前列腺炎診療現(xiàn)狀與進展概要

前列腺炎診療現(xiàn)狀與進展概要發(fā)病率前列腺炎為50歲以下男性最常見的泌尿外科疾病。人群發(fā)病率為5%~8.8%（Moon等，1997）。Stamey(1980)認為約有一半的男性在一生中曾罹患前列腺炎；前列腺炎約占泌尿外科門診病人的25%，其中50%為新發(fā)病例。2臨床分類3一、前列腺炎傳統(tǒng)分類

急性細菌性前列腺炎（acutebacterialprostatitis,ABP）

前列腺炎(proststitis)

慢性細菌性前列腺炎（chronicbacterialprostatitis,CBP)

慢性非細菌性前列腺炎（nonorabacterial

prostatitis,NBP)前列腺痛（prostatodynia,Pdy)4其缺點為“非細菌性前列腺炎”和“前列腺痛”的提法過于籠統(tǒng)，且未包括一類臨床上常見的“靜默性前列腺炎（silentprostatitis)”，即無任何臨床癥狀,前列腺活檢提示前列腺炎的存在，E.P.S細菌培養(yǎng)可為陽性。5二、NIH新分類系統(tǒng)1995年，美國國家健康研究院（NationalInstituteofHealth,NIH)首先提出新的前列腺炎分類方法，即NIH分類系統(tǒng)。該方法于1998年獲國際前列腺炎協(xié)作組（InternationalProstatitisCollaborativeNetwork,IPCN)認可。6NIH前列腺炎分類系統(tǒng)

類型名稱特征Ⅰ急性細菌性前列腺炎（ABP）急性前列腺感染性炎癥Ⅱ慢性細菌性前列腺炎（CBP）復(fù)發(fā)性尿路感染/前列腺慢性感染性炎癥Ⅲ慢性非細菌性前列腺炎/慢性盆底痛綜合征（CPPS）盆區(qū)疼痛和不適/各種排尿和性功能異常/無明顯感染跡象ⅢA炎性盆底痛綜合征EPS/VB3/精液中可見多量的WBCⅢB非炎性盆底痛綜合征EPS/VB3/精液中WBC正常Ⅳ無癥狀炎性前列腺炎（AIP）活檢/EPS/VB3呈炎性表現(xiàn)，但無臨床癥狀CPPS,chronicpelvicpainsyndrome;AIP,asymptomaticinflammatoryprostatitis7評價

90年代有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)一些“前列腺炎”的癥狀可能與前列腺本身并無關(guān)系，進一步的神經(jīng)生理學(xué)研究證實其實質(zhì)為一組盆底神經(jīng)激惹引起的以疼痛為主要表現(xiàn)的綜合征，稱之為盆底痛綜合征（CPPS）。這是NIH新分類方法最主要的貢獻之一。8病因?qū)W9一、急性細菌性前列腺炎（ABP）為血行感染或逆行感染引起的前列腺感染性急性炎癥，主要致病菌常為淋球菌、金葡菌以及大腸桿菌等。10二、慢性細菌性前列腺炎

由前列腺慢性復(fù)發(fā)性細菌感染引起的前列腺慢性炎癥，常有慢性尿路感染病史。常見致病菌為：大腸桿菌屬、沙門氏菌屬、克雷白菌屬等。111.大腸桿菌屬，65%~80%2..假單胞銅綠桿菌屬、沙雷氏菌屬、克雷白桿菌屬和產(chǎn)氣大腸桿菌屬，10%~15%3.其它，5%~25%

12三、慢性非細菌性前列腺炎/慢性盆底痛綜合征（CPPS）

ⅢA炎性CPPS

膀胱頸功能失調(diào)導(dǎo)致尿液返流至前列腺腺腔及腺泡，引起化學(xué)性炎癥，尿流動力學(xué)常提示尿道閉合內(nèi)壓升高；

13此外，盆壁緊張性肌痛，致痛性免疫因子如激肽、白三烯的作用，精神-神經(jīng)-疼痛環(huán)路的建立等都可能與CPPS的癥狀有關(guān)。14UDS異常（尿道閉合壓升高等）排尿異常脊髓疼痛大腦皮層盆底痙攣P尿液返流CPPS-神經(jīng)-肌肉環(huán)路的建立15

ⅢB非炎性CPPS

可能與前列腺本身并無關(guān)系，缺乏及尿流動力學(xué)改變，完全為一種盆壁、會陰神經(jīng)肌肉功能紊亂。16腎上腺素能刺激增強功能性尿道梗阻神經(jīng)肌肉因素疼痛及排尿困難等臨床表現(xiàn)無癥狀慢性前列腺炎尿道高張力前列腺內(nèi)尿液返流化學(xué)性前列腺炎癥細菌感染免疫反應(yīng)

慢性前列腺炎多因素發(fā)病機制圖解局部因素（如：炎癥等）

全身因素（如：緊張、心理因素、全身植物神經(jīng)功能失調(diào)等）

17四、無癥狀炎性前列腺炎病因不明，目前相關(guān)研究較少。18診斷19一、急性細菌性前列腺炎（ABP）局部癥狀明顯，如排尿困難、尿頻、會陰部疼痛、一般急性感染癥狀如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細胞升高等；20DRE前列腺觸痛明顯；經(jīng)直腸前列腺B超（TRUS）可發(fā)現(xiàn)腫大的前列腺或前列腺膿腫。總之，ABP由于臨床表現(xiàn)較為典型，診斷較易。21二、慢性前列腺炎除了ABP以外，其它類型的前列腺炎（慢性前列腺炎）由于癥狀、體征較為近似、模糊，單憑臨床癥狀難以將其分類或確診。22

1991美國國家衛(wèi)生研究院（NIH）推出慢性前列腺炎癥狀評分（NIH-chronicprostatitissymptomindex,NIH-CPSI）。經(jīng)臨床驗證，可較好地指導(dǎo)慢性前列腺炎的臨床診治和科研。這個評分系統(tǒng)可分為三個部分：疼痛、排尿異常和對生活質(zhì)量的影響。23慢性前列腺炎診斷分類慢性前列腺炎綜合征的存在只能提示可能存在前列腺炎，但不能進行明確分類。若要進一步做到分類診斷，則須進行相關(guān)實驗室檢查。241.E.P.S（expressedprostaticsecretion)鏡檢

高倍視野（白細胞計數(shù)超過10個或15個，或可見多個吞噬有脂質(zhì)小體的巨噬細胞存在常提示前列腺炎癥的存在。常同時伴有脂質(zhì)小體的減少。252.Meares-Stamey實驗（四杯實驗）這個實驗可較準確地區(qū)分CBP和NBP，曾被譽為診斷慢性細菌性前列腺炎的“金標(biāo)準”。26VB1:初段尿10ml;VB2:中段尿10ml;(尿量達200ml時；：前列腺按摩液；VB3：前列腺按摩后最初10ml尿液。Meares-Stamey實驗（四杯實驗）27評價

僅在和VB3中發(fā)現(xiàn)白細胞或/和細菌培養(yǎng)呈陽性，可高度提示慢性細菌性前列腺炎，具有較為準確的定位診斷作用，可較好地區(qū)分CBP（Ⅱ）和NBP（Ⅲ）以及ⅢA和ⅢB。283.細菌培養(yǎng)

E.P.S或VB3中培養(yǎng)出致病菌（尤其革蘭氏陰性菌）是診斷細菌性前列腺炎較為可靠的證據(jù)。294.經(jīng)直腸前列腺超聲（transrectalultrasoundoftheprostate,TRUSP)在診斷慢性前列腺炎中的作用

TRUS診斷前列腺疾病最為有效的超聲手段。具有價廉、方便、迅速等優(yōu)點。對比分辨率優(yōu)于CT和MRI。可在TRUS引導(dǎo)下行前列腺穿刺或活檢。30CPS的TRUS聲像所見彌漫或孤立的前列腺結(jié)石（不均一、散在的強回聲區(qū)）尿道周圍低回聲區(qū)腺體內(nèi)部低回聲區(qū)前列腺包膜不光整、腺體周圍血管叢紊亂單/雙側(cè)精囊異常31第三屆IPCN大會推薦的CPPS診斷規(guī)范（Washington,2000）診斷方法必須病史*；體檢（DRE等）；尿常規(guī)及培養(yǎng)次選四杯或二杯實驗；NIH-CPSI；尿流率；殘余尿測定；尿細胞學(xué)（尤其反復(fù)鏡下血尿時）；可選精液常規(guī)及培養(yǎng)；尿道分泌物涂片及培養(yǎng)；尿流動力學(xué)（包括視頻及EMG）；膀胱鏡檢；TRUS；盆部CT、MRI；PSA*盆區(qū)（外生殖器、下腹及會陰）疼痛或不適在過去6個月內(nèi)≥3個月32治療33一、急性細菌性前列腺炎（Ⅰ）

在中段尿培養(yǎng)及藥敏實驗的基礎(chǔ)上，選用針對敏感致病菌的抗生素治療。若致病菌未明時，宜首選氟喹諾酮類（如諾氟沙星、氧氟沙星等）。34二、慢性前列腺炎（Ⅱ、Ⅲ）

1.慢性細菌性前列腺炎（Ⅱ）

選用針對敏感菌、且易穿透前列腺腺上皮脂膜的抗菌藥物是治療CBP的基礎(chǔ)?；前奉惡头Z酮類藥物常作為首選。35

其他還可應(yīng)用一些緩解癥狀的藥物，如鎮(zhèn)痛劑、非甾體類抗炎藥物如雙氯滅痛（經(jīng)直腸給藥途徑可取得更好的療效，并可降低副作用）、α1-受體阻制劑、鎮(zhèn)靜劑等；也可用一些理療方法，如前列腺按摩、前列腺微波治療等。362.慢性非細菌性前列腺炎（Ⅲ）

對于NBP，早期可短期試用抗生素治療，若無明顯療效，可改用其他緩解癥狀的藥物。不可過度依賴抗生素治療。37

炎性CPPS（ⅢA）可選治療藥物及措施α1-受體阻制劑/或合用抗菌藥物植物制劑別嘌呤醇（降低尿酸水平，減少尿液返流的刺激）非甾體類抗炎藥物[雙氯滅痛栓，環(huán)氧化酶-2（COX2）抑制劑等]鎮(zhèn)靜劑理療（前列腺按摩，經(jīng)尿道微波治療等）肌松肌（氯唑沙宗）心理治療生物反饋治療38

非炎性CPPS（ⅢB）可選治療藥物及措施肌松劑（氯唑沙宗等）鎮(zhèn)痛劑[非甾體類抗炎藥、環(huán)氧合酶2（COX2）抑制劑]

α1-受體阻制劑緩解精神壓力生物反饋治療39

非那雄胺和前列腺炎

（Leskinen,Urology53:502,1999）41例有ICPPS的病人隨機分成安慰劑組(10例，25%)和非那雄胺5mg/日治療組(31例，75%)，治療12個月。通過下列方式對療效進行評價：前列腺炎癥狀嚴重指數(shù)（SSI）、前列腺癥狀評分（IPSS）；對疼痛進行分級評估；是否需用鎮(zhèn)痛劑；以及尿流率、殘余尿量和前列腺體積的分析。在非那雄胺治療組中，前列腺炎癥狀嚴重指數(shù)（SSI）和IPSS評分均有顯著下降(P值分別為<0.001和<)。404142

非那雄胺和前列腺炎

（Leskinen,Urology53:502,1999）非那雄胺治療組和安慰劑組在前列腺體積和血清PSA水平的變化上有顯著差異(P值分別為0.03和<0.02)；兩組在副作用方面沒有差異；兩組在疼痛和癥狀積分上有差異；非那雄胺對CPPS有作用。其機理尚不清楚，本研究未對此進行研究。433.無癥狀細菌性前列腺炎一般不需治療，除非伴有男性不育或準備進行腔內(nèi)檢查和操作。44CPPS