再灌注治療方式溶栓

再灌注治療方式溶栓再灌注治療方式溶栓再灌注治療方式溶栓主要結(jié)果2001年至2011年10年間心肌梗死診療情況因住院人數(shù)翻了5翻冠心病危險(xiǎn)因素普遍增加診療措施雖然使用增加，但執(zhí)行力度不夠診療不規(guī)范現(xiàn)象持續(xù)存在院內(nèi)病死率無下降中國休克死亡率未見下降主要結(jié)果2001年至2011年10年間心肌梗死診療情況因住院人數(shù)翻了5翻冠心病危險(xiǎn)因素普遍增加診療措施雖然使用增加，但執(zhí)行力度不夠診療不規(guī)范現(xiàn)象持續(xù)存在院內(nèi)病死率無下降中國休克死亡率未見下降《醫(yī)學(xué)界雜志》訪談霍勇教授心肌梗死常危及生命，在美國每年約150萬人發(fā)生心肌梗死，中國近些年發(fā)病率呈明顯上升趨勢，每年新發(fā)至少50萬（很保守?cái)?shù)據(jù)）90%的心肌梗死可以通過預(yù)防而不發(fā)生我國的心肌梗死還沒有在任何層面上得到遏制，這些年國家經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和大量的醫(yī)療投入在心肌梗死領(lǐng)域內(nèi)是一份很差的成績單的規(guī)范化缺失癥狀體征時(shí)間化學(xué)物理檢查（心電圖和心肌壞死標(biāo)志物）診斷治療措施（再灌注治療和藥物治療）流程管理（住院-出院管理規(guī)范化）的規(guī)范化缺失癥狀體征時(shí)間化學(xué)物理檢查（心電圖和心肌壞死標(biāo)志物）診斷治療措施（再灌注治療和藥物治療）流程管理（住院-出院管理規(guī)范化）危險(xiǎn)因素高血壓：高血壓患者發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)是血壓正常者的5倍高血脂：血脂異常，特別是低密度脂蛋白增高對動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生尤為重要糖尿?。禾悄虿〔∪藙?dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病率較無糖尿病者高2倍吸煙：吸煙增加冠心病發(fā)病率和病死率達(dá)2～6倍肥胖：尤其體重迅速增加者年齡：男性在50歲以后，女性在60歲以后冠心病發(fā)病較迅速性別：男女冠心病發(fā)病比例約為2﹕1，女性于絕經(jīng)后雌激素分泌減少，發(fā)病迅速增多的前期癥狀50%-81.2%有先兆：在發(fā)病前數(shù)天至一周患者有相關(guān)癥狀如胸部不適、心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以初發(fā)型心絞痛、惡化型心絞痛為最突出。

典型和不典型癥狀疼痛：是最先出現(xiàn)的癥狀，通常在胸骨后或左胸部,常持續(xù)20以上,通常呈劇烈的壓榨性疼痛或緊迫、燒灼感，可向左上臂、頜部、背部或肩部放散，含服硝酸甘油無效有時(shí)疼痛部位不典型,可在上腹部、頸部、下頜等部位。25%患者無胸痛老年、糖尿病、神志模糊、急性循環(huán)衰竭者典型和不典型癥狀全身癥狀：出汗、發(fā)熱、頭暈、乏力、白細(xì)胞增高、血沉加快胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、上腹脹痛心律失常：75%-95%發(fā)生，室性心律失常最常見低血壓、休克心力衰竭體征心臟體征：心率增快，第一心音減弱、心尖區(qū)收縮期雜音血壓：劇烈胸痛時(shí)暫時(shí)升高外、血壓多以降低為主其它：可有與心律失常、休克、心力衰竭（分級法）有關(guān)的其它體征的規(guī)范化缺失癥狀體征時(shí)間化學(xué)物理檢查（心電圖和心肌壞死標(biāo)志物診斷治療措施（再灌注治療和藥物治療）流程管理（住院-出院管理規(guī)范化）時(shí)間就是心肌心肌就是生命急性心肌梗死救治總原則我們始終圍繞“心肌”救治這個(gè)目標(biāo)冠狀動(dòng)脈閉塞時(shí)間與心肌壞死0h1h2h3h4h5h6h心肌壞死血管梗塞時(shí)間:J.1987急性心肌梗死后左心室功能對死亡率的影響:A..,88(1993)41633死亡率（%）超聲心動(dòng)描記（%）死亡率（%）不同時(shí)間再灌注治療對心肌的搶救院內(nèi)急性心肌梗死；溶栓治療0h1h2h3h4h5h6h心肌壞死血管梗塞時(shí)間溶栓治療開始時(shí)間治療90分鐘后冠脈開通治療延遲30’90’藥物再灌注時(shí)間再灌注治療（溶栓）延遲時(shí)所降低的死亡率研究結(jié)果<1<33-66-9時(shí)間（小時(shí)）47%23%17%11%-20-1001020304050:,I(1986)397的規(guī)范化缺失癥狀體征時(shí)間化學(xué)物理檢查（心電圖和心肌壞死標(biāo)志物）診斷治療措施（再灌注治療和藥物治療）流程管理（住院-出院管理規(guī)范化）典型改變病理性Q波：壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)段弓背向上型抬高：壞死區(qū)周圍損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)T波倒置：損傷區(qū)周圍缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)高度懷疑：新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯動(dòng)態(tài)改變起病數(shù)小時(shí)可無異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩肢不對稱的T波數(shù)小時(shí)后段抬高，弓背向上形成單相曲線數(shù)小時(shí)–2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時(shí)R波降低，Q波3–4天保持不變，70%-80%永久存在（急性期改變）數(shù)天–兩周左右，段逐漸回到基線水平，T波變?yōu)槠教够虻怪茫▉喖毙云诟淖儯?shù)周至數(shù)月后，T波變?yōu)槌蔞形倒置，兩肢對稱（慢性期改變）典型改變無病理性Q波，有普遍性段壓低0.1以上，或有對稱性T波倒置，段和T波數(shù)日或數(shù)周恢復(fù)無病理性Q波，也無段變化，僅有T波倒置，T波改變1-6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)實(shí)驗(yàn)室檢查推薦于入院即刻、2～4ｈ、6～9ｈ、12～24ｈ采血,要求盡早報(bào)告結(jié)果,或采用快速床旁測定,以迅速得到結(jié)果肌紅蛋白:起病2小時(shí)增高，12小時(shí)達(dá)高峰；24-48小時(shí)恢復(fù)正常I或T:起病3-4小時(shí)升高：11-24小時(shí)達(dá)高峰，7-10天達(dá)正常。：24-48小時(shí)達(dá)高峰，10-14天達(dá)正常：發(fā)病6小時(shí)升高，24小時(shí)達(dá)高峰、3–4日恢復(fù)正常–：4小時(shí)升高，16–24小時(shí)高峰，3–4天恢復(fù)正常。實(shí)驗(yàn)室檢查9ＣＫ、ＣＫ-ＭＢ、ＡＳＴ為傳統(tǒng)的診斷ＡＭＩ的血清標(biāo)記物,注意假陽性,如肝臟疾病(通常ＡＬＴ>ＡＳＴ)、心肌疾病、心肌炎、骨骼肌創(chuàng)傷、肺動(dòng)脈栓塞、休克及糖尿病等疾病均可影響其特異性ＣＫ-ＭＢ和總ＣＫ作為診斷依據(jù)時(shí),其診斷標(biāo)準(zhǔn)值至少應(yīng)是正常上限值的2倍I或T：的規(guī)范化缺失癥狀體征時(shí)間化學(xué)物理檢查（心電圖和心肌壞死標(biāo)志物）診斷治療措施（再灌注治療和藥物治療）流程管理（住院-出院管理規(guī)范化）診斷與鑒別診斷癥狀與體征心電圖心肌壞死標(biāo)志物心絞痛、急性肺梗死、急性主A夾層3:2法則急性心梗診斷規(guī)范采用“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”分型1型：與缺血相關(guān)的自發(fā)性斑塊破裂2型：繼發(fā)于缺血的心肌耗氧與需求不平衡3型：心臟性猝死癥狀、心電圖或標(biāo)志物4a型：伴發(fā)于的5倍增高4b型：伴發(fā)于支架血栓形成的急性、亞急性或者晚期血栓5型：伴發(fā)于的10倍增高的規(guī)范化缺失癥狀體征時(shí)間化學(xué)物理檢查（心電圖和心肌壞死標(biāo)志物）診斷治療措施（危險(xiǎn)評估、再灌注治療和藥物治療）流程管理（住院-出院管理規(guī)范化）危險(xiǎn)評分對住院死亡和出院后6個(gè)月時(shí)死亡具有獨(dú)立預(yù)測能力.危險(xiǎn)評分治療策略的選擇策略比技術(shù)更重要——該不該做?何時(shí)?怎樣做?保守治療？緊急有創(chuàng)治療策略？早期有創(chuàng)治療策略？再灌注治療方式：溶栓？？？的再灌注治療方式再灌注治療意義梗死相關(guān)動(dòng)脈的再灌注可搶救心肌，保護(hù)心肌功能更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率再灌注的療效依賴于時(shí)間，與是否為藥物治療還是介入治療無關(guān)溶栓與比較0h1h2h3h4h5h6h級開通率發(fā)病時(shí)間直接院內(nèi)溶栓治療0%20%40%60%80%100%:1994;5:707直接與溶栓治療的比較研究結(jié)果1008060402000612182430心肌梗死后時(shí)間（月）p<0.001n=301%無梗塞復(fù)發(fā)等的存活率直接溶栓治療開通率與死亡率的關(guān)系死亡率（%）01234567891030天1年2,12,83,15,34,77,9第1次血管造影術(shù)達(dá)到3級后達(dá)到3級從未達(dá)到3級(纖溶酶原激活劑與血管成形術(shù)相容性研究）:A.M..,J1999;34:1954溶栓治療建議★爭取首診至實(shí)施溶栓的時(shí)間在30分鐘內(nèi)★溶栓藥物首選特異性纖溶酶原激活劑★溶栓后3-24小時(shí)行冠脈造影檢查★溶栓失敗后應(yīng)行補(bǔ)救性★排除溶栓禁忌癥溶栓治療的誤區(qū)選擇低質(zhì)低價(jià)非特異的溶栓酶重溶栓、輕抗凝或不抗凝對溶栓后冠脈造影/補(bǔ)救性認(rèn)識不夠重介入、輕溶栓忽視風(fēng)險(xiǎn)評估（出血）溶栓治療后建議溶栓后早期轉(zhuǎn)運(yùn)，病情越重，越要早轉(zhuǎn)運(yùn)溶栓失敗者補(bǔ)救性獲益很大建議在有監(jiān)護(hù)和醫(yī)護(hù)人員陪同下轉(zhuǎn)運(yùn)24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)到有條件行急診的醫(yī)院建議3-24h內(nèi)行冠脈造影直接要求應(yīng)盡可能在最短的時(shí)間內(nèi)把患者送到有能力行再灌注治療（溶栓）的醫(yī)院能夠?qū)嵤┲苯拥尼t(yī)院應(yīng)提供全天候接診無直接條件的醫(yī)院應(yīng)立即啟動(dòng)溶栓治療并/或考慮轉(zhuǎn)運(yùn)至有條件行直接或補(bǔ)救性的醫(yī)院建立依托胸痛中心的區(qū)域性診治網(wǎng)絡(luò)，盡可能傳輸院前給接診大夫或手術(shù)大夫直接建議爭取首診至實(shí)施直接的時(shí)間（DB）≤90分鐘盡可能實(shí)行繞行急診（救護(hù)車入院）、繞行（自行來院者）直接送入導(dǎo)管室建立先救治、后收費(fèi)機(jī)制直接應(yīng)當(dāng)由具備資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在具備條件的導(dǎo)管室快捷途徑爭取再灌注治療時(shí)間直接將病人從急診室（救護(hù)車）送至導(dǎo)管室（不必先入住或者心血管病房）-可縮短再灌注時(shí)間延遲-可縮短住院天數(shù)-可改善遠(yuǎn)期預(yù)后直接（轉(zhuǎn)診）★高危患者就診于無直接條件的醫(yī)院，尤其是有溶栓禁忌癥或者無溶栓禁忌癥但已發(fā)病＞3h的患者，在抗栓治療的同時(shí)。盡快將病人轉(zhuǎn)移至可行直接的醫(yī)院★也可盡快請有資質(zhì)的醫(yī)生到有條件的醫(yī)院行直接★轉(zhuǎn)診患者應(yīng)爭取在首診后120分鐘內(nèi)實(shí)施直接直接相關(guān)用藥★直接前或溶栓后負(fù)荷劑量阿司匹林（300）和替格瑞洛（180）或氯吡格雷（300-600）★用或者行直接后，阿司匹林100，聯(lián)合一種P2Y12受體抑制劑聯(lián)合治療12個(gè)月非段抬高型心梗★纖維蛋白溶解療法對非段抬高型心梗無效★非段抬高型心?；謴?fù)心肌血供依賴于機(jī)械血管重建★介入策略決定包含二個(gè)方面：一是干預(yù)的手段；二是干預(yù)的時(shí)機(jī)介入干預(yù)策略抗凝抗血小板治療★抗凝藥物：低分子肝素與普通肝素★所有無禁忌癥的患者均應(yīng)該接受抗凝治療。根據(jù)患者個(gè)體化選擇抗凝藥物并決定治療時(shí)間★低分子肝素與普通肝素★磺達(dá)肝癸鈉不用于直接時(shí)抗凝抗血小板治療★心臟超聲發(fā)現(xiàn)心內(nèi)腔新鮮血栓時(shí)，給予華法林3-6個(gè)月的治療（2-3），如合并使用阿司匹林/氯吡格雷片，則2.0-2.5（注意出血并發(fā)癥）★合并房顫時(shí)，給予華法林、阿司匹林、氯吡格雷片3個(gè)月的治療（2.0-2.5），3個(gè)月后改華法林聯(lián)合氯吡格雷片（注意出血并發(fā)癥）★抗血小板：阿司匹林100，聯(lián)合一種P2Y12受體抑制劑聯(lián)合治療12個(gè)月β受體阻滯劑★β阻滯劑（24h）☆合并房顫（房撲）和心絞痛☆合并頑固性多形性室速、電風(fēng)暴☆最初24h禁忌癥者，應(yīng)重新評估后盡量應(yīng)用★β阻滯劑應(yīng)用需個(gè)體化原則調(diào)脂治療：相關(guān)指南2011指南12012指南32013指南4術(shù)前使用大劑量他汀以降低圍術(shù)期心梗是合理的（，*）所有無禁忌癥的患者，應(yīng)于入院后早期開始或繼續(xù)大劑量他汀治療，無需考慮初始膽固醇水平（I，A）所有無禁忌癥的患者應(yīng)開始或繼續(xù)高強(qiáng)度他汀治療（I，B）2011,58(24)44–122(2011)32,2999–30543.(2012)33,2569–26194..2013;127362425*之前他汀未治療；之前他汀治療2011指南2所有無禁忌癥的患者，無論膽固醇水平，應(yīng)于入院后早期（1-4天）開始他汀治療硝酸酯類★硝酸酯類：＜48h，緩解心絞痛、控制高血壓、減輕肺水腫48h后，控制心絞痛/心功能不全低血壓/右室梗死時(shí)不用類等臨床用藥★（24h）：不能耐受者改用★醛固酮拮抗劑★長效鈣拮抗劑★（并發(fā)癥時(shí)）的規(guī)范化缺失癥狀體征規(guī)范化時(shí)間規(guī)范化化學(xué)物理檢查規(guī)范化診斷規(guī)范化治療措施（再灌注治療和藥物治療）流程規(guī)范化管理