以腹痛為表現(xiàn)的心血管急癥的識(shí)別和處理

以腹痛為主要表現(xiàn)的心血管急癥的識(shí)別和處理

嚴(yán)容副主任中醫(yī)師第一頁(yè)，共49頁(yè)。急性腹痛是急診中最常見(jiàn)的病癥之一，多數(shù)由消化系統(tǒng)疾病所致，但全身及心血管疾病亦可以急性腹痛為首發(fā)病癥。第二頁(yè)，共49頁(yè)。心源性腹痛發(fā)病情況有統(tǒng)計(jì)學(xué)資料顯示，以急性腹痛為主要表現(xiàn)的心血管疾病約占4.3%左右。以急性腹痛為主要表現(xiàn)的心血管病誤診常常后果嚴(yán)重！??！第三頁(yè)，共49頁(yè)。心源性腹痛的常見(jiàn)原因一、急性心肌梗死二、主動(dòng)脈夾層三、急性心包炎四、腸系膜動(dòng)脈栓塞五、腹主動(dòng)脈瘤六、急性右心衰竭第四頁(yè)，共49頁(yè)。一、急性心肌梗死Acutemyocardiainfarction〔AMI〕第五頁(yè)，共49頁(yè)。冠狀動(dòng)脈病變AS+閉塞性血栓〔96%〕病理第六頁(yè)，共49頁(yè)。第七頁(yè)，共49頁(yè)。急性心肌梗死臨床特點(diǎn)包括：①突然胸骨后及上腹部持續(xù)性劇痛，胸悶，痛常放射至左肩及左臂；②部分病人可有心源性休克病癥，面色蒼白、出汗、皮膚濕冷，脈細(xì)而快，血壓下降等；③多為高齡患者，有心絞痛病史；④上腹可有輕度壓痛及腹肌緊張，但腸鳴音正常；⑤心電圖檢查，T波倒置及ST段移位等改變可確立診斷。除此以外，AMI還有很多不典型病癥，特別是老年人和糖尿病患者。一項(xiàng)分析顯示，消化不良和腹痛是較常見(jiàn)的AMI不典型病癥。第八頁(yè)，共49頁(yè)。診斷思路典型臨床表現(xiàn)特征性心電圖心肌損傷特異性標(biāo)志物AMI第九頁(yè)，共49頁(yè)。第十頁(yè)，共49頁(yè)。臨床上具有典型臨床表現(xiàn)的急性心肌梗死〔AMI〕診斷并不困難，但有20%～30%的AMI患者臨床表現(xiàn)不典型，易誤診、漏診；AMI以消化系統(tǒng)病癥為首發(fā)表現(xiàn)者占5.7%～30.0%，且有逐漸增高趨勢(shì)；以消化系統(tǒng)病癥為主要表現(xiàn)的AMI患者誤診率最高，占27.32%。

急性心肌梗死漏診、誤診比率第十一頁(yè)，共49頁(yè)。第十二頁(yè)，共49頁(yè)。第十三頁(yè)，共49頁(yè)。第十四頁(yè)，共49頁(yè)。①突然上腹痛伴惡心、嘔吐、休克，少數(shù)因應(yīng)激性黏膜腐敗或潰瘍，可有消化道出血；②詳細(xì)詢問(wèn)病史、反復(fù)屢次復(fù)查心電圖是鑒別診斷的關(guān)鍵；③一定首先應(yīng)該做心電圖，排除急性心肌梗死；④對(duì)心電圖認(rèn)識(shí)缺乏是誤診的又一原因，尤其是對(duì)心電圖的動(dòng)態(tài)演變理解不夠。腹痛型急性心肌梗死識(shí)別要點(diǎn)第十五頁(yè)，共49頁(yè)。二、主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層〔AD〕的臨床表現(xiàn)多樣且常常不典型，死亡率高。第十六頁(yè)，共49頁(yè)。主動(dòng)脈夾層第十七頁(yè)，共49頁(yè)。第十八頁(yè)，共49頁(yè)。第十九頁(yè)，共49頁(yè)。

夾層累及腹主動(dòng)脈及其分支時(shí)，影響腹腔臟器的供血，刺激相應(yīng)的交感神經(jīng)，病人可出現(xiàn)劇烈腹痛、惡心、嘔吐等類似急腹癥的表現(xiàn)，易誤診為急性胃腸炎。第二十頁(yè)，共49頁(yè)。第二十一頁(yè)，共49頁(yè)。2004年?中華心血管病雜志?發(fā)表的一項(xiàng)分析顯示，以腹痛、少尿?yàn)槭装l(fā)病癥，疼痛涉及腰腹或下肢者，夾層內(nèi)膜撕裂以腹主動(dòng)脈或以下為主。第二十二頁(yè)，共49頁(yè)。主動(dòng)脈夾層腹痛的鑒別診斷要點(diǎn)：①腹痛病癥在StanfordB型AD患者較StanfordA型AD患者多見(jiàn)，AD的腹痛病癥的與夾層累及腹主動(dòng)脈有關(guān)；②以腹痛為首發(fā)病癥的主動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn)不典型，誤診率在12.5%～28%之間；③腹痛型主動(dòng)脈夾層患者合并高血壓及雙側(cè)肢體血壓不對(duì)稱的比較小；④疼痛通常被描繪為隱痛或脹痛，較少伴有胸部或背部疼痛；⑤D二聚體程度可以用于評(píng)價(jià)患者是否患有AD，當(dāng)DD程度＜500ng/ml時(shí)可以根本排除AD的存在。第二十三頁(yè)，共49頁(yè)。三、急性心包炎第二十四頁(yè)，共49頁(yè)。急性心包炎是最常見(jiàn)的心包疾病，其病因以病毒性感染最多見(jiàn)，其他原因包括尿毒癥性心包炎、腫瘤性心包炎〔乳腺癌、肺癌、白血病、淋巴瘤及間皮瘤等〕。患有心包炎時(shí)，注意臟壁層下膈神經(jīng)被炎癥侵襲至膈胸膜時(shí)，可引起疼痛放射至肩、背、上腹部，易誤診為膽囊炎。急性心包炎第二十五頁(yè)，共49頁(yè)。急性心包炎診斷至少兩項(xiàng)病癥和體征時(shí)，急性心包炎的診斷才可成立：1、與心包炎一致的胸痛；2、心包摩擦音；3、典型的心電圖改變；4、出現(xiàn)較大量的心包積液。在考慮心包炎的診斷時(shí)，由于幾乎所有的患者均會(huì)出現(xiàn)胸痛，臨床理論中確診需要另一項(xiàng)額外標(biāo)準(zhǔn)。第二十六頁(yè)，共49頁(yè)。

急性心包炎表現(xiàn)1.典型病癥：急性心包炎最常見(jiàn)的病癥有胸痛、發(fā)熱、身體不適及肌痛。典型者為胸骨后疼痛，可放射至斜方肌邊緣，當(dāng)坐起來(lái)或前傾位時(shí)疼痛減輕，而當(dāng)呼吸、咳嗽、活動(dòng)或仰臥位時(shí)加重。呼吸困難多見(jiàn)，特別是在大量心包積液或心包壓塞時(shí)更為明顯。也可發(fā)生低血壓和心源性休克。2.陽(yáng)性體征：包括呼吸急促、心動(dòng)過(guò)速、低血壓；可以觀察到Ｂｅｃｋ三聯(lián)癥：頸靜脈怒張、體循環(huán)低血壓及心音低頓。此外，還可出現(xiàn)奇脈〔吸氣時(shí)脈搏減弱〕及Ｋｕｓｓｍａｕｌ征〔吸氣時(shí)頸靜脈壓反常升高〕。超聲心動(dòng)圖檢查可以明確心包壓塞的診斷。第二十七頁(yè)，共49頁(yè)。急性心包炎表現(xiàn)3.心電圖表現(xiàn)：90％的急性心包炎患者可發(fā)生心電圖異常，其表現(xiàn)主要有：①呈廣泛導(dǎo)聯(lián)的凹陷形ＳＴ段抬高，而ａＶＲ導(dǎo)聯(lián)的ＳＴ段壓低〔圖1〕；②除ａＶＲ和Ｖ1導(dǎo)聯(lián)外，其他導(dǎo)聯(lián)ＰＲ段普遍下移，ａＶＲ導(dǎo)聯(lián)ＰＲ段抬高；③竇性心動(dòng)過(guò)速；④還可出現(xiàn)ＱＲＳ波低電壓及電交替等。第二十八頁(yè)，共49頁(yè)。四、急性腸系膜動(dòng)脈栓塞第二十九頁(yè)，共49頁(yè)。急性腸系膜上動(dòng)脈閉塞是腸缺血最常見(jiàn)的原因，可以由于栓子的栓塞或動(dòng)脈有血栓形成引起。急性腸系膜缺血病人的早期診斷較為困難，當(dāng)明確診斷時(shí)，缺血時(shí)間已長(zhǎng)，腸已有壞死，同時(shí)病人多有較嚴(yán)重的心肺功能不全給治療帶來(lái)更多的風(fēng)險(xiǎn)。因此，此疾病屬于診斷不易、預(yù)后不佳。早期明確診斷和積極手術(shù)能有效改善預(yù)后。急性腸系膜動(dòng)脈栓塞

第三十頁(yè)，共49頁(yè)。急性腸系膜栓塞病癥：@腹痛和隱痛@膨脹或飽脹感@腹瀉@惡心@嘔吐@發(fā)燒臨床表現(xiàn)根據(jù)腸系膜動(dòng)脈阻塞的性質(zhì)、部位、范圍和發(fā)病的急緩而各有差異。第三十一頁(yè)，共49頁(yè)。腸系膜栓塞的識(shí)別和處理50歲以上，有心臟、血管病史者，突然出現(xiàn)急性腹痛，嘔吐、腹瀉、血便應(yīng)考慮本病。警覺(jué)！等病人嘔吐血性水樣物或排出暗紅色血便而腹痛有所減輕時(shí)，卻出現(xiàn)腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張，甚至到發(fā)生休克，腹腔穿刺抽得血性液體時(shí)，才想到本病的可能性，往往為時(shí)已晚?。?！第三十二頁(yè)，共49頁(yè)。腸系膜栓塞相關(guān)檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高，血液濃縮和代謝性酸中毒表現(xiàn)。2、腹腔穿刺見(jiàn)血性物有助于診斷。腹部X線平片見(jiàn)大小腸或結(jié)腸充氣或有液平，晚期由于腸腔和腹腔內(nèi)大量積液，腹部普遍密度增高。3、腹部血管多譜勒超聲、增強(qiáng)CT對(duì)診斷有意義，腹腔血管造影對(duì)確立診斷意義較大，約70%的病例可以發(fā)現(xiàn)栓塞部位。4、對(duì)于結(jié)腸鏡檢查無(wú)明顯禁忌的患者，內(nèi)鏡檢查可觀察病變范圍、程度、時(shí)期等，對(duì)于確診也很有意義。第三十三頁(yè)，共49頁(yè)。五、腹主動(dòng)脈瘤破裂腹主動(dòng)脈管壁由于損傷、破壞和變性，會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈壁彈性喪失。在高壓血流的沖擊下動(dòng)脈管徑就逐漸向縱向或橫向伸展、擴(kuò)大、膨出，形成腹主動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈硬化是引起腹主動(dòng)脈瘤的最主要原因。其他原因?yàn)閾p傷、感染、中層囊性變及梅毒等。

第三十四頁(yè)，共49頁(yè)。第三十五頁(yè)，共49頁(yè)。腹主動(dòng)脈瘤的危害大部分腹主動(dòng)脈瘤患者并無(wú)病癥，在體檢時(shí)偶爾發(fā)現(xiàn)。體征一般是位于臍周或中上腹有搏動(dòng)性腫塊。少數(shù)患者有腹脹，提示動(dòng)脈瘤已壓迫鄰近臟器。突然加劇的疼痛，往往是動(dòng)脈瘤破裂的前兆或已經(jīng)發(fā)生破裂。腹主動(dòng)脈瘤破裂是外科的危急重癥，如不經(jīng)救治，24小時(shí)生存率小于50%，而總死亡率那么高達(dá)85%-95%。積極的外科干預(yù)有望將腹主動(dòng)脈瘤破裂病例的死亡率降低到45%-50%。因此早期準(zhǔn)確診斷對(duì)爭(zhēng)分奪秒挽救病人的生命顯得尤為重要。第三十六頁(yè)，共49頁(yè)。腹主動(dòng)脈瘤的診斷腹部無(wú)痛性腫塊，加上B超和CT檢查，就可以明確診斷腹主動(dòng)脈瘤。

突發(fā)劇烈的腹痛和/或腰背痛、低血壓/休克、腹部搏動(dòng)性包塊→診斷腹主動(dòng)脈瘤破裂的經(jīng)典臨床標(biāo)準(zhǔn)。

第三十七頁(yè)，共49頁(yè)。

舉例：57歲男性，有腹主動(dòng)脈瘤病史，現(xiàn)腹痛加劇。軸位平掃〔a〕和軸位增強(qiáng)〔b〕CT顯示腹主動(dòng)脈瘤的高密度新月征〔a中箭〕，代表了動(dòng)脈瘤壁內(nèi)的急性血腫。第三十八頁(yè)，共49頁(yè)。六、急性右心衰竭近些年來(lái)，不斷有以急性腹痛為主要表現(xiàn)的急性右心衰的相關(guān)報(bào)道。其機(jī)制考慮與各種原因?qū)е掠倚乃ズ螅斡傺?，迅速腫大的肝臟使其包膜緊張，導(dǎo)致右上腹痛，可放射至右肩，有時(shí)疼痛嚴(yán)重，似急性膽囊炎發(fā)作。第三十九頁(yè)，共49頁(yè)。急性右心衰竭定義RVF沒(méi)有一個(gè)通用定義，最新一項(xiàng)研究定義ARHS為：RV充盈受損和/或RV輸出量減少導(dǎo)致全身淤血的快速進(jìn)展綜合征。診斷延遲、潛在病因治療不及時(shí)、不能防止流量過(guò)負(fù)荷、RV后負(fù)荷加重等引起的RV進(jìn)一步損害，均使患者預(yù)后更差。診斷與及鑒別：臨床表現(xiàn)、查體、ECG、生化、影像學(xué)等。第四十頁(yè)，共49頁(yè)。①臨床表現(xiàn)不典型---少數(shù)AMI患者臨床表現(xiàn)不典型，可不出現(xiàn)胸痛；②臨床表現(xiàn)不典型---診斷思維狹窄，從部分病癥入手，且診斷思維先入為主，未認(rèn)真進(jìn)展鑒別診斷；③臨床表現(xiàn)不典型---無(wú)視心血管系統(tǒng)表現(xiàn)，未能對(duì)病情進(jìn)展全面分析，造成誤診；④臨床表現(xiàn)不典型---有部分AMI患者發(fā)病初期心電圖改變并不典型，故動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)對(duì)AMI診斷具有重要意義。