甲狀腺微小癌的治療進展

甲狀腺微小癌的治療進展甲狀腺微小癌的定義：1988年世界衛(wèi)生組織將甲狀腺癌灶最大直徑≤1.0cm的甲狀腺癌無論有無淋巴結轉移均定義為甲狀腺微小癌（thyroidmicrocarcinoma，TMC）最大直徑≤1.0cm無論有無淋巴結轉移2021/4/2721、甲狀腺微小癌診斷進展診斷體系影像定位細胞病理分子靶標2021/4/2731、1影像定位：甲狀腺結節(jié)首選影像檢查TMC超聲特點：實性低回聲、內部回聲不均勻、邊界不清前后徑和橫徑之比≥1，伴有細小鈣化可見動脈血流信號、頸部淋巴結異常腫大2021/4/2742021/4/275診斷TMC最特異性指標鈣化徑值比2021/4/2761、2其他影像手段在TMC中的應用CT及MRI對＜1cm腫瘤敏感性和特異性均不高

可用于評估甲狀腺及周圍組織關系有無淋巴結轉移情況PET/CT對于鑒別良惡性腫瘤

局灶性18F-FDGSUVmax≥3.3時出現(xiàn)顯著差異2021/4/2771、3細胞病理細針穿刺活檢（fineneedleaspirationbiopsy，F(xiàn)NAB）2010年ATA指南：（1）：凡直徑>1cm的甲狀腺結節(jié)，均可考慮FNAB檢查（2）：直徑＜1cm的甲狀腺結節(jié)，不推薦常規(guī)行FNAB特殊情況：存在可疑的超聲特點或伴有頸部淋巴結超聲影像異常、有頸部放射暴露史、甲狀腺家族史2021/4/278

2015年ATA指南：（1）：原發(fā)灶＜1cm不合并高風險超聲特征和頸部轉移淋巴結時，建議隨訪至＞1cm。（2）：超聲考慮頸部淋巴結轉移時，推薦對頸部淋巴結行FNAB及洗脫液Tg檢測。（3）：甲狀腺濾泡癌直徑＜2cm時很少發(fā)生轉移，提示高回聲結節(jié)直徑至少＞2cm才考慮行FNAB2021/4/2791、4分子靶標2021/4/2710聯(lián)合檢測基因突變和重組（BRAF、RAS等）FNAB診斷不明的細胞非典型性病變或濾泡性病變，診斷敏感性提高到63%-80%18%-39%至少存在一個分子靶標陽性結果，提示惡性風險87%對FNAB診斷可疑惡性病人其甲狀腺癌診斷陽性預計值＞95%，而當聯(lián)合檢測表現(xiàn)為全陰性時，僅28%的病人為甲狀腺癌2021/4/27112TMC治療進展治療方式觀察手術I131治療2021/4/27122、1觀察隨訪2021/4/27132021/4/27142、1、1腫瘤增大和復發(fā)轉移情況2021/4/27152、1、2年齡分組情況2021/4/27162、2

手術原發(fā)灶的處理勁淋巴結清掃腔鏡甲狀腺手術前哨淋巴結2021/4/27172、2、1原發(fā)灶的處理2021/4/27182015ATA：當TMC屬于單發(fā)、局限在腺葉內部（無包膜浸潤）、非侵襲性組織類型、無淋巴結或遠處轉移時，TMC可僅行甲狀腺腺葉切除術。2021/4/2719存在高危因素的TMC2021/4/2720兩種術式的優(yōu)劣勢：腺葉切除術有利于保護甲狀旁腺功能、減少對側喉返神經損傷、有利于保留部分甲狀腺功能；但可能會遺漏對側甲狀腺內的微小病灶，如術后還需要I131治療，需二次手術甲狀腺全切/近全切除術有利于一次性治療多灶性病變，利于術后監(jiān)控腫瘤復發(fā)和轉移，利于術后I131治療，減少腫瘤復發(fā)及再次手術的概率，可準確評估患者術后分期及危險度分層；但術后甲狀旁腺功能受損和喉返神經損傷的概率增大，術后或將永久性加減。。2021/4/27212、2、2頸淋巴結清掃

2021/4/2722超聲對頸部淋巴結的敏感性及特異性2021/4/2723六區(qū)清掃Caliskan等對842名PMTC患者行預防性六區(qū)淋巴結清掃，術后病理示：218例（25.9%）存在中央?yún)^(qū)淋巴結轉移Zeng等對141例術前可疑有頸側區(qū)淋巴結轉移或術中冰凍病理提示中央?yún)^(qū)多發(fā)淋巴結轉移的患者行頸清，結果示陽性數(shù)43（30.5%），同時，在六區(qū)淋巴結轉移超過2個的患者中，頸側區(qū)淋巴結轉移率明顯增高（P＜0.01）2021/4/2724共識：

目前絕大多數(shù)頭頸外科醫(yī)師同意在有效保留甲狀旁腺及喉返神經的情況下常規(guī)行中央?yún)^(qū)淋巴結清掃（六區(qū)），可減少中央?yún)^(qū)淋巴結轉移復發(fā)，從而避免因行二次手術而造成的甲狀旁腺損傷及喉返神經損傷，且該術式在同一手術野中無需延長頸部切口，也不增加明顯組織損傷。2021/4/27252、2、2腔鏡輔助MTC方法：胸骨上窩1-2cm做2-3cm切口，游離至患側甲狀腺，在帶狀肌下建立操作空間，導入腹腔鏡、超聲刀進行操作。比較：1：分塊切除2：整塊切除思考：整塊切除更符合無瘤原則2021/4/2726甲狀腺前哨淋巴結活檢方法：在腺體上共取1-4點將納米碳分別注入腺體淺層，刺入深度約2-3mm，回抽無血緩慢推入。約1-5min后可見氣管前黑染淋巴結。意義：有利于提高甲狀腺癌的診斷率，避免患者二次手術非適應癥：1：術前穿刺確診甲狀腺癌2：術中在病灶中確診的甲狀腺癌患者2021/4/2727I131術后治療ATA指南：對于有遠處轉移、肉眼可見的腺外浸潤的甲狀腺癌，無論癌灶大小都需行RAI治療。而對于小于1cm的TMC，無論單灶或者多灶性，只要不伴有高危因素，均不推薦使用RAI治療。禁忌癥：妊娠期、哺乳