旦大學(xué)JoannaBriggs循證護(hù)理合作中心04年11月26日在護(hù)理學(xué)院掛牌，該中心是JoannaBriggs合作組織在全球的第20個(gè)合作中心，也是在我國(guó)成立的第一個(gè)中心，它標(biāo)志著我國(guó)護(hù)理學(xué)科開展已步入一個(gè)新階段。復(fù)旦大學(xué)JoannaBriggs循證護(hù)理合作中心由復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院與澳大利亞JoannaBriggs循證護(hù)理中心合作建立。全球“循證護(hù)理〞開展?fàn)顩r第三十九頁，共87頁。JBICOnNECT+〔臨床照護(hù)與治療證據(jù)在線系統(tǒng)〕第四十頁，共87頁。EBN概述背景發(fā)展現(xiàn)狀實(shí)踐步驟第四十一頁，共87頁。循證護(hù)理循證護(hù)理〔evidence-basednursing，EBN〕可定義為護(hù)理人員在方案其護(hù)理活動(dòng)過程中，審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論與其臨床經(jīng)歷及病人愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護(hù)理決策的根據(jù)的過程?！白裱C據(jù)的護(hù)理〞以有價(jià)值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù)，提出問題，尋找實(shí)證，運(yùn)用實(shí)證，對(duì)病人施行最正確的護(hù)理。第四十二頁，共87頁。循證護(hù)理與傳統(tǒng)護(hù)理的區(qū)別循證護(hù)理與傳統(tǒng)護(hù)理的區(qū)別

傳統(tǒng)護(hù)理循證護(hù)理實(shí)踐模式基于經(jīng)驗(yàn)基于證據(jù)證據(jù)來源護(hù)理人員的經(jīng)驗(yàn)和直覺，既往的護(hù)理規(guī)范基于當(dāng)前最佳證據(jù)生產(chǎn)證據(jù)缺乏開展研究，主動(dòng)”生產(chǎn)證據(jù)“的意識(shí)、方法和條件！倡導(dǎo)護(hù)理人員開展研究，解決目前證據(jù)資源不能解決的問題，提供方法和條件評(píng)價(jià)證據(jù)不重視重視證據(jù)的質(zhì)量評(píng)價(jià)，并提供方法和控制結(jié)局指標(biāo)當(dāng)前護(hù)理問題的解決更加關(guān)注服務(wù)對(duì)象的最終結(jié)局餓（終點(diǎn)指標(biāo)）第四十三頁，共87頁。循證護(hù)理的根本要素循證護(hù)理根本要素獲得最新最佳護(hù)理研究證據(jù)運(yùn)用護(hù)理人員臨床經(jīng)驗(yàn)與實(shí)踐技能充分考慮病人需求第四十四頁，共87頁。施行循證護(hù)理的核心環(huán)節(jié)階段1階段2階段3證據(jù)綜合

◆明確問題◆尋求證據(jù)◆評(píng)價(jià)證據(jù)證據(jù)傳播證據(jù)應(yīng)用

◆引入并應(yīng)用證據(jù)◆評(píng)價(jià)證據(jù)應(yīng)用后效果第四十五頁，共87頁。

護(hù)理理論問題３第四十六頁，共87頁。尋找并提出臨床護(hù)理問題如何提出臨床護(hù)理問題如何將其轉(zhuǎn)化為可答復(fù)的問題最困難、最重要的一步第四十七頁，共87頁。如何選擇對(duì)患者利大于弊的護(hù)理手段，如何從效果和費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)學(xué)角度決定采用哪種護(hù)理方案，或?qū)δ壳暗淖o(hù)理常規(guī)進(jìn)展質(zhì)疑可采用什么護(hù)理方法？該方法的有效性如何？有什么不良反響？還有其他護(hù)理手段嗎？對(duì)患者生命質(zhì)量有何影響？對(duì)患者預(yù)后影響如何？患者對(duì)護(hù)理手段的依從性如何？哪一種方法更有效且費(fèi)用最少？問題的來源？第四十八頁，共87頁。安康問題的相關(guān)因素方面問題怎樣識(shí)別安康問題，哪些危險(xiǎn)因素與之相關(guān)？預(yù)前方面的問題如何來估計(jì)臨床病程和預(yù)測(cè)可能發(fā)生的并發(fā)癥、結(jié)局問題的來源第四十九頁，共87頁。胸腔引流管是否需要定期擠壓？擠壓后是否對(duì)病人有什么不利？保存導(dǎo)尿管更換的時(shí)間是否為2周？集尿袋需要每天更換嗎？采用機(jī)械通氣患者連續(xù)吸痰的次數(shù)有限制嗎？壓瘡患者的瘡面用鵝頸燈烘烤，對(duì)嗎？有效嗎？對(duì)長(zhǎng)期臥床患者骶尾部皮膚定期進(jìn)展按摩，對(duì)嗎？按摩前是否對(duì)皮膚進(jìn)展評(píng)估？出現(xiàn)一、二、三期壓瘡可否按摩？是否應(yīng)該對(duì)ICU躁動(dòng)患者進(jìn)展約束？適用條件？病人意愿是否作為重要適用條件考慮？護(hù)理操作時(shí)佩戴口罩的必要條件是什么？來自臨床理論的問題第五十頁，共87頁。定性研究問題：包括兩個(gè)根本成分*干預(yù)對(duì)象/病人:干預(yù)對(duì)象/病人是誰?是單個(gè)患者,還是家庭、社區(qū)或群體患者？有無特定的年齡和性別？有什么樣的病情限制嗎？*情境：在什么樣的環(huán)境、條件或經(jīng)歷下發(fā)生？如家庭、醫(yī)院或診所等不同環(huán)境。問題的構(gòu)建第五十一頁，共87頁。定量研究問題：包括四個(gè)根本要素即PICO格式*干預(yù)對(duì)象/病人patient*干預(yù)措施intervention/exposure：包括一種暴露因素、一種預(yù)后因素或一種護(hù)理方法*對(duì)照措施control*臨床結(jié)局clinicaloutcome問題的構(gòu)建第五十二頁，共87頁。問題的構(gòu)建實(shí)例一〔定量研究〕例：你是醫(yī)院感染控制委員會(huì)的成員，最近周邊的一家醫(yī)院爆發(fā)了嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合征。你所在的醫(yī)院感染控制委員會(huì)決定要求所有進(jìn)入醫(yī)院的人員必須進(jìn)展洗手。最初形成的臨床問題：用含酒精的洗手劑搓手是否是有效的洗手方式？進(jìn)一步分析：只提出的期望的干預(yù)措施。但缺乏其它必要因素：研究對(duì)象、完好的自變量、因變量研究問題：所有進(jìn)入醫(yī)院的人群用含酒精的洗手劑搓手是否與傳統(tǒng)的消毒肥皂流水洗手同樣對(duì)減少發(fā)生手部病原體污染有效？第五十三頁，共87頁。問題的構(gòu)建實(shí)例二〔定量研究〕又例：最近醫(yī)院婦產(chǎn)科打算開展新生兒游泳工程，因?yàn)橛匈Y料顯示新生兒在游泳過程中，由于水的壓力、浮力和水溫等可引起新生兒的神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的一系列良性反響，可促進(jìn)新生兒的成長(zhǎng)發(fā)育。如今醫(yī)院需要你提供確切的證據(jù)來決定是否開展這個(gè)工程？

第五十四頁，共87頁。最初形成的臨床問題：讓新生兒游泳可促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育嗎？進(jìn)一步分析：只提出了干預(yù)對(duì)象和干預(yù)措施。但缺乏有關(guān)干預(yù)結(jié)局方面的信息。研究問題：讓新生兒做游泳鍛煉與不參加游泳對(duì)增加體重同樣有效嗎？〔體重作為新生兒生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)〕第五十五頁，共87頁。問題的構(gòu)建實(shí)例三〔定性研究〕又例：醫(yī)院對(duì)糖尿病出院病人推薦自我血糖監(jiān)測(cè)，這樣可理解患者血糖升高或降低的發(fā)生情況，幫助患者對(duì)飲食和生活方式做出相應(yīng)的調(diào)整，以及醫(yī)生對(duì)治療方案的調(diào)整和對(duì)潛在并發(fā)癥危險(xiǎn)性的評(píng)估等。但實(shí)際工作中，你發(fā)現(xiàn)糖尿病患者中堅(jiān)持至少每天一次進(jìn)展自我血糖監(jiān)測(cè)的比例較少，你想弄清是什么原因致使這部分糖尿病患者不能堅(jiān)持進(jìn)展自我血糖監(jiān)測(cè)。最初形成的臨床問題：糖尿病患者為什么不能堅(jiān)持自我血糖監(jiān)測(cè)？進(jìn)一步分析：缺乏有關(guān)干預(yù)對(duì)象和臨床情景確實(shí)切信息研究問題：為什么在出院的糖尿病患者中有人不能堅(jiān)持至少每日一次的自我血糖監(jiān)測(cè)？第五十六頁，共87頁。問題的構(gòu)建實(shí)例四〔定性研究〕你是一個(gè)三甲醫(yī)院的ICU護(hù)士，醫(yī)院ICU收治的一般是急危重癥患者，且有嚴(yán)格的探視制度，給患者及家屬精神和心理上帶來了很大的壓力和困擾，在某種程度上也影響了患者家屬和醫(yī)護(hù)間的互相溝通和理解。為想方法減輕患者家屬，特別是那些急危重癥患者家屬的精神壓力，如今你想理解他們?cè)谛睦砩嫌惺裁礃拥慕?jīng)歷？第五十七頁，共87頁。最初形成的臨床問題：ICU患者家屬有什么樣的心理經(jīng)歷？進(jìn)一步分析：缺乏有關(guān)干預(yù)對(duì)象和臨床情景確實(shí)切信息?！捕ㄐ匝芯繂栴}有兩部分組成：干預(yù)對(duì)象、臨床情景〕研究問題：在三甲醫(yī)院的ICU科，急危重癥患者的家屬有什么樣的心理經(jīng)歷？第五十八頁，共87頁。構(gòu)建問題的本卷須知

臨床研究人員在選題及構(gòu)建問題時(shí)根據(jù)自己的資源、條件、可行性、臨床應(yīng)用價(jià)值、結(jié)果的科學(xué)性等因素綜合考慮，選擇恰當(dāng)?shù)膯栴}進(jìn)展研究第五十九頁，共87頁。施行循證護(hù)理的核心環(huán)節(jié)階段1階段2階段3證據(jù)綜合

◆明確問題◆尋求證據(jù)◆評(píng)價(jià)證據(jù)證據(jù)傳播證據(jù)應(yīng)用

◆引入并應(yīng)用證據(jù)◆評(píng)價(jià)證據(jù)應(yīng)用后效果第六十頁，共87頁。檢索有關(guān)護(hù)理學(xué)文獻(xiàn)足夠的信息資源，包括：(1)教科書、專著、專業(yè)雜志(2)電子出版物或數(shù)據(jù)庫(kù)檢索方法和策略對(duì)信息的搜集至關(guān)重要，應(yīng)采用多渠道查詢，防止遺漏重要信息，包括上網(wǎng)、計(jì)算機(jī)檢索、手工檢索，盡可能地全面檢出相關(guān)文獻(xiàn)資料，供分析評(píng)價(jià)用。正確確定和應(yīng)用擬檢索的“關(guān)鍵詞〞第六十一頁，共87頁。護(hù)理臨床研究的證據(jù)循證護(hù)理資源1．系統(tǒng)評(píng)價(jià)

如：有關(guān)重癥監(jiān)護(hù)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)主要包括:蔗糖在新生兒疼痛管理中的應(yīng)用，兒童手術(shù)后疼痛的管理，特殊床墊的應(yīng)用，預(yù)防壓瘡及氣道管理對(duì)于通氣有關(guān)的肺炎的影響，早產(chǎn)兒中非營(yíng)養(yǎng)性吸吮的應(yīng)用，氣管拔管后經(jīng)鼻持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣預(yù)防早產(chǎn)兒的發(fā)病，肝素對(duì)新生兒臍動(dòng)脈導(dǎo)管開放的影響，人白蛋白在母親血液容積缺乏時(shí)的應(yīng)用，外傷病人循環(huán)支持中氣動(dòng)式抗震裝置的效應(yīng)。TheCochrane協(xié)作網(wǎng)〔TheCochraneCollaboration〕Cochrane圖書館(ThecochraneLibrary)2．循證護(hù)理雜志

?美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師俱樂部雜志?，?循證醫(yī)學(xué)雜志??循證心血管醫(yī)學(xué)雜志??循證醫(yī)療政策和管理雜志??循證精神醫(yī)學(xué)雜志??循證護(hù)理雜志??中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志?和?循證醫(yī)學(xué)?雜志3．循證護(hù)理中心

4．臨床指南第六十二頁，共87頁。

文獻(xiàn)檢索，尋求證據(jù)４第六十三頁，共87頁。文獻(xiàn)的分類按文獻(xiàn)載體類型劃分紙張型文獻(xiàn)縮微型文獻(xiàn)聲像型文獻(xiàn)機(jī)讀型文獻(xiàn)按文獻(xiàn)出版形式劃分圖書專利文獻(xiàn)期刊學(xué)位論文科技報(bào)告技術(shù)檔案會(huì)議文獻(xiàn)政府出版物第六十四頁，共87頁。文獻(xiàn)的分類按文獻(xiàn)加工層次劃分一次文獻(xiàn)原始文獻(xiàn)二次文獻(xiàn)

目錄、索引、文獻(xiàn)等三次文獻(xiàn)

綜述、評(píng)論、進(jìn)展、指南、詞典、手冊(cè)、百科全書、教科書、年鑒等零次文獻(xiàn)

研究報(bào)告、書信、私人筆記、記錄、設(shè)計(jì)草圖、實(shí)驗(yàn)記錄等第六十五頁，共87頁。綜合性生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)通過單位局域網(wǎng)〔或圖書館〕查找該單位訂購(gòu)〔或免費(fèi)試用〕的電子全文文獻(xiàn)國(guó)內(nèi)：萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)國(guó)外：MEDLINE數(shù)據(jù)庫(kù)、OCLC數(shù)據(jù)庫(kù)、EBSCO數(shù)據(jù)庫(kù)、CSA數(shù)據(jù)庫(kù)、ISTP數(shù)據(jù)庫(kù)、EI數(shù)據(jù)庫(kù)、Elsevier全文數(shù)據(jù)庫(kù)、Blackwell全文數(shù)據(jù)庫(kù)、Springer全文數(shù)據(jù)庫(kù)、LWW全文數(shù)據(jù)庫(kù)、JohnWiley全文數(shù)據(jù)庫(kù)、CellPress全文數(shù)據(jù)庫(kù)、第六十六頁，共87頁。綜合性生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)個(gè)人〔小單位〕查找網(wǎng)上免費(fèi)的全文文獻(xiàn)SumsearchPubmed美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書館的PubMed醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索效勞可以在MEDLINE和Pre-MEDLINE的9,000,000條文獻(xiàn)中進(jìn)展檢索，并可與其他數(shù)據(jù)庫(kù)建立連接檢索。第六十七頁，共87頁。文獻(xiàn)檢索方法追溯法：通過文獻(xiàn)后附有的參考文獻(xiàn)中提供的線索來查找文獻(xiàn)。常用法：利用各種檢索工具來查找文獻(xiàn)。它又分為順查法、倒查法和抽查法。循環(huán)法：是將常用法和追溯法交替使用的一種綜合文獻(xiàn)檢索方法。閱讀法：是從本專業(yè)期刊或其它類型的原始文獻(xiàn)中直接查閱文獻(xiàn)資料。第六十八頁，共87頁。文獻(xiàn)檢索的途徑著者途徑：利用著者姓名作為檢索標(biāo)識(shí)進(jìn)展文獻(xiàn)查檢。分類途徑：利用特定分類體系的分類號(hào)或分類類目作為檢索標(biāo)識(shí)進(jìn)展文獻(xiàn)查檢。主題途徑：利用反映文獻(xiàn)主要內(nèi)容的主題〔詞〕作為檢索標(biāo)識(shí)進(jìn)展文獻(xiàn)查檢。關(guān)鍵詞途徑其他途徑：利用特定的檢索標(biāo)識(shí)進(jìn)展文獻(xiàn)查檢第六十九頁，共87頁。萬方數(shù)據(jù)第七十頁，共87頁。文獻(xiàn)檢索中的運(yùn)算符布爾邏輯運(yùn)算符AND包含概念OR并列NOT不包含概念

DiarrheaANDVomiting既出現(xiàn)腹瀉又有嘔吐DiarrheaNOTVomiting不出現(xiàn)嘔吐的腹瀉第七十一頁，共87頁。文獻(xiàn)檢索中的運(yùn)算符截詞符OVID檢索系統(tǒng)“$〞-無限截詞符bacter$“#〞-１個(gè)英文字母wom#n“?〞-１個(gè)或多個(gè)英文字母colo?PubＭed檢索系統(tǒng)“*〞-１到１５０個(gè)單詞bateriabateriumwomanwomencolourcolor第七十二頁，共87頁。檢索步驟分析檢索課題，明確檢索目的確定特定主題的檢索資源選擇檢索途徑，確定檢索標(biāo)識(shí)查找文獻(xiàn)線索獲取原始文獻(xiàn)第七十三頁，共87頁。常用醫(yī)學(xué)信息數(shù)據(jù)庫(kù)中文醫(yī)學(xué)信息檢索工具及數(shù)據(jù)庫(kù)?中文科技資料目錄??國(guó)際科技資料目錄?中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)〔CBMdic)中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)〔CJFD〕萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)維普資訊網(wǎng)〔〕中國(guó)知網(wǎng)〔)第七十四頁，共87頁。常用醫(yī)學(xué)信息數(shù)據(jù)庫(kù)英文醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索工具及數(shù)據(jù)庫(kù)美國(guó)?醫(yī)學(xué)檢索?〔IndexMedicus)MEDLINEOVID檢索系統(tǒng)PubMed()CINAHL全球最大的護(hù)理及相關(guān)安康領(lǐng)域文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)第七十五頁，共87頁?？紤]題什么是循證護(hù)理？循證護(hù)理施行的核心環(huán)節(jié)護(hù)理理論問題如何構(gòu)成循證理念為護(hù)理理論帶來哪些改變？第七十六頁，共87頁。專科護(hù)理不斷開展WHO在1997年的?世界護(hù)理理論報(bào)告?中指出，當(dāng)今護(hù)理的開展，較為迅速的兩個(gè)方面，一是護(hù)理教育程度的迅速進(jìn)步。另一方面?？谱o(hù)理逐漸開展。為了進(jìn)步護(hù)理質(zhì)量，護(hù)士應(yīng)對(duì)不同?？七M(jìn)展深化學(xué)習(xí)。在某一?？祁I(lǐng)域具備較高程度和專長(zhǎng)，能獨(dú)立解決該專科護(hù)理工作中的疑難問題，并可指導(dǎo)其他護(hù)士的工作，就成為專科護(hù)士。第七十七頁，共87頁。美國(guó)在20世紀(jì)初，首先從麻醉科中開場(chǎng)培養(yǎng)?？谱o(hù)士，以后又有ICU護(hù)士、糖尿病護(hù)士