從影像學梗死部位推測責任血管和發(fā)病機制

從影像學梗死部位推測責任血管和發(fā)病機制推測責任血管與發(fā)病機制第一步：從病史推測75歲女性，DM及HTN多年，入院前兩天起，一天當中發(fā)生2至3次的左側肢體無力，持續(xù)約5分鐘后恢復，最后一次發(fā)作后左側肢體無力沒有完全恢復。

什么?。控熑窝?？發(fā)病機制？危險因素？1、危險因素2、低灌注性TIA進展為腦梗死3、供血血管：右側頸內(nèi)系統(tǒng)4、責任血管：RACA/RMCA/RICA2021/3/102猜責任血管與發(fā)病機制

患者住院一周之后，左側肢體無力幾乎完全恢復出院。二周后，患者再次左側肢體無力，尤其以左下肢無力明顯，個性明顯淡漠，二便失禁不關心。

責任病灶：右側旁中央小葉責任血管：RACA責任病灶？責任血管？2021/3/103猜責任血管與發(fā)病機制

第二步：從病灶推測CWICISS梗死灶位于RACA-RMCA皮層分水嶺區(qū)：皮質(zhì)上型CWI病因：大血管粥樣硬化性腦梗死機制：低灌注-栓子清除能力下降型責任血管：RACA/RMCA/RICA2021/3/104猜責任血管與發(fā)病機制

RACARACARMCARICARACA2021/3/105猜責任血管與發(fā)病機制

第一次MRA2021/3/1062周后MRA2021/3/107猜責任血管與發(fā)病機制

患者第二次DWI病灶也是在ACA-MCA分水嶺而MRA第一次MCA(M1)及ACA(A2)有狹窄，第二次MRAMCAM1無明顯變化，但是ACA(A2)已有Occlusion。

2021/3/108猜責任血管與發(fā)病機制

2021/3/109猜責任血管與發(fā)病機制

結論：CISS分型：病因：大動脈粥樣硬化性機制：低灌注/栓子清除能力下降型責任血管：RACACISS分型大動脈粥樣硬化性粥樣硬化性穿支閉塞A-A栓塞低灌注栓子清除能力下降型混合型肯定很可能可能2021/3/1010從影像學梗死部位推測責任血管和發(fā)病機制

需要掌握的知識掌握腦血管的正常解剖與變異掌握腦血管的供血區(qū)域掌握大腦主要動脈分水嶺區(qū)掌握腦分水嶺梗死的臨床和影像分型掌握缺血性腦卒中的TOAST分類和CISS分類（機制分類）最重要的是結合病史2021/3/1011腦供血血管的相關知識2021/3/1012腦供血動脈2021/3/1013腦供血動脈2021/3/1014前后位示：ACAA1段側位示：ACAA2段大腦前動脈2021/3/1015大腦前動脈及其分支前后位圖解：A1：水平段或交通前段，A2：垂直段或交通后段，mLSAs：正中豆紋動脈，RAH：Heubner返動脈，大黑箭示血管分水嶺區(qū)，小黑箭示胼周動脈，如微笑狀，空箭示胼緣動脈，如小胡子2021/3/1016大腦半球內(nèi)側面圖解：ACAA2段眶額動脈額極動脈胼周動脈胼緣動脈胼胝體壓部支2021/3/1017ACA前后位：1.ACAA2段2.胼周動脈3.胼緣動脈4.皮層支ACA側位：1.ACAA2段2.眶額支3.額極動脈4.胼周動脈5.胼緣動脈2021/3/1018MCA（M1=水平段；M2=腦島段；M3=島蓋段；M4=皮層支）大腦中動脈及其分段前后位圖解：FPO為額頂葉島蓋；TO為顳葉島蓋；I為腦島。1頸內(nèi)動脈2大腦前動脈3Heubner返動脈4顳前動脈5外側豆紋動脈6MCA分叉處7MCA膝部8側裂頂部2021/3/1019前后位：1M1分叉前段2M1分叉后段3MCA膝部4MCA穿支（外側豆紋動脈）5M2段6M3段7M4段8側裂頂端（血管造影側裂點）9脈絡膜前動脈MCA2021/3/1020MCA分段和豆紋動脈2021/3/1021分支前皮層分支：眶額動脈及額前動脈中央皮層分支：中央前溝動脈、中央溝動脈及中央后溝動脈（頂前動脈）后皮層分支：頂后動脈、角回動脈、顳枕動脈及顳動脈（顳后、顳內(nèi)、顳前及顳極）MCA分支2021/3/1022

豆紋動脈：在大腦中動脈起始部算起10mm以內(nèi)發(fā)出著稱為內(nèi)側豆紋動脈，在10-20mm之間發(fā)出著稱為外側豆紋動脈，又稱charcot出血動脈。豆紋動脈供應尾狀核頭和體（前下部除外），殼核的大部，蒼白球的外側部和內(nèi)囊的上3/5。

2021/3/1023豆紋動脈2021/3/1024丘腦的動脈供應2021/3/1025PCA：P1段=交通前段、P2=環(huán)池段、P3=四疊體段、P4=距裂段。2021/3/1026近側大腦后動脈圖解：1前丘腦穿動脈2后丘腦穿動脈及丘腦膝狀體動脈3脈絡膜后內(nèi)動脈4脈絡膜后外動脈5顳前動脈6顳后動脈7頂枕動脈8距裂動脈9胼胝體壓部動脈2021/3/1027椎動脈造影側位：PCAP1段P2段顳前動脈顳后動脈穿支脈絡膜后內(nèi)動脈脈絡膜后外動脈胼胝體壓部動脈頂枕動脈距裂動脈2021/3/1028PCA及其分支側面觀2021/3/1029椎基底動脈系統(tǒng)及其分支解剖（側位）：左椎動脈腦膜后動脈小腦后下動脈基底動脈小腦前下動脈腦橋外側支小腦上動脈（SCA）大腦后動脈小腦半球支大水平裂SCA的小腦半球分支小腦蚓上動脈2021/3/1030椎基底動脈系統(tǒng)及其分支解剖（前后位）：右椎動脈左椎動脈脊髓前動脈小腦后下動脈基底動脈小腦前下動脈腦橋外側支小腦上動脈（SCA）大腦后動脈后交通動脈2021/3/1031椎基底動脈系統(tǒng)的解剖（側位）PICA的延髓段PICA的延髓外側段（尾側袢）PICA的延髓后段PICA的脈絡膜分支PICA的扁桃體上段PICA的半球及蚓部分支PICA的扁桃體支小腦前下動脈小腦上動脈的上蚓支脊髓前動脈2021/3/1032

左側椎動脈造影前后位：基底動脈左小腦前下動脈左小腦后下動脈右AICA-PICA干左PICAPICA半球支小腦上動脈SCA的蚓支小腦上動脈半球支2021/3/1033腦血管的供血區(qū)域2021/3/10342021/3/1035ACA穿支：尾狀核頭、殼核和蒼白球的前內(nèi)部，內(nèi)囊前肢的下內(nèi)面、胼胝體嘴及部分前連合。2021/3/1036ACA供血大腦內(nèi)側面的前2/3及向大腦凸面延伸一小片皮質(zhì)帶。

皮層支:眼眶支供血給嗅球、嗅束、直回及眶內(nèi)回。額支供血給額極的腹內(nèi)面及一片長數(shù)厘米達額葉凸面的腦實質(zhì)。吻合支：ACA-ACoA復合體。2021/3/1037中央穿支：豆紋分支供血給無名質(zhì)（Substantiainnominata）、前連合的外側面、殼核大部、蒼白球的外側部、內(nèi)囊的上半、附近放射冠以及尾狀核體及頭部（前下部除外）、部分視放射及大腦上縱束。2021/3/1038MCA供血范圍：大腦外側表面大部及顳前葉

2021/3/1039大腦后動脈穿支供血范圍：后丘腦穿動脈供血給腦中央基底大部，包括丘腦大部、下丘腦、內(nèi)囊后后部，以及中腦的一部分；丘腦膝狀體動脈供血給丘腦后墊狀隆起、膝狀體及丘腦底部；大腦腳穿動脈供血給中腦。

2021/3/1040

PCA皮層分支：供血給后1/3大腦、頂葉的一部分及枕葉大部，顳葉下面除前端外均為大腦后動脈的顳葉分支供血。2021/3/1041腦干血供2021/3/1042腦干血供2021/3/1043腦干血供2021/3/1044小腦血供2021/3/1045腦分水嶺梗死的相關知識

cerebralwatershedinfarctionCWI2021/3/1046CWI概念

腦分水嶺梗死(CWI)又稱邊緣帶梗死（Borderzoneinfarcts)，是指相鄰兩條/三條動脈供血區(qū)邊緣帶局限性缺血造成的梗死,主要發(fā)生在半球的表淺部位。2021/3/1047臨床解剖ACA、MCA和PCA腦表面的末梢分支遍布大腦半球表面，形成廣泛軟腦膜血管網(wǎng)。由軟膜血管網(wǎng)發(fā)出皮質(zhì)動脈和髓質(zhì)動脈，穿入皮質(zhì)，髓質(zhì)動脈還到達皮質(zhì)下髓質(zhì)（白質(zhì)）。大腦皮質(zhì)血管腦表面血管皮質(zhì)動脈和髓質(zhì)動脈腦表面動脈深穿動脈深部微血管2021/3/1048微栓塞引起的CWI的佐證Pollanen用90～210μm膠體微粒試驗發(fā)現(xiàn)，<150μm的微粒無選擇性的流入腦血管，而150～210μm的微粒則易于流入位于分水嶺區(qū)的軟腦膜血管，表明一定大小的栓子將有選擇性的進入與其管徑適合的分水嶺區(qū)軟腦膜血管，并認為這便是微栓塞引起的CWI的佐證。

2021/3/1049皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)頂間溝上下緣中央前后回上1/4額中回上緣頂上小葉后部顳下回上緣月狀溝前皮質(zhì)ACA-MCAACA-MCAACA-MCAMCA-PCAMCA-PCAACA-PCA大腦外側面主要動脈分水嶺區(qū)示意圖2021/3/1050皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)楔前回前2/3與后1/3交界眶回外側部海馬回溝ACA-MCAACA-PCAMCA-PCA大腦內(nèi)側面主要動脈分水嶺區(qū)示意圖2021/3/1051皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)海馬回溝眶回外側ACA-MCAMCA-PCA大腦底面主要動脈分水嶺區(qū)示意圖2021/3/1052大腦外側面主要動脈分水嶺區(qū)示意圖2021/3/1053CWI臨床和影像分型腦分水嶺梗死皮質(zhì)型梗死皮質(zhì)下型梗死皮質(zhì)前型梗死皮質(zhì)后型梗死皮質(zhì)上型梗死皮質(zhì)下前型梗死皮質(zhì)下后型梗死皮質(zhì)下上型梗死皮質(zhì)下外型梗死皮質(zhì)下下型梗死2021/3/1054皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)皮質(zhì)前型：占16.5%，ACA與MCA皮層支分水嶺區(qū)梗塞，單獨皮質(zhì)前型分水嶺梗死很少見，大多與腦內(nèi)分水嶺梗死并存。2021/3/1055皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū)2、皮質(zhì)后型：占36.6%，此型最常見。病灶楔型，從側腦室后角到頂枕皮質(zhì)。分為兩亞型：后上分水嶺梗死：MCA與PCA皮質(zhì)支的邊緣區(qū)，梗死位于側腦室體后端扇形區(qū)。后下分水嶺梗死：ACA、MCA、PCA共同供血的頂顳枕葉三角區(qū)，梗死位于側腦室三角部外緣。表現(xiàn)為偏盲、皮質(zhì)性感覺障礙，偏癱輕微，累及主側角回可出現(xiàn)Gerstmann綜合征。

2021/3/1056皮層前型及皮層后型腦分水嶺梗死的模式圖。

2021/3/1057皮質(zhì)上型腦分水嶺區(qū)梗死皮質(zhì)上型：ACA/MCA/PCA皮質(zhì)支分水嶺區(qū)，病灶位于額中回，中央前、后回上部，頂上小葉和枕葉上部，呈“C”型。2021/3/1058皮質(zhì)下前型腦分水嶺區(qū)梗死大腦前動脈Heubner回返支與豆紋動脈分水嶺梗塞區(qū)。病灶位于側腦室前角外側、尾狀核頭部、內(nèi)囊前肢及殼核前部。表現(xiàn)為帕金森綜合征。2021/3/1059皮質(zhì)下后型腦分水嶺區(qū)梗死脈絡膜前動脈、豆紋動脈及丘腦膝狀體動脈供血的交界區(qū)。病變位于內(nèi)囊后肢附近。表現(xiàn)為不同程度的偏身感覺與運動障礙。

2021/3/1060皮質(zhì)下上型腦分水嶺區(qū)梗死大腦中動脈皮層支與豆紋動脈之間的分水嶺梗塞。位于側腦室體旁的放射冠腦組織。表現(xiàn)為輕偏癱及構音障礙。

2021/3/1061皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)梗死2021/3/1062皮質(zhì)下外側型腦分水嶺區(qū)梗死皮質(zhì)下外側型：豆紋動脈外側支、Acha穿支與島葉動脈之間的分水嶺梗塞，位于殼核外側和腦島之間，表現(xiàn)純運動性輕偏癱。2021/3/1063皮質(zhì)下下型腦分水嶺區(qū)梗死

皮質(zhì)下下型：前后脈絡膜動脈交界區(qū)，位于下丘腦、大腦腳前部，靠近第三腦室。表現(xiàn)為精神抑郁，少數(shù)有輕偏癱及構音障礙。2021/3/1064小腦分水嶺區(qū)梗死后循環(huán)分水嶺梗死主要發(fā)生在小腦交界區(qū)，多在小腦上和小腦后下動脈之間。表現(xiàn)為輕度小腦性共濟失調(diào)。2021/3/1065腦干分水嶺區(qū)梗死腦干的分水嶺梗死常見于腦橋背蓋部和基底部連接處的內(nèi)側區(qū)可表現(xiàn)為意識障礙、瞳孔縮小及雙眼向病灶對側凝視等。2021/3/1066Case1中年男性，右手活動不靈半個月，進行性加重，伴頭疼，言語不能2天，有高血壓病史和吸煙史，查體發(fā)現(xiàn)：BP150/80mmhg，神志清，運動性失語，右側中樞性面舌癱，右上肢遠端肌力三級，近端四級，右下肢肌力五級減，雙側chaddock‘ssing(+)，顱腦CT及MRI均顯示大腦前、中動脈交界區(qū)和中、后動脈交界區(qū)梗塞灶，且DWI上為高信號。最后診斷：真性紅細胞增多癥。

2021/3/1067Case2男性,43歲.高血壓病史.突然言語障礙,右側肢體活動不靈活2天入院.查體:神清,不全混合性失語,以運動性為主,右側肢體輕癱,走路跛行.發(fā)病5天后頭顱CT如下.

2021/3/1068Case3a50-year-oldmanwhopresentedwithrighthemiplegiathatrecurred14monthslater.Alefthemispherewatershedinfarctionwasdetected.Angiogramofthepatientshowingrightinternalcarotidstenosismeasuredat50%afterthefirststroke(left)and80%afterthesecondstroke(right).Angiogramofthepatientshowingthatleftanteriorandmiddlecerebralarteriesweresuppliedbytherightinternalcarotidartery.Single-photonemissionCTimagesofintracerebralvascularreserve(cerebralbloodflow[CBF]beforeandafteracetazolamideinjection)afterthefirststroke(A),afterthesecondstroke(B),andaftercarotidsurgery(C).ThecolorscaleindicatesCBFvalues:darkbluecorrespondstothelowestCBFvaluesandredandwhitecorrespondtothehighestCBFvalues.2021/3/1069卒中的分類

2021/3/1070目前國際上基于病因?qū)W的分型TOAST（1993年）南倫敦改良-TOAST（英國2001年）SSS-TOAST（美國2005年）韓國改良-TOAST（韓國2007年）A-S-C-O分型（A動脈粥樣硬化；S小血管病；C心源性；O其他）

2021/3/1071大動脈粥樣硬化心源性小血管其他病因不明原因TOAST狹窄>50%直徑<1.5cm2021/3/1072目前已有病因分型中存在的問題無大動脈粥樣硬化的發(fā)病機制分型對小動脈病變分型不夠細化而各種影像技術已經(jīng)飛速發(fā)展，使更確切的病因分型和發(fā)病機制分型診斷成為可能CISS（ChineseIschemicStrokeSubclassification,中國缺血性卒中亞型

）分型2021/3/1073大動脈粥樣硬化性心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能無確定病因難分類病因動脈到動脈栓塞粥樣硬化性穿支閉塞低灌注/栓子清除下降混合型粥樣硬化玻璃樣變肯定很可能可能肯定很可能可能中國缺血性卒中亞型CISS2021/3/10742021/3/1075大動脈粥樣硬化符合兩項基本條件與梗死病灶相對應的顱內(nèi)或顱外動脈閉塞性病變(有易損斑塊證據(jù)或狹窄≥50%)（簡稱為顱內(nèi)外大動脈AT病變）有至少1個以上的系統(tǒng)性動脈粥樣硬化證據(jù)(包括與本次責任病灶不相關的其他顱內(nèi)或顱外動脈AT病變；動脈造影（CTA或

DSA）證實的冠狀動脈閉塞性病變；動脈造影或血管超聲證實的外周AT疾病。)2021/3/1076心源性栓塞

1）梗死灶符合栓塞特點：大面積或皮層多發(fā)，雙側前循環(huán)或前后循環(huán)共存；2）有心源性腦栓塞高危證據(jù)：如附壁血栓、房顫、心臟瓣膜病、病竇、急性心梗后等；3）不存在與急性梗死病灶相對應的顱內(nèi)或顱外動脈病變。

2021/3/1077MCA主干閉塞

AF心源性栓塞2021/3/1078心臟粘液瘤2021/3/1079心臟粘液瘤2021/3/1080心臟粘液瘤2021/3/1081肯定同時符合以下條件：直徑0.2-1.5cm；必須符合常見原因小血管病的影像改變之一；不存在系統(tǒng)性動脈粥樣硬化證據(jù)。微小動脈玻璃樣變30-150um2021/3/1082肯定同時符合以下條件：直徑>1.5cm；不存在常見原因小血管病的影像改變之一；穿支小動脈粥樣硬化150-300um2021/3/1083同時符合以下兩條急性梗死灶僅限于某穿支動脈供血區(qū)該穿支動脈發(fā)出部位父動脈粥樣硬化證據(jù)包括以下幾種類型：基底節(jié)區(qū)和側腦室旁梗死，同側大腦中動脈有粥樣硬化性狹窄；丘腦梗死，同側大腦后動脈有粥樣硬化性狹窄；橋腦或中腦梗死，基底動脈有動脈粥樣硬化性狹窄。粥樣硬化血栓性穿支閉塞大動脈粥樣硬化發(fā)病機制2021/3/1084基底節(jié)區(qū)梗死-MCA狹窄2021/3/1085動脈到動脈栓塞型符合以下任一條：急性微小皮層（單發(fā)或多發(fā)）或急性多發(fā)梗死灶（包括皮層-皮層下流域性梗死和穿支動脈區(qū)梗死）單發(fā)皮層-皮層下流域性梗死灶，在與病灶相對應的責任動脈側腦血流中微栓子信號腦結構影像學無梗死灶，在與臨床癥狀相對應的責任動脈側腦血流中有微栓子信號大動脈粥樣硬化發(fā)病機制2021/3/1086大腦中動脈狹窄多發(fā)梗死灶動脈到動脈栓塞型2021/3/1087同時符合以下兩條梗死灶位于分水嶺區(qū)可符合以下幾種情況有相應大動脈粥樣硬化性性狹窄或閉塞（多數(shù)狹窄>70%，但不是必需）相應區(qū)域血流灌注下降（如行灌注檢查，應有灌注下降的證據(jù)，但不是必需）腦血流存在微栓子信號（如行TCD微栓子監(jiān)測，可有微栓子信號存在，但不是必需）低灌注/栓子清除下降型大動脈粥樣硬化發(fā)病機制2021/3/1088低灌注/栓子清除下降型2021/3/1089混合型符合以下任一組合粥樣硬化血栓性穿支閉塞型+低灌注/栓子清除下降型粥樣硬化血栓性穿支閉塞型+動脈到動脈栓塞型低灌注/栓子清除下降型+動脈到動脈栓塞型粥樣硬化血栓性穿支閉塞型+低灌注/栓子清除下降型+動脈到動脈栓塞型大動脈粥樣硬化發(fā)病機制2021/3/1090混合型：動脈到動脈栓塞+低灌注/栓子清除下降2021/3/1091混合型：粥樣硬化血栓性穿支閉塞+動脈到動脈栓塞+低灌注/栓子清除下降型2021/3/1092用CWSI知識指導推測責任供血血管2021/3/1093皮質(zhì)上型腦分水嶺梗死

2021/3/1094皮質(zhì)下上型腦分水嶺梗死

男患，53歲，05年3月1日急性發(fā)病，僅表現(xiàn)為記憶力下降和輕度言語費力,右側肢體輕癱。MRI呈典型的右側腦內(nèi)型分水嶺梗死，呈多發(fā)玫瑰花樣腦梗死灶（multiplerosary-likeinfarcts）或雪茄煙樣梗死灶。MRA示左大腦中動脈閉塞。2021/3/1095皮質(zhì)下上型腦分水嶺梗死RMCAM1狹窄2021/3/1096皮層后型及皮質(zhì)上型分水嶺梗塞

MRA示右MCAM1段主干閉塞，右大腦后動脈起始處高度狹窄。2021/3/1097內(nèi)分水嶺梗塞

MRA發(fā)現(xiàn)右側大腦中動脈M2段的2支閉塞，DSA證實MRA的檢查結果，右大腦半球的大部分由右大腦前動脈的軟腦膜支返流供血。2021/3/1098低灌注致雙側多灶腦分水嶺梗死外傷股骨和骨盆骨折住院，感染性休克和心力衰竭。2021/3/1099低灌注致雙側多灶腦分水嶺梗死右頸內(nèi)動脈造影、左頸內(nèi)動脈造影、左椎動脈造影基本正常，未見動脈局部狹窄或閉塞，血流充盈良好。該病例提示雙側的分水嶺梗塞與嚴重全腦低灌注有關。2021/3/10100丘腦梗死2021/3/10101丘腦的血供

2021/3/101022021/3/10103丘腦膝狀體動脈閉塞

2021/3/10104丘腦結節(jié)動脈閉塞2021/3/10105從影像學梗死部位推測責任血管

C圖箭頭屬于脈絡膜后外動脈供血區(qū)（這個部位的梗死往往容易誤診為前循環(huán)梗死）

D圖MRA顯示右側大腦后動脈P2段閉