產(chǎn)后出血的診斷與防治

產(chǎn)后出血的診斷與防治產(chǎn)后出血的診斷與防治產(chǎn)后出血的診斷與防治

產(chǎn)后出血是婦產(chǎn)科較為常見的疾病，流血多時直接危及產(chǎn)婦，據(jù)國內外對孕產(chǎn)婦死亡的分析，一致認為產(chǎn)科出血（包括產(chǎn)后出血）、妊娠高血壓綜合征、妊娠合并心臟病以及產(chǎn)褥感染等仍為威脅產(chǎn)婦生命安全的四大疾病，在我國其順序可因城鄉(xiāng)的醫(yī)療條件不同而略不同。2

產(chǎn)后出血是婦產(chǎn)科較為常見的疾病，流血多時直接危及產(chǎn)婦，據(jù)國內外對孕產(chǎn)婦死亡的分析，一致認為產(chǎn)科出血（包括產(chǎn)后出血）、妊娠高血壓綜合征、妊娠合并心臟病以及產(chǎn)褥感染等仍為威脅產(chǎn)婦生命安全的四大疾病，在我國其順序可因城鄉(xiāng)的醫(yī)療條件不同而略不同。

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產(chǎn)后大流血時，即使幸免死亡也大大削弱了產(chǎn)婦的抵抗力，成為產(chǎn)褥感染的誘因，甚至使腦垂體缺血壞死，遺留下席漢氏綜合征，導致繼發(fā)性閉經(jīng)，垂體功能、甲狀腺功能及腎上腺功能低下。因此，產(chǎn)科工作者應對產(chǎn)后出血予以足夠的重視。3

據(jù)全國孕產(chǎn)婦死亡原因調查協(xié)作組報道，我國1990年平均孕產(chǎn)婦死亡率為94.7／10萬，按此數(shù)據(jù)推算每年約有兩萬名孕產(chǎn)婦死亡。其中，49.1%死于產(chǎn)科出血，且主要為產(chǎn)后出血。4

一、關于產(chǎn)后出血的定義和發(fā)生率胎兒娩出后２４小時內，陰道流血超過500以上者稱為產(chǎn)后出血。這是目前國內公認的定義。關于產(chǎn)后失血量的標準，我國在５０年代定為500,直至６０年代由全婦產(chǎn)科學會提議以400作為產(chǎn)后出血的標準。之所以定為400主要有以下兩點依據(jù)：5

一是中國婦女的標準體重大致為50左右，按每公斤體重80計算全身血容量，應為4000,據(jù)病理生理學研究認為機體失血量達總血量的1/10時，將影響機體健康；二是從預防為主的角度出發(fā)，更可引起產(chǎn)科工作者的重視，予以早期診斷和處理。6

關于產(chǎn)后出血的發(fā)生率根據(jù)１９７８年在濟南召開的全國地區(qū)性婦產(chǎn)科學術會議的綜合報道，我國１３個省市、自治區(qū)的平均產(chǎn)后出血發(fā)病率為３.１％，以西藏、青海等高原地區(qū)的發(fā)病率最高，各為６.８８％及６.６７％。

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近年來，隨著圍產(chǎn)醫(yī)學的發(fā)展，加強了對孕產(chǎn)婦的監(jiān)護，據(jù)全國產(chǎn)后出血防治協(xié)作組對２０個省市6,000余例產(chǎn)婦的產(chǎn)后失血量作了較為精確的測定和統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后失血的發(fā)生率如按400計算，竟高達37.4％，如按500計算則為12.8%,可見產(chǎn)后出血確是一個值得認真對待的問題。8

二、分娩出血的生理性止血機制胎盤剝離后子宮創(chuàng)面的血竇開放，表現(xiàn)子宮出血，但正常分娩時，子宮出血量最大限為２００~３００，這是由于機體內存在強大的生理性止血機制。9

１、機械性止血：子宮是由一對苗勒氏管吻合而成的平滑肌器官，肌纖維呈特殊的網(wǎng)狀排列，子宮體部肥厚，收縮力特別強，子宮小動脈分支呈螺旋狀，并交叉呈直角方向分布在肌纖維束之間。胎盤排出后，宮腔容積突然減小，肌纖維通過收縮和縮復，恰似繩帶一樣，將小動脈和開放的血竇緊緊結扎，起到了機械性止血作用，故有人稱此為“生物學結扎”。10

２、機能性止血：①孕婦的血漿凝血因子較非孕時明顯增加，據(jù)報道血漿中纖維蛋白原增加二倍，凝血因子Ⅷ增加２倍，凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等約增加０.２～０.８倍，而纖溶活性卻有所下降，總之血液處高凝低纖溶狀態(tài)而處于止血。11

②胎盤剝離后有無數(shù)微血管破裂，首先血小板即粘附于破裂處，血小板一旦聚集則破壞并釋放二磷酸腺苷，使血小板進一步聚集形成血小板栓（白色血栓），阻塞了損傷的微血管。12

③破壞的血小板還能釋放５羥色胺等活性物質，使血管收縮而起臨時止血作用。④血管受損后膠原纖維暴露，并使血漿Ⅻ因子接觸激活，進而激活了血液內凝系統(tǒng)。此時，子宮蛻膜還可釋放凝血活酶，進而激活血液外凝系統(tǒng)，導致血液凝固形成血栓（紅色血栓），加上子宮局部的纖溶活性受抑制,因而完成了永久性止血。13

三、如何準確地測量產(chǎn)后出血量準確地測量產(chǎn)后出血量還是一個尚未很好解決的問題，目前可采用的方法有以下幾種：１.稱重法：即將所用產(chǎn)后的消毒敷布巾測知重量，再減去分娩前消毒敷布巾的原有重量即為失血量。按血的比重計算每增加１.０５克相當失血１，這種方法相當準確，臨床較為常用，但需注意應避免羊水流淌到消毒敷布巾上，影響準確計量。14

２、化學法：以０.１Ｎ稀鹽酸洗凈布單及手套上的血跡，另將用盆接所得的血液一并倒入盛有500~1000上述稀鹽酸的容器中，充分攪拌使血塊全部溶解，然后測量其總容積和血紅蛋白含量，再計算出產(chǎn)后所失血液的血紅蛋白克數(shù)相除，即可得出產(chǎn)后出血的總量。此法手續(xù)相當繁雜，缺少臨床的實用價值。15

３、血液面積測定法：預先將浸透一定范圍大小的敷布或紗布上的血液測定出來，制成固定標準，然后以這個標準來估計總失血量。此法簡單易行，有臨床實用價值，但是主觀性較強，計量欠準確。16

４、容積法：這是目前較多采用的方法，用醫(yī)用聚血盆或腎形彎盤緊貼產(chǎn)婦陰道直接收集陰道流出的血液，再以量杯測其總失血量。此法比較簡單，如能與稱重法相配合，則可得出比較準確的失血量。17

５、羊水紅細胞壓積測定法常用于剖宮產(chǎn)手術中羊水和血液混合時評估出血量，應先在負壓瓶中事先放入12500u肝素，手術后測定血液和羊水混合液中含量，通過以下公式計算出混合液中血量。羊水和血液混合量×其術中出血量＝產(chǎn)前血×100%18

6、對轉診來院病例如何評估出血量，通常使用休克指數(shù)，休克指數(shù)等于脈率除以收縮壓。休克指數(shù)丟失血量0.51015%相當500~7501.02030%1000~15001.53050%1500~25002.050%`70%2500~350019

四、產(chǎn)后出血的常見原因１.子宮收縮乏力：約占產(chǎn)后出血的80%，其誘因：重癥貧血、過多使用鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑、雙胎及羊水過多等使子宮肌過度擴展、子宮肌肉退行性變、子宮發(fā)育不全、子宮肌瘤、前置胎盤。20

２.胎盤滯留：胎盤完全剝離而未排出、胎盤部分剝離、胎盤粘連、部分胎盤植入、胎盤嵌頓、胎盤殘留。３.軟產(chǎn)道損傷：會陰及陰道撕裂、子宮頸裂傷。４.凝血機制障礙：彌散性血管內凝血、再生障礙性貧血及血小板減少性紫癜等血液病。21

五、產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn)產(chǎn)后出血是以陰道流血為主要表現(xiàn)，失血超過800時常伴發(fā)休克，按出血發(fā)生的時間可分為三類：①出血發(fā)生在胎兒娩出后而胎盤尚未排出之前者稱為第三產(chǎn)程早期出血；22

②從胎盤排出起，至產(chǎn)后２小時為止，此間出血稱胎盤排出后出血，絕大多數(shù)產(chǎn)后出血發(fā)生在這一階段；③從產(chǎn)后２小時起，至產(chǎn)后２４小時止，有人稱此階段出血為第四產(chǎn)程出血，易被忽略漏診。23

另外，根據(jù)流血的方式又見有三種情況：①在短時間內出現(xiàn)大量失血，產(chǎn)婦可迅速發(fā)生休克；②小量出血，持續(xù)不停，初期因代償功能正常，血壓脈搏多無改變，一旦代償失調，則可陷于嚴重休克甚至死亡，24

③隱性出血，子宮頸口被凝血塊堵塞，血液積滯于宮腔內，常使宮底逐漸升高，體積增大，如不仔細檢查，常被忽略，發(fā)現(xiàn)較遲者甚可陷于嚴重休克。25

六、產(chǎn)后出血的診斷步驟根據(jù)陰道流血量確定產(chǎn)后出血診斷并無困難，但更為重要的是分析和尋找產(chǎn)后出血的原因以便采取相應搶救措施，其診斷步驟如下：26

１.第三產(chǎn)程早期出血即胎盤娩出前出血：①首先根據(jù)出血的時間和性狀分析發(fā)生出血的原因，例如胎兒娩出后立即出血，血色鮮紅涌出，應考慮軟產(chǎn)道損傷；如為胎兒娩后稍遲出血即胎兒娩出后數(shù)分鐘才出血，血色暗紅，間歇排出，應考慮胎盤部分剝離；27

②設法迅速娩出胎盤，當流血量達200以上時，不可等待，應行徒手剝離胎盤，以排除或確定各類胎盤滯留因素。２.胎盤娩出后及第四產(chǎn)程出血：①首先檢查娩出之胎盤，注意有無胎盤缺損或副胎盤殘留；

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②檢查子宮收縮情況，如發(fā)現(xiàn)子宮輪廓不清，軟如橡皮袋，或用手按摩時子宮收縮變硬，停止按摩則變軟，或子宮底逐漸升高，宮腔內有積血時，均可判定為子宮收縮不良；③宮縮良好而陰道繼續(xù)流血者，應自下而上檢查軟產(chǎn)道，注意有無軟產(chǎn)道損傷；④流血多血液不凝者，應進一步做凝血功能檢查，了解有凝血功能障礙。29

七、產(chǎn)后出血的預測０分１分２分３分⑴妊高征無輕中重⑵宮高<32≥32≥35≥40⑶刮宮０１２≥３⑷血小板≥８萬<8萬<５萬<2萬⑸產(chǎn)前出血無－－有

⑹產(chǎn)程圖正常潛伏期活躍期阻滯活躍期延長⑺分娩方式正常助產(chǎn)剖宮產(chǎn)⑻第三產(chǎn)程<10′≥10′≥15′≥20′30

注：＞５分者出血機會增加＞７分者陽性預報率100%31

八、產(chǎn)后出血的預防預防產(chǎn)后出血必須自妊娠期開始，定期產(chǎn)前檢查注意孕婦的一般健康情況，凡有異常情況應及時糾正，如發(fā)現(xiàn)有產(chǎn)后出血的因素存在時，應住院分娩，具體措施如下：

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１妊娠期合并肝炎、貧血、血液病時，應及時診治盡力改善機體情況；２有產(chǎn)后流血史、胎盤滯留史、雙胎、羊水過多等，臨產(chǎn)時應作好輸血準備，嚴密觀察產(chǎn)程；33

３必須轉變產(chǎn)時服務模式提倡導樂式分娩，這樣才能有效地解除孕婦思想顧慮，保證進食和休息，以保持充沛體力，不使產(chǎn)程延長；４產(chǎn)程中應勤解小便，勿使膀胱脹滿，以免影響宮縮或阻礙胎頭下降；34

５避免第二產(chǎn)程延長，必要時采取陰道助產(chǎn)手術，防止繼發(fā)宮縮乏力；６分娩時胎兒娩出過程不宜太快，自胎頭娩出，至整個胎體娩出，允許有３分鐘左右的時間，對雙胎分娩更應適當延長兩個胎兒出生的間隔時間，一般以15分鐘左右為好，以保證子宮肌纖維有正常的收縮和縮復過程；35

７有出血可能者，可在胎兒前肩娩出后，肌注催產(chǎn)素１０單位或麥角新堿０.２㎎，以加強子宮收縮；８正確地處理第三產(chǎn)程，胎盤剝離前不可牽拉臍帶或揉捏子宮，以防胎盤部分剝離；９胎盤娩出后要仔細檢查胎盤及胎膜是否完整，避免殘留；36

10手術助產(chǎn)時術后應常規(guī)檢查軟產(chǎn)道，發(fā)現(xiàn)損傷應及時縫合；11產(chǎn)后在分娩室至少觀察２小時，發(fā)現(xiàn)出血較多時應及時處理。37

九、產(chǎn)后出血的治療㈠補充血容量及糾正休克；休克均伴絕對或相對血容量不足，擴充血容量是維持正常血流動力和微循環(huán)灌注的物質基礎，是抗休克的基本措施。輸入液體的選擇取決于缺什么補什么，失血性休克應及時擴充血容量，進行成分輸血。近年來發(fā)現(xiàn)合理地補充電解質溶液也十分重要，尤其推薦用平衡鹽液如乳酸鈉林格氏液，除具有補充細胞外液功效外，還有緩沖作用。38

實踐已證明伍用電解質溶液溶液治療休克，其效果遠比單純輸血或血漿為佳，可降低急性腎衰發(fā)生率，并節(jié)省血源。在補液過程中要注意合理補鈉，不可輸注糖多鈉少溶液，否則可致腦細胞水腫，出現(xiàn)“低滲綜合征”，表現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐甚至昏迷抽搐。39

在等待輸血期間，應適時補充血漿增量劑，常用藥物為6%的賀斯或6%的萬汶氯化鈉液。兩者均為羥乙基淀粉，每袋500，前者分子量為20萬道爾頓，后者分子量為13萬道爾頓，屬高分子量物質，屬強效血漿增量劑。40

輸入6%的賀斯溶液，其增加的血漿容量相當輸入量的100%，可維持擴容效果4~8小時；輸入6%的萬汶溶液，其容量擴張效應亦為輸入體積的100%，可維持擴容效果4~6小時。每日輸入最大劑量均為33，以60體重計算，日入量相當于2000。每升溶液中含羥乙基淀粉60g，氯化鈉9g。41

如何確定輸入液體量最好在中心靜脈壓（)監(jiān)測下指導輸液，正常情況下為6~12水柱，可提示回心血量及右心功能，如小于6水柱提示血容量不足，可快速擴容。如大于15水柱應減慢擴容或停止擴容。臨床發(fā)現(xiàn)早期及時擴容可節(jié)省擴容液體，一般出入相等即可，如擴容較晚除需補充累計丟失血量外，還需補充血管滲漏和毛細血管床容積擴大，繼續(xù)丟失的有效血容量。42

㈡制止出血1宮縮乏力性出血（１）改善子宮收縮縮復功能治療子宮收縮乏力性出血：①按摩子宮促使子宮收縮是最常用的方法，一般先經(jīng)腹部按摩子宮，無效時再用陰道雙合診按摩，可有效地刺激子宮收縮；43

②使用宮縮劑，常用藥物有催產(chǎn)素、麥角新堿及前列腺素Ｆ２a等。使用方法有肌肉注射、經(jīng)腹壁直接向子宮肌壁注射、稀釋后靜脈注射或點滴。肌注時，催產(chǎn)素每次注１０單位，麥角新堿為０.２,臨床上常將兩藥伍用，前者主要作用于子宮體部肌肉，后者對整個子宮起收縮作用。44

近年來，國產(chǎn)前列腺素2a甲酯即卡孕栓問世，它有較催產(chǎn)素和麥角新堿更強的縮宮作用。可經(jīng)陰道或直腸給藥，制止頑固性宮縮乏力性出血。前列腺素合成工藝復雜，世界上只有少數(shù)幾個國家能夠合成前列腺素。因此，被稱為東方的輝煌。45

1999年在中華醫(yī)學會科技發(fā)展中心領導和組織下，全國五個地區(qū)包括：東北、華北、華東、華南及西部地區(qū)共89所醫(yī)院進行了卡孕栓與催產(chǎn)素預防產(chǎn)后出血的對照研究?？ㄔ兴ńM1919例在胎兒娩出后，經(jīng)直腸給卡孕栓１，催產(chǎn)素組1936例在胎兒娩出后靜脈注射催產(chǎn)素10單位。結果卡孕栓組產(chǎn)后24小時平均出血量為316.4±163.1，催產(chǎn)素組為333.6±160.1，卡孕栓組出血量明顯少于催產(chǎn)素組，P<0.05，卡孕栓組產(chǎn)后出血發(fā)生率為8.18%，催產(chǎn)素組為11.78%，兩者差異顯著，P<0.01。46

大連市婦產(chǎn)醫(yī)院用卡孕栓治療子宮收縮乏力性出血87例，其中剖宮產(chǎn)術后出血３例，給催產(chǎn)素及麥角新堿無效，平均出血量935,最多者4000，改用卡孕栓直腸給藥1~3，全部制止出血，取得搶救成功，無一例切除子宮及孕產(chǎn)婦死亡。47

對宮縮劑不敏感者，可靜脈注射10%的葡萄糖酸鈣１０或氫化考地100,可有效地增強子宮對宮縮劑的敏感性。48

鈣離子本身為凝血因子Ⅳ直接參加凝血過程，另外鈣離子能激活肌凝蛋白氫鏈激酶，被激活的肌凝蛋白氫鏈激酶能使肌凝蛋白與肌纖蛋白結合，形成子宮收縮蛋白，致使子宮收縮。

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氫化考地松能增強催產(chǎn)素受體的敏感性，使鈣離子活性增強，使細胞外鈣離子向細胞內流動，致使胞漿內鈣離子增多，子宮平滑肌興奮性增強。50

（2）改善凝血功能，輸注各種凝血因子制止出血（3）選擇各種手術方法制止出血①結扎子宮動脈或行子宮次全切除術，用于采用上述各種止血措施無明顯效果時，在抗休克同時行開腹手術，可先用腸線縫扎雙側子宮動脈上行支及伴行靜脈，造成子宮缺血并刺激子宮收縮而止血，日后腸線脫落，血管仍可再通，不影響以后的妊娠分娩。子宮動脈結扎后仍不能制止出血時，則應行子宮次全切除術，以徹底止血。51

②有條件醫(yī)療單位可行髂內動脈結扎術或髂內動脈栓塞術，可有效地制止出血，并可保留子宮。③子宮腔填紗布，只用于缺乏手術輸血條件的地方，對難以制止出血的病例可采用此法，多用手或卵圓鉗將無菌紗布條置入宮腔內，要從宮底開始不留空隙，并注意菌操作，術后用足量抗生素控制感染，填塞紗布于２４小時后取出。52

④剖宮產(chǎn)術中胎盤附著創(chuàng)面出血可用垂體后葉素５單位加19亳升生理鹽水稀釋后，做子宮粘膜多點注射，每點１毫升，注意勿刺入血管，以免導致高血壓和心律失常。用藥十分鐘無效停用。亦可用鉻制腸線行子宮粘肌層８字縫合。然后添塞紗布壓迫創(chuàng)面，可有效地制止出血，常用于前置胎盤剝離面出血。53

２胎盤滯留：①首先注意有無尿潴留，膀胱充盈時，可使剝離之胎盤滯留宮內，有時一經(jīng)導尿胎盤自行娩出；②通過臍靜脈注射催產(chǎn)素刺激子宮收縮促使胎盤剝離，方法是用血管鉗夾住臍帶末端，將10單位催產(chǎn)素稀釋于20生理鹽水中，由臍靜脈向胎盤方向注入，數(shù)分鐘胎盤即可排出。54

③胎