高血壓CAS常見證候要素探討,中醫(yī)診斷學(xué)論文

高血壓CAS常見證候要素探討,中醫(yī)診斷學(xué)論文近年中醫(yī)對高血壓頸動脈粥樣硬化〔頸動脈粥樣硬化，CarotidAtherosclerosis,CAS〕的研究不斷深切進(jìn)入，但其辨治規(guī)律尚無統(tǒng)一認(rèn)識，為討論高血壓CAS常見證候要素，采用專家調(diào)查法進(jìn)行專家問卷調(diào)查研究，現(xiàn)將兩輪調(diào)查結(jié)果報道如下。1研究方式方法1.1文獻(xiàn)回首性研究檢索近10年CNKI收錄的關(guān)于高血壓、頸動脈粥樣硬化中醫(yī)方面的文獻(xiàn)進(jìn)行回首性研究。檢索條件是：〔主題=高血壓+動脈粥樣硬化〕并含〔全文=中醫(yī)藥〕,學(xué)科領(lǐng)域=醫(yī)藥衛(wèi)生科技，發(fā)表時間=2002.01.01-2020.01.01.共計624條文獻(xiàn)，最終選用符合條件的期刊文獻(xiàn)72篇，碩士博士畢業(yè)論文13篇。根據(jù)中國國家標(biāo)準(zhǔn)(中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分〕對文獻(xiàn)中證候術(shù)語、辨證分型的名稱進(jìn)行規(guī)范，對于上述標(biāo)準(zhǔn)中不牽涉的異常感覺和狀態(tài)名、證候名根據(jù)(中醫(yī)診斷學(xué)〕進(jìn)行規(guī)范；證素提取參考朱文峰教授主持的國家重點基礎(chǔ)研究發(fā)展〔973〕計劃項目〔2003CB517101〕提出的共性證素，將證型分解為基本要素，在證素提取經(jīng)過中，對于有歧義之處，請課題組專家討論處理。1.2制定專家問卷調(diào)查表在前期文獻(xiàn)研究基礎(chǔ)上，借鑒全國科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會關(guān)于中醫(yī)藥基本名詞術(shù)語規(guī)范化研究成果并結(jié)合其他相關(guān)名詞標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范研究成果，編制(高血壓頸動脈粥樣硬化證候要素相關(guān)四診信息專家調(diào)查問卷〕。其備選條目來源于(中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分〕、(中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則〕、(中醫(yī)診斷學(xué)〕〔新世紀(jì)教學(xué)資料〕、(中醫(yī)異常感覺和狀態(tài)鑒別診斷學(xué)〕等書中描繪敘述的證候表現(xiàn)。文獻(xiàn)研究收集病位證素6條，病性證素16條，備選四診信息116條〔華而不實病位證素28條，病性證素條目88條〕,根據(jù)統(tǒng)一格式，制訂各個證候要素所牽涉異常感覺和狀態(tài)條目池的調(diào)查問卷，第一輪問卷中，首先對各條目進(jìn)行篩查，即專家對條目進(jìn)行是、否的斷定，確定最終調(diào)查條目池；第二輪調(diào)查中，對證素及相關(guān)條目進(jìn)行重要性斷定，各項被選指標(biāo)的重要性均采用5分法，很不重要、不重要、一般、重要及很重要的賦值分別為1、2、3、4及5分。1.3專家遴選咨詢專家為山東不同地區(qū)從事醫(yī)療工作專業(yè)人員：①在三級甲等醫(yī)院從事中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病的臨床一線醫(yī)師；②具有副主任醫(yī)師及以上臨床技術(shù)職稱。1.4統(tǒng)計分析首輪調(diào)查統(tǒng)計各條目未通過頻數(shù)及頻率，完善條目池；第二輪進(jìn)一步統(tǒng)計證素的未通過頻數(shù)及頻率，并對保存證素得分平均值、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)、累積百分比進(jìn)行統(tǒng)計，挑選證素后，以一樣方式方法對選定的證素所牽涉的條目進(jìn)行統(tǒng)計挑選。得分平均值可反映該條目對診斷該證素的重要性，標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)反映專家對該條目重要性的意見分歧程度。華而不實變異系數(shù)是衡量樣本資料中各觀測值變異程度的重要統(tǒng)計量[1],是評價專家協(xié)調(diào)程度的有效指標(biāo)。累積百分比[2]是指評定一個異常感覺和狀態(tài)屬于某個重要性等級的專家占專家總體比例的累加和，其數(shù)值越大，表示清楚該異常感覺和狀態(tài)在對應(yīng)證候要素診斷中的地位越重要。2結(jié)果2.1基本情況調(diào)查前對專家進(jìn)行具體講明，共發(fā)放調(diào)查問卷32份，于兩周內(nèi)回收，共回收30份，均合格。合格調(diào)查問卷中被調(diào)查者正高職稱11人，占36.7%,副高職稱19人，占63.3%.專家分別來自山東省中醫(yī)院，山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東省千fo山醫(yī)院，山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，山東省立醫(yī)院，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院。2.2第一輪調(diào)查結(jié)果第一輪調(diào)查目的為完善證素條目池。對問卷調(diào)查的條目池信息進(jìn)行頻數(shù)、百分率統(tǒng)計，統(tǒng)計結(jié)果頻率超過30%的予以保存；低于30%的條目池信息，邀請臨床專家、統(tǒng)計專家開展討論，決定能否剔除，并進(jìn)行相應(yīng)的合并、刪除、調(diào)整。根據(jù)本輪調(diào)查研究結(jié)合和課題專家組意見，刪除未通過頻率超過30%的條目19項〔痰：咳嗽氣喘；血瘀：局部出現(xiàn)青紫腫塊、疼痛拒按；腹內(nèi)癜塊、刺痛不移、拒按；出血紫黯或成塊；偏癱麻木；熾熱：發(fā)熱、胸腹灼熱；陽亢：形瘦盜汗、脈細(xì)數(shù)、少苔；精虧：形體瘦削、不孕不育；濕：食欲不振、脈濡；寒證：大便稀溏；肝：手足抽搐；脾：出血；心：精神失常；胃：便秘?！?添加29項〔痰證：胸悶、眩暈；瘀血證：舌下脈絡(luò)迂曲、肌膚甲錯、面部晦黯或黑斑；陰虛證：形體消瘦、腰膝酸軟；氣虛證：舌邊齒痕、諸癥動則加重；熾熱：口苦、牙齦腫痛；陽亢證：脈弦數(shù)、頭脹頭痛；氣滯證：情志不舒、頭目脹痛；精虧證：腰膝酸軟、健忘；內(nèi)風(fēng)：脈弦；濕證：頭重如裹、面目肢體浮腫；肝：雙目脹痛或干澀、脈弦；腎：面色黧黑；脾：食少納呆、體肥多痰；心：口舌生瘡；胃：噯腐吞酸、腹脹脘痞、牙齦腫痛?！?刪除1項〔髓海缺乏〕,合并1項〔刪除髓海缺乏證素，合并于精虧證下〕.2.3第二輪調(diào)查結(jié)果第二輪調(diào)查目的為確定證素及相關(guān)條目。對全部證素進(jìn)行初步挑選，刪除未通過率超過20%的證素：胃〔33%〕、精虧〔20%〕、陽虛〔23.3%〕、血虛〔20%〕、內(nèi)風(fēng)〔20%〕、寒證〔26.7%〕.剩余證素根據(jù)平均得分及變異系數(shù)進(jìn)行挑選，見表1,并以一樣方式方法對選定的證素所牽涉的條目進(jìn)行挑選，見表2.對通過率大于20%的證素進(jìn)行進(jìn)一步統(tǒng)計分析，以重要、很重要的累積百分比60%,且變異系數(shù)0.35作為選取原則，刪除氣虛、心、濕證、氣滯四個證素，選定肝、腎、脾、痰證、血瘀、陰虛、熾熱、陽亢八個證素。表2中，對選定的證素牽涉的相關(guān)條目進(jìn)行挑選，以重要、很重要的累積百分比60%,且變異系數(shù)0.35作為選取原則，刪除不符合的條目〔痰：咯痰量多；陰虛：形體消瘦；熾熱：口苦、牙齦腫痛；肝：月經(jīng)不調(diào)或睪丸脹痛；腎：面色黧黑〕.3討論專家咨詢問卷調(diào)查法能在相對較短的時間內(nèi)集中收集專家的共鳴性意見，是建立證候要素診斷標(biāo)準(zhǔn)的重要方式方法。其核心是通過幾輪函詢征求專家們的意見，以專家共鳴的形式，充分發(fā)揮了專家的集體效應(yīng)，有效地消除了個別專家意見的局限性和片面性。通過這種方式方法得到的結(jié)果，既能反映當(dāng)代中醫(yī)的學(xué)術(shù)水平和臨床辨證水平，也在一定程度上確保了研究的權(quán)威性、先進(jìn)性和指導(dǎo)性[3].本研究以前期文獻(xiàn)、臨床病例的回首性研究等工作基礎(chǔ)為支撐，為咨詢專家提供較全面的信息平臺，保證了調(diào)查問卷信息量的廣泛性，但中醫(yī)臨床對證候的辨識在很大程度上取決于經(jīng)歷體驗的累積，事實證明，專家經(jīng)歷體驗可對普適性的辨證標(biāo)準(zhǔn)起到必要的補(bǔ)充作用，有時甚至可起到畫龍點睛的作用。在本研究首輪調(diào)查中，多位專家在陽亢證素下補(bǔ)充了脈弦數(shù)一條，后經(jīng)課題專家小組討論，將原條目中脈弦細(xì)改為脈弦數(shù).在血瘀證素的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，相關(guān)條目存在較大爭議，原條目中有數(shù)條相關(guān)異常感覺和狀態(tài)未通過率較高，且專家補(bǔ)充條目亦較多，經(jīng)課題組討論，決定對條目進(jìn)行重新調(diào)整，增加舌下脈絡(luò)迂曲、肌膚甲錯、面部晦黯或黑斑,于第二輪調(diào)查中進(jìn)一步調(diào)查驗證?；厥赘哐獕篊AS以往文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)[4-10],本病證候以本虛標(biāo)實為特點，邪實可見痰、瘀、陽亢、熾熱，正虛主要為肝腎陰血缺乏或脾氣虛。本研究初步確立了高血壓CAS的八個常見證素，包括病位證素3個〔肝、脾、腎〕,病性證素5個〔痰、瘀、陽亢、熾熱、陰虛〕.分析可知，專家們的普遍認(rèn)識亦符合上述證候的特點。從整體而言，病性證素中痰證的出現(xiàn)，與病位證素脾關(guān)系最密切；瘀證素與病位證素中肝相關(guān)；而陰虛、熾熱、陽亢病性證素則多涉肝、腎。由此，具體表現(xiàn)出出本病虛在肝、脾、腎，以病位證素為主；實則為痰、瘀、陽亢、熾熱，以病性證素為主。故本病能夠通過病位確定正虛所在以及陰陽之偏頗，以病性定邪氣性質(zhì)。汲取專家經(jīng)歷體驗，無疑對認(rèn)識本病證候有重要意義。規(guī)范化是學(xué)科走向科學(xué)的標(biāo)志，但中醫(yī)的辨證論治多具有主觀性的特點，在規(guī)范化的道路上應(yīng)避免盲目發(fā)展，以致喪失學(xué)科特色，這要求尊重專家的經(jīng)歷體驗，尋求科學(xué)規(guī)范的載體與較主觀的專家經(jīng)歷體驗相結(jié)合的途徑，將是可行且有效的方式方法。本研究基于專家問卷調(diào)查，將有助于實現(xiàn)高血壓頸動脈粥樣硬化中醫(yī)辨證研究暨中醫(yī)藥療效評價研究的規(guī)范化。以下為參考文獻(xiàn)[1]吳媚，顧賽賽。變異系數(shù)的統(tǒng)計推斷及其應(yīng)用[J].銅仁學(xué)院學(xué)報，2018,12〔1〕:139-141.[2]屈凱，王天芳，趙燕，等。基于專家咨詢問卷調(diào)查的慢性腎功能衰竭常見中醫(yī)證候要素的研究[J].中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報，2018,8〔12〕:1147-1152.[3]王天芳，杜彩鳳，王慶國，等?；谧C候要素及病證結(jié)合建立證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的思路[J].中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報，2018,7〔10〕:901-906.[4]董梅，戴小華，顧健霞，等。原發(fā)性高血壓患者頸動脈粥樣硬化與中醫(yī)證型的關(guān)系[J].安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2006,25〔4〕:15-16.[5]張文，張杜平。高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