卵巢腫瘤影像診斷

卵巢腫瘤影像診斷卵巢腫瘤影像診斷卵巢腫瘤影像診斷概述

卵巢(ovary)是腫瘤的好發(fā)部位。婦科常見疾病之一。約占婦科住院患者的1/4~1/3，其中惡性腫瘤占10%左右。卵巢癌是女性生殖器三大惡性腫瘤之一。發(fā)病率（約5/10萬，上海）僅次于宮頸癌(cervicalcarcinoma)和子宮內(nèi)膜癌(endo-metrialcarcinoma)而居第三位，但死亡率居首位。5年生存率30%左右。概述

卵巢(ovary)是腫瘤的好發(fā)部位。婦科常見疾病之一。約占婦科住院患者的1/4~1/3，其中惡性腫瘤占10%左右。卵巢癌是女性生殖器三大惡性腫瘤之一。發(fā)病率（約5/10萬，上海）僅次于宮頸癌(cervicalcarcinoma)和子宮內(nèi)膜癌(endo-metrialcarcinoma)而居第三位，但死亡率居首位。5年生存率30%左右。WHO(1972)卵巢腫瘤組織學(xué)分類上皮性腫瘤（epithelialovariantumors)生殖細(xì)胞腫瘤(germcelltumors)性索間質(zhì)腫瘤(sexcordstromaltumors)轉(zhuǎn)移性腫瘤(metastatictumors)瘤樣病變(tumor-likeconditions)脂質(zhì)(類脂質(zhì))細(xì)胞瘤[lipid(lipoid)celltumors]性腺母細(xì)胞瘤(gonadoblastoma)非卵巢特異性軟組織腫瘤(softtissuetumor)未分類腫瘤(unclassifiedtumors)

與發(fā)病相關(guān)的影響因素

家族史及遺傳因素：約20%~25%卵巢惡性腫瘤患者有家族史。

散發(fā)性卵巢癌:

家族聚集性卵巢癌:(1)家族性卵巢癌（familialovariancancer）(2)遺傳性卵巢癌綜合征(hereditaryovariancancersyndrome,HOCS）

BRCA1是與HOCS相關(guān)敏感基因中最重要的基因內(nèi)分泌因素：月經(jīng)初潮早，絕經(jīng)延遲，不孕等可能增加卵巢癌的相對危險性（relativerisk，RR）；而妊娠，哺乳，口服避孕藥等多認(rèn)為具有保護(hù)作用。持續(xù)排卵學(xué)說高促性腺激素學(xué)說環(huán)境和飲食因素：工業(yè)發(fā)達(dá)國家，高脂飲食卵巢癌發(fā)病率高。種族和地區(qū)因素：發(fā)病率歐美國家高于東方國家（3~4倍）；白種人高于有色人種（50%~70%）；城市高于農(nóng)村（20%~50%）。在不同國家和地區(qū)，卵巢腫瘤類型分布也不相同。年齡因素：卵巢腫瘤可以發(fā)生在任何年齡，但年齡不同發(fā)病率不同。腫瘤的性質(zhì)和組織類型也與發(fā)病年齡有關(guān)。卵巢癌的癌基因：卵巢癌的發(fā)生發(fā)展與某些癌基因的活化和某些抑癌基因的失活有關(guān)。與卵巢癌關(guān)系密切的癌基因有P53，c-erbB-2（HER-2/neu），及P16等。其他因素：某些化學(xué)致癌物質(zhì)如石棉，化石粉；某些病毒感染如腮腺炎病毒和風(fēng)疹病毒；以及精神因素等。卵巢腫瘤的病理特點(diǎn)Figure1.Bilateral,surfaceserouspapillomas.Figure2.Papillaryserouscystadenoma..Figure3.Serousborderlinetumorwithamicropapillarypattern.Figure4.Serouscarcinoma(serosalandsectionedsurfaces).Figure5.Serouscarcinomaontheserosalsurfacewithoutsignificantparenchymalinvolvement.Figure7.Mucinouscystadenoma(sectionedsurface).Anintestinalmucinousborderlinetumorwouldhaveasimilarappearance.Figure8.Mucinouscystadenoma.Filiformpapillaeandcystsarelinedbyasinglelayerofbenignmucinousepithelium.Figure9.Yolksactumor.Thesectionedsurfaceissolidandcysticwithfocalhemorrhageandnecrosis.Figure10.Yolksactumorwithareticularpattern.Figure11.Yolksactumor.A,ReticularpatternwithaSchiller-Duvalbodyisseen.B,Malignantnuclearfeatures,amitoticfigure,andhyalinebodiesareseen.ABFigure12.Immatureteratoma.Thesectionedsurfaceispredominantlysolidwithwhitebrainliketissue.Figure13.Immatureteratoma.Immatureneuraltissueconsistsofneuroepithelialtubulesandcellularglialtissue.Figure14.Maturecysticteratoma(dermoidcyst).Theopenedcystislinedbytissueresembling.Thecystcontentsconsistofyellowsebaceousmaterialandhair.Figure15.Adult-typegranulosacelltumor(sectionedsurface).Noticetheintracystichemorrhage.Figure16.Adult-typegranulosacelltumor.A,AmicrofollicularpatternwithnumerousCall-Exnerbodies.B,Theneoplasticcellshavescantycytoplasmanduniform,groovedneclei.AB卵巢惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑

直接蔓延及盆腹腔種植：為最主要的轉(zhuǎn)移途徑子宮16%~18%；卵巢上皮癌雙側(cè)性60%，卵巢外觀正常2%~18%惡性生殖細(xì)胞腫瘤雙側(cè)性<5%；橫膈轉(zhuǎn)移率50%；闌尾19.8%，小腸26%~33%，大腸30%~39%腸梗阻25%大網(wǎng)膜23%~71%，肝實(shí)質(zhì)6.9%。淋巴轉(zhuǎn)移：卵巢淋巴引流主要有三個途徑。卵巢癌總的淋巴轉(zhuǎn)移率高達(dá)50%~60%。卵巢癌幾乎有相等的機(jī)會向盆腔淋巴結(jié)及腹主動脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。原發(fā)于左側(cè)的卵巢癌，其盆腔淋巴轉(zhuǎn)移率較右側(cè)者高。血行轉(zhuǎn)移：較少見，外周血內(nèi)檢測到癌細(xì)胞者僅占1/70。但終末期可轉(zhuǎn)移到肝，肺，腦，甚至皮膚等少見部位也有報道。FIGO原發(fā)性卵巢惡性腫瘤的分期（1985）I期腫瘤限于卵巢

Ia腫瘤限于一側(cè)卵巢，表面無腫瘤，包膜完整，無腹水

Ib腫瘤限于兩側(cè)卵巢，表面無腫瘤，包膜完整，無腹水

IcIa或Ib腫瘤，但一側(cè)或雙側(cè)卵巢表面有腫瘤；或包膜破裂；或腹水含惡性細(xì)胞；或腹腔沖洗液陽性II期一側(cè)或雙側(cè)卵巢腫瘤，伴盆腔內(nèi)擴(kuò)散

IIa蔓延和（或）轉(zhuǎn)移到子宮和（或）輸卵管

IIb蔓延到其他盆腔組織

IIcIIa或IIb腫瘤，但一側(cè)或雙側(cè)卵巢表面有種植；或包膜破裂；或腹水含惡性細(xì)胞；或腹腔沖洗液陽性FIGO原發(fā)性卵巢惡性腫瘤的分期（1985）III期一側(cè)或雙側(cè)卵巢腫瘤，盆腔外有腹膜種植和（或）后腹膜或腹股溝淋巴結(jié)陽性，肝表面轉(zhuǎn)移定為III期

IIIa肉眼見腫瘤限于真盆腔。淋巴結(jié)陰性，但組織學(xué)證實(shí)腹膜表面有顯微鏡下種植

IIIb一側(cè)或雙側(cè)卵巢腫瘤，有組織學(xué)證實(shí)腹膜表面種植，其直徑〈2cm，淋巴結(jié)陰性

IIIc腹腔表面種植直徑〉2cm和（或）后腹膜；或腹股溝淋巴結(jié)陽性IV期一側(cè)或雙側(cè)卵巢腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。胸水有癌細(xì)胞，肝實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移卵巢惡性腫瘤的組織學(xué)分級WHO根據(jù)組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞分化程度分為3級。組織學(xué)分級對卵巢癌預(yù)后的影響較組織學(xué)類型更重要。卵巢腫瘤的臨床表現(xiàn)卵巢良性腫瘤：進(jìn)展緩慢；腫塊表現(xiàn)為良性；扭轉(zhuǎn)，破裂等可致急腹癥；Meig’ssyndrome。卵巢惡性腫瘤：卵巢癌“三聯(lián)征”：40歲以上，胃腸道癥狀，卵巢功能障礙婦科檢查“三特點(diǎn)”：雙側(cè)（惡性者70%為雙側(cè)，良性者僅5%雙側(cè)），實(shí)性（實(shí)性腫瘤50%是惡性，而囊性腫瘤90%是良性），子宮直腸陷凹結(jié)節(jié)，尤其是結(jié)節(jié)狀腫物長入直腸陰道縱隔者，90%以上是惡性腫瘤。絕經(jīng)后卵巢可及綜合征（postmenopausalpalpableovaries，PMPO）：約10%~23%是惡性腫瘤。腹水：卵巢癌2/3合并腹水，癌細(xì)胞陽性率達(dá)75%左右。卵巢腫瘤的診斷

病史：年齡（不同年齡與腫瘤性質(zhì)的關(guān)系），既往史（腫瘤史，病毒感染等），婚育史（未婚，未育，不孕，晚育，避孕方法），月經(jīng)史（初潮<12歲，絕經(jīng)>52歲），個人史（飲食，煙酒，和石棉等接觸史），家族史。癥狀：首發(fā)癥狀（腫塊，胃腸道，壓迫癥狀，轉(zhuǎn)移癥狀，消瘦，不規(guī)則陰道出血，急腹癥等）起病情況，時間，身體檢查：全身檢查（貧血，消瘦，淋巴結(jié)，肝，肺等），腹部檢查，婦科檢查（常規(guī)行三合診檢查）。根據(jù)以上結(jié)果綜合分析，可以作出初步的臨床診斷。卵巢腫瘤的輔助診斷B型超聲：卵巢腫瘤的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)90%以上。作用：鑒別腫瘤的部位；提示腫瘤的性質(zhì)；判斷腫瘤與周圍臟器或組織的關(guān)系。陰式彩超還可測定血流情況，可提高對卵巢良，惡性腫瘤鑒別診斷的敏感性和特異性。

腫瘤標(biāo)志物：）CA125：卵巢癌相關(guān)抗原（ovariancarcinomaassociateantigen）非黏液性上皮癌陽性率達(dá)80%以上，CA125能正確反映療效，估計預(yù)后及早期判斷復(fù)發(fā)。)AFP：胎甲球蛋白（alphafetoprotein）卵巢生殖細(xì)胞腫瘤如內(nèi)胚竇瘤，胚胎癌等，AFP常為陽性。)HCG：絨毛膜促性腺激素（humanchorionicgonadotropin）卵巢生殖細(xì)胞腫瘤中非妊娠性絨癌，胚胎癌，HCG常為陽性。)CEA：癌胚抗原（carcinoembryonicantigen）為消化道癌瘤的標(biāo)志物。卵巢黏液性腫瘤有時也為陽性。）性激素：雌激素，雄激素。功能性腫瘤。前者如顆粒細(xì)胞瘤，后者如睪丸母細(xì)胞瘤。)多種標(biāo)志物的聯(lián)合檢測可提高檢測的敏感性和特異性。血清腫瘤標(biāo)志物的檢測CA125是應(yīng)用最多的卵巢癌血清腫瘤標(biāo)志物，特別是最常用的監(jiān)測卵巢癌復(fù)發(fā)的指標(biāo)。Ⅰ期卵巢癌患者僅有約50%＞35u/ml，監(jiān)測復(fù)發(fā)的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值分別為79％、95％、100％。

1％健康婦女、3％良性卵巢腫瘤、6％非卵巢相關(guān)的良性疾病可有血清CA125水平升高。溶血磷脂酸（lysophosphatidicacid,LPA）98％卵巢癌患者血清LPA濃度升高，其中90％卵巢癌為Ⅰ期。Jacobs亦報道，LPA在Ⅰ、Ⅱ-Ⅳ期卵巢癌患者血清中的陽性率分別為90%和100%，而相應(yīng)血清CA125的陽性率僅為22%和60%。Figure1.-Totalplasmalysophosphatidicacidlevelsofpatientswithovariancancerandhealthyfemalecontrols.Aindicatespreoperative;B,postoperative;andC,postchemotherapy.

From:

JAMA,Volume

280(8).August26,1998.719-723

蛋白質(zhì)芯片和質(zhì)譜分析技術(shù)基本原理是以特殊材料為載體，其固著探針可與待測樣品反應(yīng)，洗脫未結(jié)合樣品后，利用質(zhì)譜分析儀（MALDI-TOF和SELDI-TOF)產(chǎn)生脈沖激光輻射，使已結(jié)合的待測物解析為荷電離子，并依據(jù)儀器場中不同質(zhì)荷比離子飛行時間的不同繪制質(zhì)譜圖，最后經(jīng)計算機(jī)軟件處理為譜圖。譜圖可與健康人、相應(yīng)患者以及基因庫中的譜圖比較，從而獲得新的特征性蛋白質(zhì)。

Useofproteomicpatternsinserumtoidentifyovariancancer

PetricoinEF,ArdekaniAM,HittBA,LevinePJ,FusaroVA,SteinbergSM,MillsGB,SimoneC,FishmanDA,KohnEC,LiottaLA.Lancet2002;359:572–77Figure3:Derivationofoptimumdiscriminatorybiomarkersetsderivedfrommassspectroscopyproteinmass/chargeintensities1999年，Brown等首先將蛋白質(zhì)芯片技術(shù)用于卵巢癌的研究。Petricoin等應(yīng)用SELDI-TOF和MALDI-TOF蛋白質(zhì)芯片系統(tǒng)獲得卵巢癌特異性血清圖譜并進(jìn)行盲法檢測。50例卵巢癌均獲檢出，其中18例為Ⅰ期；66例婦科良性腫瘤檢出63例，對卵巢癌診斷的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值分別為100%、95%、94%，而相應(yīng)的血清CA125陽性預(yù)測值僅為35%。2003年，Katterine等利用SELDI-TOF蛋白質(zhì)芯片系統(tǒng)獲得三組卵巢癌血清標(biāo)志物，聯(lián)合盲檢了44份血清，41份獲正確診斷。22例卵巢癌檢出21例，其中11例Ⅰ/Ⅱ期卵巢癌檢出10例，11例Ⅲ/Ⅳ期卵巢癌全部檢出；6例低度惡性潛能者全部檢出；6例良性腫瘤檢出5例；10例正常對照核實(shí)9例。他們認(rèn)為，三組標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用可實(shí)現(xiàn)卵巢癌的早期診斷并具有較高的敏感性和特異性。Beverly在Lancet上發(fā)表文章說Petricoin等過高估計了該方法的陽性預(yù)測值。X線診斷：腹平片，鋇餐，鋇灌腸，靜脈腎盂造影，淋巴造影，以及計算機(jī)斷層攝影（CT）和磁共振成像（MRI）。放射免疫顯像（radioimmunoimaging，RII）：本中心用131I-COC183B2對48例患者進(jìn)行顯像，敏感性947%，特異性897%。III期卵巢癌顯像組3年生存率63.5%，對照組25.0%。131I標(biāo)記抗體初步臨床應(yīng)用陰性病人正電子發(fā)射斷層掃描技術(shù)及其衍生技術(shù)（PET/CT）positronemissiontomography（PET）利用腫瘤的高糖代謝實(shí)現(xiàn)對腫瘤的功能成像。敏感性、陽性預(yù)測值分別為94-96%和87.5-93%

PET/CT集功能成像與解剖成像于一身的融合成像系統(tǒng)，具有定位準(zhǔn)確、檢查舒適、省時等特點(diǎn)。ECT價格較便宜、可同時定位，但敏感性稍差、費(fèi)時。

細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)檢查：較少采用。腹腔鏡檢查：用于確診。有爭議。DNA倍體分析：交界性腫瘤的鑒別和預(yù)后。卵巢腫瘤的鑒別診斷

卵巢良性腫瘤與惡性腫瘤的鑒別：良性卵巢腫瘤的鑒別診斷：惡性卵巢腫瘤的鑒別診斷：腹水的鑒別診斷：1）與肝硬變腹水的鑒別；2）與巨大卵巢囊腫的鑒別。卵巢腫瘤的并發(fā)癥

蒂扭轉(zhuǎn)：10%。最常見的是卵巢畸胎瘤。破裂：3%。自發(fā)性，外傷性。常見于子宮內(nèi)膜異位囊腫和較大囊腫及惡性腫瘤。感染：常繼發(fā)于扭轉(zhuǎn)或破裂之后，也可自臨近器官感染擴(kuò)散所致。惡變：凡原有卵巢囊腫病史，短時間內(nèi)迅速長大；婦科檢查時囊腫表面由平滑變?yōu)楦叩筒黄?，由囊性變?yōu)檐浻膊痪苫顒幼優(yōu)楣潭ú粍?；突然出現(xiàn)腹水及進(jìn)行性消瘦者，均應(yīng)想到有惡性變的可能。Figure21.Adnexaltorsionandhemorrhagicinfarction.Abenigncystwasfoundintheovary.卵巢腫瘤的治療

良性腫瘤：一經(jīng)確診，即應(yīng)擇期手術(shù)治療。如疑為卵巢瘤樣病變，可門診觀察2~3個月，月經(jīng)后復(fù)查B超。腫瘤直徑>5cm，瘤樣病變的可能性較小。手術(shù)范圍視患者年齡，有無生育要求及雙側(cè)卵巢情況而定。對側(cè)剖視。必要時作冰凍切片檢查。惡性腫瘤：治療原則：首選手術(shù)，加用化療，生物治療，必要時對敏感腫瘤也可選用放療。手術(shù)：腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（減瘤，明確分期）化療：以鉑類（順鉑，卡鉑）為主的聯(lián)合化療。泰素，環(huán)磷酰氨，阿霉素卵巢癌化療方案的變遷

1970s：單藥順鉑（cisplatin）開始用于臨床。1982：開始應(yīng)用PAC方案，隨后美國婦科腫瘤學(xué)組（GOG）的第47號研究奠定了以鉑類為主的聯(lián)合化療在臨床治療卵巢癌的地位；1989-1990：GOG52號研究經(jīng)800多例卵巢癌化療證實(shí)，PC方案心臟毒性低于PAC方案，PC方案作為卵巢癌化療首選；1990年初：泰素（Taxol）問世；1990-1996：GOG111和歐洲及加拿大的聯(lián)合研究OV10同時發(fā)現(xiàn)泰素和順鉑（TP）方案在反應(yīng)率、臨床完全緩解率、二探陰性率、平均無進(jìn)展期、和總生存期等方面均優(yōu)于PC方案