從中國(guó)心力衰竭診斷與治療指南談慢性HFREF治療新理念姚桂華

從?中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南?

談慢性HF-REF治療的新理念山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心內(nèi)科姚桂華第一頁(yè)，共84頁(yè)。心力衰竭是心臟病最后的戰(zhàn)場(chǎng)，正在成為21世紀(jì)最重要的心血管病癥——EugeneBraunwald心力衰竭是心臟病最后的戰(zhàn)場(chǎng)第二頁(yè)，共84頁(yè)。我國(guó)心衰患者和高危人群數(shù)量龐大?2007慢性心力衰竭診斷治療指南?心衰患病率為0.9%至少有420萬(wàn)心衰患者主要原因：心衰高危人群龐大：高血壓、冠心病、糖尿病等人口老齡化問(wèn)題日益嚴(yán)重心臟病患者存活時(shí)間延長(zhǎng)第三頁(yè)，共84頁(yè)。中國(guó)心力衰竭診治和診療指南.中華心血管病雜志,,42(2):98-122.2007我國(guó)心力衰竭指南慢性心力衰竭診斷治療指南急性心力衰竭診斷和治療指南中國(guó)心力衰竭診治和治療指南定義、流行病學(xué)慢性心衰的評(píng)估HF-REF的治療HF-PEF診斷治療急性心衰難治性終末期心衰心衰病因和合并癥的處理右心衰竭心衰整體治療隨訪管理第四頁(yè)，共84頁(yè)。慢性心衰治療藥物清單“黃金伙伴〞→“金三角〞—根本治療的新方案ACEI/ARB在心衰治療中的地位控制心率——心衰治療的新靶點(diǎn)CRT臨床適應(yīng)證“嚴(yán)格化〞主要內(nèi)容第五頁(yè)，共84頁(yè)。慢性心衰治療策略的轉(zhuǎn)變改善血流動(dòng)力學(xué)〔強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管〕改善血流動(dòng)力學(xué)改善神經(jīng)內(nèi)分泌治療目的：改善病癥，進(jìn)步生活質(zhì)量改善預(yù)后，進(jìn)步生存率治療策略：第六頁(yè)，共84頁(yè)。

可改善病癥的藥物

適用于所有慢性HF-REF心功能Ⅱ-Ⅳ級(jí)患者利尿劑(Ⅰ,C)：對(duì)慢性心衰病死率和發(fā)病率的影響，并未作過(guò)臨床研究，但可以減輕氣促和水腫，推薦用于有心衰病癥和體征，尤其伴顯著液體滯留的患者2.地高辛(Ⅱa，B)第七頁(yè)，共84頁(yè)。可改善預(yù)后的藥物適用于所有慢性HF-REF心功能Ⅱ-Ⅳ級(jí)患者1.ACEI(Ⅰ，A)2.β受體阻滯劑〔Ⅰ，A〕3.醛固酮拮抗劑(Ⅰ，A)4.ARB(Ⅰ，A)5.伊伐布雷定(?)用來(lái)降低因心衰再住院率(Ⅱa，B)替代用于不能耐受β阻滯劑的患者(Ⅱb，C)第八頁(yè)，共84頁(yè)。

可能有害而不予推薦的藥物

噻唑烷類(lèi)降糖藥：

格列酮類(lèi)為胰島素增敏劑，引起鈉水潴留，可使心衰惡化2.大多數(shù)鈣拮抗劑：

有負(fù)性肌力作用，使心衰惡化。氨氯地平和非洛地平除外，必要時(shí)可用3.非甾體類(lèi)抗炎劑(NSAIDs)和COX-2抑制劑：

可導(dǎo)致水鈉滯留，使心衰惡化，并損害腎功能4.ACEI+醛固酮拮抗劑+ARB：

合用會(huì)增加腎功能損害和高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)第九頁(yè)，共84頁(yè)。慢性心衰治療藥物清單“黃金伙伴〞→“金三角〞—根本治療的新方案ACEI/ARB在心衰治療中的地位控制心率——心衰治療的新靶點(diǎn)CRT臨床適應(yīng)證“嚴(yán)格化〞主要內(nèi)容第十頁(yè)，共84頁(yè)。

慢性HF-REF藥物治療處理流程有充血癥狀/體征無(wú)充血癥狀/體征利尿劑+ACEI(或ARB)+β受體阻滯劑ACEI(或ARB)+β受體阻滯劑仍一NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)，LVEF≤35%醛固酮拮抗劑仍NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)LVEF≤35%竇律且HR≥70次/分加伊伐布雷定仍NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)LVEF≤45%地高辛第十一頁(yè)，共84頁(yè)。慢性HF-REF藥物治療的步驟和途徑第一步：利尿劑〔只要有液體滯留〕第二步：ACEI或β阻滯劑笫三步：ACEI+β阻滯劑，形成“黃金伙伴〞第四步：醛固酮拮抗劑，形成“金三角〞第五步：伊伐布雷定或地高辛

第十二頁(yè)，共84頁(yè)。ACEI和β阻滯劑應(yīng)用的時(shí)間2007中國(guó)指南強(qiáng)調(diào)：先用利尿劑消除液體滯留后，再用ACEI、β受體阻滯劑否那么療效差，不良反響增加局限性：延長(zhǎng)了治療時(shí)間推延了可降低死亡率藥物〔ACEI、β受體阻滯劑〕開(kāi)場(chǎng)的時(shí)間第十三頁(yè)，共84頁(yè)。ACEI和β阻滯劑應(yīng)用的時(shí)間中國(guó)心衰指南建議：ACEI和β阻滯劑可以與利尿劑同時(shí)應(yīng)用主要適用：輕至中度水腫、病情相對(duì)穩(wěn)定的住院患者第十四頁(yè)，共84頁(yè)。利尿劑與“黃金伙伴〞同時(shí)應(yīng)用的根據(jù)袢利尿劑作用強(qiáng)大，可在數(shù)天內(nèi)顯著減輕水腫，而ACEI和β受體阻滯劑起始劑量較低，一般不引起嚴(yán)重不良反響隨液體滯留減輕，風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低，早期啟動(dòng)黃金伙伴有利于更早發(fā)揮作用臨床上，利尿劑和黃金伙伴同時(shí)應(yīng)用并未發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)增加第十五頁(yè)，共84頁(yè)。ACEI與β阻滯劑誰(shuí)先誰(shuí)后的問(wèn)題兩藥孰先孰后并不重要關(guān)鍵是盡早合用，形成“黃金伙伴〞除非有禁忌證或不能耐受外，均需無(wú)限期終身、足量使用ACEI與β阻滯劑第十六頁(yè)，共84頁(yè)。β受體阻滯劑制劑及目的劑量目的劑量或最大耐受量：清晨靜息心率55～60次/分第十七頁(yè)，共84頁(yè)。ACEI制劑及目的劑量第十八頁(yè)，共84頁(yè)。針對(duì)心肌重構(gòu)機(jī)制：RAAS的過(guò)度激活交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度興奮ACEI/ARB慢性HF-REF治療的“金三角〞第十九頁(yè)，共84頁(yè)。醛固酮拮抗劑以往指南中醛固酮拮抗劑僅用于NYHAⅢ～Ⅳ級(jí)患者新指南將醛固酮拮抗劑適用人群擴(kuò)大至所有伴有病癥的心衰患者〔NYHAⅡ～Ⅳ級(jí)〕醛固酮拮抗劑是繼β阻滯劑后又一個(gè)獲得證實(shí)能顯著降低心臟性猝死率并能長(zhǎng)期使用的藥物成為可與ACEI、β阻滯劑并駕齊驅(qū)的治療心衰不可或缺的良藥，心衰的根本治療方案也從“黃金伙伴〞轉(zhuǎn)變?yōu)椤敖鹑迁暤诙?yè)，共84頁(yè)。RALES研究RALES：RandomizedAldactoneEvaluationStudy15個(gè)國(guó)家195個(gè)中心共1663ptsNYHAIII-IV級(jí)，LVEF≤35%標(biāo)準(zhǔn)治療根底上，隨機(jī)螺內(nèi)酯(25→50mgqd)或撫慰劑平均F/U24個(gè)月N.Engl.J.Med.1999;341,709–717.第二十一頁(yè)，共84頁(yè)。RALES研究N.Engl.J.Med.1999;341,709–717.全因死亡率下降30%第二十二頁(yè)，共84頁(yè)。RALES研究N.Engl.J.Med.1999;341,709–717.第二十三頁(yè)，共84頁(yè)。EPHESUS研究EPHESUS：EplerenonePost–AcuteMyocardialInfarctionHeartFailureEfficacyandSurvivalStudy>6600ptswithAMI+HF(LVEF≤40%)標(biāo)準(zhǔn)治療根底上，依普利酮〔25mg→50mgqd〕或撫慰劑平均F/U16個(gè)月N.Engl.J.Med.

2003;348(14)1309–1321.第二十四頁(yè)，共84頁(yè)。全因死亡率下降15%EPHESUS研究N.Engl.J.Med.2003;348(14)1309–1321.第二十五頁(yè)，共84頁(yè)。心血管死亡率/心血管住院率下降13%EPHESUS研究N.Engl.J.Med.2003;348(14)1309–1321.心源性猝死率下降21%第二十六頁(yè)，共84頁(yè)。EMPHASIS-HFEMPHASIS-HF：EplerenoneinMildPatientsHospitalizationandSurvivalStudyinHeartFailure2737ptswithNYHAII+LVEF≤35%標(biāo)準(zhǔn)治療根底上，依普利酮(25→50mgqd)or撫慰劑平均F/U21個(gè)月NEnglJMed;364:11-21.第二十七頁(yè)，共84頁(yè)。EMPHASIS-HFNEnglJMed;364:11-21.全因死亡率下降24%心衰住院率/心血管死亡率下降37%第二十八頁(yè)，共84頁(yè)。EMPHASIS-HFNEnglJMed;364:11-21.全因住院率下降23%因心衰住院率下降42%第二十九頁(yè)，共84頁(yè)。EMPHASIS-HF：臨床意義增加了醛固酮拮抗劑對(duì)慢性HF-REF的證據(jù)強(qiáng)度擴(kuò)大了醛固酮拮抗劑治療慢性HF-REF的應(yīng)用范圍：NYHAⅢ-Ⅳ級(jí)

→Ⅱ-Ⅳ級(jí)第三十頁(yè)，共84頁(yè)。

醛固酮拮抗劑應(yīng)用理念

盡早：“黃金伙伴〞后，可立即加用不要等待：ACEI和β阻滯劑達(dá)目的值/最大耐受劑量前就可加用廣泛：只要沒(méi)有禁忌癥〔eGFR≤30ml/min.m2和血鉀≥5mmol/L〕，Ⅱ～Ⅳ級(jí)、EF≤35%患者均可加用在治療早期就形成〞金三角“第三十一頁(yè)，共84頁(yè)。慢性心衰治療藥物清單“黃金伙伴〞→“金三角〞—根本治療的新方案ACEI/ARB在心衰治療中的地位控制心率——心衰治療的新靶點(diǎn)CRT臨床適應(yīng)證“嚴(yán)格化〞主要內(nèi)容第三十二頁(yè)，共84頁(yè)。ACEI在慢性HF-REF治療中的基石地位大量RCT證實(shí)，ACEI能顯著改善心衰患者的臨床病癥和預(yù)后，對(duì)輕、中、重度心衰有效，使總死亡率平均下降24％適應(yīng)證：所有HF-REF患者(階段C、D)，都必須且終身使用，除非有禁忌證或不能耐受(Ⅰ類(lèi)，A級(jí))階段A和B患者也應(yīng)該考慮應(yīng)用，以預(yù)防心衰病癥出現(xiàn)〔Ⅱa類(lèi)，A級(jí)〕第三十三頁(yè)，共84頁(yè)。ACEIVSARB爭(zhēng)論的問(wèn)題ARB療效是否與ACEI一樣？ARB可否直接或優(yōu)先使用？第三十四頁(yè)，共84頁(yè)。Val-HeFT研究

Val-HeFT：ValsartanHeartFailureTrial16個(gè)國(guó)家302個(gè)中心5010pts,NYHAII~IV標(biāo)準(zhǔn)治療根底上纈沙坦組40mg→160mgbid或撫慰劑組平均F/U23個(gè)月〔0-38〕主要終點(diǎn):1.全因死亡率2.全因死亡率/心臟驟停/心衰住院/需正性肌力藥血管擴(kuò)張劑NEnglJMed2001;345:1667-75.第三十五頁(yè)，共84頁(yè)。Val-HeFT研究

RR:

0.87(0.77–0.97)P全因死亡率全因死亡率/心臟驟停/心衰住院/需正性肌力藥血管擴(kuò)張劑降低13%NEnglJMed2001;345:1667-75.第三十六頁(yè)，共84頁(yè)。纈沙坦的心衰適應(yīng)癥基于Val-HeFT研究結(jié)論，F(xiàn)DA批準(zhǔn)了纈沙坦的心衰適應(yīng)癥〔NYHAII-IV〕用于ACEI不耐受的治療NEnglJMed2001;345:1667-75.第三十七頁(yè)，共84頁(yè)。ELITE研究ELITE：EvaluationofLosartanintheElderlyLancet1997;349:747–52.NYHAII-IV級(jí)LVEF≤40%第三十八頁(yè)，共84頁(yè)。ELITE研究Lancet1997;349:747–52.ELITE：EvaluationofLosartanintheElderly全因死亡率下降46%Pbeattributableprimarilytoareductionin

suddencardiacdeath

(losartan1·4%vscaptopril3·8%)第三十九頁(yè)，共84頁(yè)。ELITEII

研究46個(gè)國(guó)家289中心3152pts，≥60ysNYHAII-IV級(jí)，LVEF≤40%標(biāo)準(zhǔn)治療根底上，隨機(jī)losartan〔12·5mg→50mgqd)orcaptopril12·5mg→50mgtid〕平均年主要終點(diǎn)：全因死亡率次要終點(diǎn)：心源性猝死/心臟驟停成功復(fù)蘇PittB,etal.,Lancet2000;355:1582–87.第四十頁(yè)，共84頁(yè)。ELITEII

研究PittB,etal.,Lancet2000;355:1582–87.心源性猝死/心臟驟停復(fù)蘇全因死亡率第四十一頁(yè)，共84頁(yè)。HEAALstudyHEAAL：HeartFailureEndpointEvaluationwiththeAngiotensinIIAntagonistLosartan(50mgqdvs150mgqd)30個(gè)國(guó)家，255個(gè)中心RCT，n=3846ptsNYHAII-IV級(jí)，LVEF≤40%intolerancetoACEI主要終點(diǎn)：deathoradmissionforheartfailureLancet;374:1840-1848.第四十二頁(yè)，共84頁(yè)。Lancet;374:1840-1848.HEAALstudyprimaryendpoint：deathoradmissionforheartfailure10%第四十三頁(yè)，共84頁(yè)。

新指南給予ARB的定位

慢性HF-REF首先要使用ACEI，不首先推薦ARBARB用于不能耐受ACEI的患者，以替代AECIACEI和β阻滯劑后，仍有病癥且不耐受醛固酮拮抗劑時(shí)，ARB可替代醛固酮拮抗劑ARB各種劑型均可考慮使用，其中纈沙坦、坎地沙坦和氯沙坦證實(shí)可降低死亡率和病殘率的有關(guān)證據(jù)較為明確第四十四頁(yè)，共84頁(yè)。ARB制劑及目的劑量第四十五頁(yè)，共84頁(yè)。慢性心衰治療藥物清單“黃金伙伴〞→“金三角〞—根本治療的新方案ACEI/ARB在心衰治療中的地位控制心率——心衰治療的新靶點(diǎn)CRT臨床適應(yīng)證“嚴(yán)格化〞主要內(nèi)容第四十六頁(yè)，共84頁(yè)。心衰患者治療后心率變化與死亡率親密相關(guān)死亡率降幅與心率相關(guān)心率變化(bpm)死亡率的變化(%)-20-16-12-8-404812-100-80-60-40-200204060PROFILEPROMISEXAMOTEROLVHeFT(HDZ/ISDN)CONSENSUSSOLVDUSCARVEDILOLMOCHACIBISNORTIMOLOLBHATANZ**GESICAVHeFT(Prazosin)Kjekshus&Gullestad.EurHeartJ,1999,h64-h69第四十七頁(yè)，共84頁(yè)。特異性心臟起搏電流(If)抑制劑——伊伐布雷定If電流是在超極化過(guò)程中被緩慢激活的內(nèi)向鈉、鉀離子流,它決定著舒張期去極化曲線趨向于閾電位的斜率,控制著連續(xù)動(dòng)作電位的間隔伊伐布雷定以劑量依賴性方式抑制If電流，降低竇房結(jié)節(jié)律,減慢心率IK、If、ICaL、ICaT第四十八頁(yè)，共84頁(yè)。心衰患者根底心率與心血管預(yù)后親密相關(guān)SHIFT：Ivabradineandoutcomesinchronicheartfailure6558ptsHF，EF≤35%隨機(jī)ivabradinevsplaceboplacebo組根據(jù)根底HR分5個(gè)亞組平均F/U：22.9months主要終點(diǎn)：cardiovasculardeathsandhospitaladmissionsforworseningheartfailure心血管死亡/心衰惡化住院心衰惡化住院心血管死亡第四十九頁(yè)，共84頁(yè)。在標(biāo)準(zhǔn)治療根底上，伊伐布雷定進(jìn)一步改善預(yù)后隨訪時(shí)間〔月〕403020100061218243018%累積發(fā)生率〔%〕撫慰劑伊伐布雷定p0第2周148121620242832908070605067757564隨訪時(shí)間〔月〕伊伐布雷定撫慰劑心率〔bpm〕Lancet.Sep11;376(9744):886-94.n=6505，慢性心力衰竭EF≤35%，HR≥70bpm竇性心律，在常規(guī)治療根底上，隨機(jī)分為撫慰劑或伊伐布雷定組，中位數(shù)隨訪個(gè)月心血管死亡/心衰住院第五十頁(yè)，共84頁(yè)。伊伐布雷定0-2-4-6-8LVESVImL/m2LVEDVI撫慰劑超聲亞組Lancet.Sep11;376(9744):875-85.伊伐布雷定可逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)進(jìn)而改善心衰預(yù)后--第五十一頁(yè)，共84頁(yè)。伊伐布雷定治療后心率與預(yù)后親密相關(guān)心血管死亡/心衰住院Lancet.Sep11;376(9744):886-94.伊伐布雷定組治療28天時(shí)的HR分為5個(gè)亞組第五十二頁(yè)，共84頁(yè)。SHIFT試驗(yàn)的臨床意義證實(shí)伊伐布雷定治療心衰有效證實(shí)降低心率對(duì)心衰患者有益—降低心率成為慢性心衰治療的新靶標(biāo)降低心率也可能成為心血管疾病治療的新靶標(biāo)第五十三頁(yè)，共84頁(yè)。慢性HF-REF治療策略的不斷優(yōu)化012345SOLVD1991CIBISII1999SHIFT2010ACEI+BB+醛固酮拮劑+BBACEIs+ACEIs安慰劑組隨訪人群心衰死亡率(%/人年)+伊伐布雷定地高辛bisoprololenalapril第五十四頁(yè)，共84頁(yè)。慢性心衰治療藥物清單“黃金伙伴〞→“金三角〞—根本治療的新方案ACEI/ARB在心衰治療中的地位控制心率——心衰治療的新靶點(diǎn)CRT臨床適應(yīng)證“嚴(yán)格化〞主要內(nèi)容第五十五頁(yè)，共84頁(yè)。慢性HF-REF的非藥物治療-CRT慢性HF-REF治療最重要進(jìn)展——心臟再同步化治療〔CRT〕第五十六頁(yè)，共84頁(yè)。慢性HF-REF的非藥物治療-CRTCARE-HFstudy：CardiacResynchronization-HeartFailure813ptsNYHAIII-IV，EF≤35%，QRS≥150ms,平均F/U29.4months中-重度HR應(yīng)用CRT降低全因死亡率和再住院風(fēng)險(xiǎn)，改善病癥、進(jìn)步生活質(zhì)量和心功能全因死亡率/心血管住院率結(jié)合終點(diǎn)降低37%NEnglJMed.2005Apr14;352(15):1539-49全因死亡率下降36%HR(95%

CI)第五十七頁(yè)，共84頁(yè)。CRT是慢性HF-REF治療的重要進(jìn)展輕-中度HF應(yīng)用CRT全因死亡率和再住院風(fēng)險(xiǎn)，延緩心室重構(gòu)和病情進(jìn)展第五十八頁(yè)，共84頁(yè)。慢性HF-REF患者應(yīng)用CRT治療流程仍NYHAⅢ-Ⅳa級(jí)且LVEF

≤

35%仍NYHAⅡ級(jí)LVEF

≤

35%竇律，LBBB且QRS

≥

130ms竇律、非LBBB且QRS

≥

150ms竇律，LBBB且QRS

≥

150ms考慮CRT/CRT-D

終末期考慮LVAD和/或心臟移植經(jīng)優(yōu)化藥物治療3-6個(gè)月第五十九頁(yè)，共84頁(yè)?？偨Y(jié)慢性HF-REF治療主要推薦的藥物根本治療的新方案：從“黃金伙伴〞→“金三角〞ACEI/ARB的基石地位心衰治療新靶點(diǎn)-降低心率治療CRT適應(yīng)癥擴(kuò)大，但應(yīng)從嚴(yán)掌握第六十頁(yè)，共84頁(yè)。THANKYOU！第六十一頁(yè)，共84頁(yè)。一、改善預(yù)后的三種藥物—“金三角〞〔Ⅰ類(lèi))1、ACEI/ARB〔I類(lèi)，A級(jí)〕2、β-受體阻滯劑〔I類(lèi)，A/B級(jí)〕3、醛固酮受體拮抗劑〔I類(lèi)，A/B級(jí)〕二、改善病癥的藥物1、利尿劑〔I類(lèi)，C級(jí)〕2、地高辛(Ⅱa/b類(lèi)，B級(jí))3、伊伐布雷定(IIa/b類(lèi)，B/C級(jí))4、其他藥物4、HF-REF的常用藥物總結(jié)：要點(diǎn)4降低SCD}第六十二頁(yè)，共84頁(yè)。總結(jié)：要點(diǎn)5-65、醛固酮受體拮抗劑〔MRA〕適應(yīng)癥的擴(kuò)展心功能由原來(lái)III-IV級(jí)擴(kuò)大到II級(jí)6、推薦竇房結(jié)阻滯劑伊伐布雷定在使用了ACEI、β受體阻滯劑、MRA后：EF仍≤35%竇性心率≥70bpm仍有病癥者第六十三頁(yè)，共84頁(yè)。總結(jié)：要點(diǎn)7-87、心臟再同步治療〔CRT〕適應(yīng)證的擴(kuò)展及限制心功能條件放寬由NYHAIII-IV及擴(kuò)大到NYHAII級(jí)，EF≤35％對(duì)QRS寬度及形態(tài)有更嚴(yán)格的限制，強(qiáng)調(diào)LBBB圖形LBBB圖形：QRS時(shí)限≥130ms非LBBB圖形：QRS≥150ms8、強(qiáng)調(diào)指南導(dǎo)向藥物治療〔guideline-directedmedicaltherapy，GDMT〕以患者為中心的心力衰竭患者系統(tǒng)管理加強(qiáng)患者教育、隨訪和康復(fù)治療心衰患者在病情穩(wěn)定下應(yīng)盡早開(kāi)場(chǎng)標(biāo)準(zhǔn)的康復(fù)治療和訓(xùn)練，有助于進(jìn)步生活質(zhì)量，降低再住院率

第六十四頁(yè)，共84頁(yè)。HF-REF治療新進(jìn)展—CRT的適應(yīng)證LVEF≤35%+(NYHAⅢ-Ⅳa)LBBB,QRS≥150ms〔I，A〕LBBB,QRS≥130ms〔Ⅱa，B〕非LBBB但QRS≥150ms〔Ⅱa，A〕NYHA

Ⅲ-Ⅳa級(jí)+限定第六十五頁(yè)，共84頁(yè)。HF-REF治療新進(jìn)展—CRT的適應(yīng)證LVEF≤35%+NYHAII級(jí)LBBB,QRS≥150ms〔I，A〕LBBB且150ms＞QRS≥130ms〔Ⅱa，B〕其他情況不作積極推薦：右束支阻滯已作心臟起搏，現(xiàn)出現(xiàn)心衰房顫：LVEF≤35%+房顫,需盡可能保證雙室起搏〔IIa〕，如達(dá)不到90%以上的雙室起搏，可以考慮消融房室結(jié)。擴(kuò)大到II級(jí)+嚴(yán)格的限定第六十六頁(yè)，共84頁(yè)。NSTE-ACS患者：

心率與主要臨床結(jié)局關(guān)系呈J型曲線<5050-5960—6970-7980-8990-99100-109110-119120-129>130Ajustedoddsratio

0246810121.60.60.70.80.91.01.11.21.31.41.5AjustedORPrimaryoutcome(%)HeartratecategoryEuropeanHeartJournal()31,552-560.Primaryoutcome：acompositeofin-hospitaleventsall-causemortality,non-fatalre-infarction,andstroke第六十七頁(yè)，共84頁(yè)。NSTE-ACS患者：

心率與全因死亡率的關(guān)系5679

0123482.50.50.70.91.11.31.51.71.92.12.3AjustedORAll-carsemortality(%)Ajustedoddsratio<5050-5960—6970-7980-8990-99100-109110-119120-129>130EuropeanHeartJournal()31,552-560.第六十八頁(yè)，共84頁(yè)。NSTE-ACS患者：

心率與卒中的關(guān)系心率與卒中的關(guān)系

00.22.10.50.70.91.11.51.31.71.9AjustedORstroke(%)0.40.60.811.21.4Ajustedoddsratio<5050-5960—6970-7980-8990-99100-109110-119120-129>130HeartratecategoryEuropeanHeartJournal()31,552-560.第六十九頁(yè)，共84頁(yè)。ACEI應(yīng)用要點(diǎn)全部心衰患者除有禁忌證或不能耐受，ACEI需終身應(yīng)用；突然撤除ACEI有可能導(dǎo)致臨床狀況惡化，應(yīng)予防止。ACEI病癥改善往往出現(xiàn)于治療后數(shù)周至數(shù)月；即使病癥改善不顯著，ACEI仍可減少疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)性。ACEI與β受體阻滯劑合用有協(xié)同作用。ACEI與阿司匹林合用無(wú)互相不良作用，對(duì)冠心病患者利大于弊。ACEI治療早期可能出現(xiàn)一些不良反響，但一般不影響長(zhǎng)期應(yīng)用。ACEI一般與利尿劑合用，如無(wú)液體潴留可單獨(dú)應(yīng)用，一般不需補(bǔ)充鉀鹽。第七十頁(yè)，共84頁(yè)。ACEI禁忌證禁忌證：嚴(yán)重血管性水腫、無(wú)尿性腎衰及妊娠婦女以下情況須慎用：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；血肌酐程度顯著升高[＞265.2μmol/L(3mg/dl)]。高鉀血癥(＞5.5mmol/L)。伴病癥的低血壓(收縮壓＜90mmHg)，需經(jīng)其他處理，待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后再?zèng)Q定是否應(yīng)用ACEI。左室流出道梗阻第七十一頁(yè)，共84頁(yè)。ACEI的不良反響低血壓：常見(jiàn)，在治療開(kāi)場(chǎng)幾天或增加劑量時(shí)易發(fā)生。腎功能惡化：重度心衰NYHAⅣ級(jí)、低鈉血癥者，易發(fā)生腎功能惡化。起始治療后1～2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能和血鉀，以后需定期復(fù)查。高血鉀：ACEI阻止RAAS而減少鉀的喪失，可發(fā)生高鉀血癥；腎功能惡化、補(bǔ)鉀、使用保鉀利尿劑，尤其并發(fā)糖尿病時(shí)尤易發(fā)生高鉀血癥，嚴(yán)重者可引起心臟傳導(dǎo)阻滯。第七十二頁(yè)，共84頁(yè)。ACEI的不良反響咳嗽：干咳，見(jiàn)于治療開(kāi)場(chǎng)的幾個(gè)月內(nèi)，需排除其他原因尤其肺部瘀血所致咳嗽。是其作用機(jī)制之一，能忍那么忍，盡量不停藥。如持續(xù)咳嗽，影響正常生活，可考慮停用并改用ARB。血管性水腫：較為罕見(jiàn)(＜1%)，可出現(xiàn)聲帶甚至喉頭水腫等嚴(yán)重狀況，危險(xiǎn)性較大。多見(jiàn)于首次用藥或治療最初24h內(nèi)。第七十三頁(yè)，共84頁(yè)。β受體阻滯劑負(fù)性肌力藥，治療初期對(duì)心功能有抑制作用，LVEF↓；長(zhǎng)期治療(>3個(gè)月時(shí))那么改善心功能，LVEF↑；治療4～12個(gè)月，能降低心室肌重和容量、改善心室形狀，提示心肌重構(gòu)延緩或逆轉(zhuǎn)。長(zhǎng)期治療改善臨床狀況和左室功能，降低死亡率〔35%〕、住院率〔28-36%〕，顯著降低猝死率〔41-44%〕。ACEI、β受體阻滯劑兩種藥物同時(shí)應(yīng)用抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，可產(chǎn)生相加的有益效應(yīng)。第七十四頁(yè)，共84頁(yè)。β受體阻滯劑應(yīng)用要點(diǎn)慢性收縮性心衰，NYHAⅡ、Ⅲ級(jí)病情穩(wěn)定患者，以及階段B、無(wú)病癥性心衰或NYHAⅠ級(jí)的患者(LVEF<40%)，除非有禁忌證或不能耐受外均需無(wú)限期終身使用β受體阻滯劑。NYHAⅣ級(jí)心衰患者，需待病情穩(wěn)定(4天內(nèi)未靜脈用藥，已無(wú)液體潴留并體重恒定)后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由專(zhuān)科醫(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。應(yīng)在ACEI和利尿劑根底上加用β受體阻滯劑。起始治療前患者應(yīng)無(wú)明顯液體潴留，體重恒定，利尿劑維持在最適劑量。第七十五頁(yè)，共84頁(yè)。β受體阻滯劑應(yīng)用要點(diǎn)清晨靜息心率55～60次/分，即為β受體阻滯劑到達(dá)目的劑量或最大耐受量之征。不宜低于55次/分，也不按照患者治療反響來(lái)確定劑量。β受體阻滯劑應(yīng)用需監(jiān)測(cè)低血壓、液體潴留和心衰惡化、心動(dòng)過(guò)緩、房室阻滯及無(wú)力等不良反響，酌情采取相應(yīng)措施。推薦應(yīng)用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛。從極小劑量開(kāi)場(chǎng)，每2～4周劑量加倍。結(jié)合中國(guó)國(guó)情，也可應(yīng)用酒石酸美托洛爾平片。病癥改善常在治療2～3個(gè)月后才出現(xiàn)，即使病癥不改善，亦能防止疾病的進(jìn)展；不良反響常發(fā)生在治療早期，